СИСГЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКАВ соответствии с современными представлениями системная красная волчанка (СКВ) представляет собой хроническое рецидивирующее полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение органов и систем. Следует отметить, что заболевание уже не относится к редким, как это казалось еще несколько лет назад. Распространенность СКВ соответствует 45-50 случаям на 100 000 населения. Смертность составляет 5.8 на 1 000 000 населения в год. Как уже было сказано, женщины болеют намного чаще и составляют 80-90% всех больных. Более 70% заболевают в возрасте 14-40 лет, а пик заболеваемости приходится на 14-25-лет.
ЭТИОЛОГИЯ Единый этиологический фактор СКВ до сих пор не выявлен. Однако, несмотря на отсутствие известной внешней причины, существуют несколько факторов, которые тесно коррелируют с уровнем заболеваемости и в ряде случаев, несомненно, вызывают обострение болезни. К ним относятся переохлаждение, стрессовые ситуации, физическое и психическое переутомление. Наименее оспариваемыми и достаточно достоверными являются: - Солнечный свет. У многих больных имеются анамнестические указания на повышенную чувствительность кожи к солнечному свету в течение всей жизни. При развившейся болезни длительная инсоляция может привести не только к появлению кожных проявлений, но и к генерализованному обострению СКВ. Эта тенденция справедлива только по отношению к белокожим пациентам и почти не распространяется на представителей цветных расс. Известно, что ультрафиолетовое облучение усиливает антигенные свойства ДНК. которая в норме обладает незначительным иммунным потенциалом и может являться одним из механизмов формирования антител к ДНК. т.е. аутоиммунизации. - Лекарственные препараты. Этот этиологический фактор способствует манифестации так называемой лекарственной волчанки. Наиболее опасным в этом смысле является гидралазин, относящийся к группе вазодилятаторов и применяемый для лечения артериальной гипертензии. После его приема возможно появление лихорадки, недомогания, артралгий, волчаночно-подобной сыпи, иногда в крови появляются LE-клетки. Симптомы исчезают после отмены препарата. Помимо гидралазина индуцировать лекарственную волчанку способны: прокаинамид, противотуберкулезные препараты, сульфаниламиды. Повышенная чувствительность к перечисленным лекарственным препаратам является следствием низкой способности ацетилирования лекарств, которая у больных с СКВ находится под генетическим контролем. Необходимо уточнить, что лекарственная волчанка все же отличается от СКВ: Во-первых, вышеуказанные проявления исчезают после отмены препаратов; во-вторых практически не поражаются почки; в-третьих, антитела к ДНК отсутствуют или выявляются в чрезвычайно низком титре и, в-четвертых, всегда протекает доброкачественно. - Географические факторы. Расовые различия распространенности любого заболевания зависят от степени развития медицинской службы, лабораторного и стационарного обеспечения, дающих возможность быстро и достоверно провести дифференциальный диагноз. Вероятно, всвязи с этим наибольшая заболеваемость отмечена в США. - Безусловно, важную роль играют эндокринные факторы. В пользу этого свидетельствует подавляющее количество женщин среди всех больных СКВ, что, видимо является следствием гормональных особенностей женского организма. Известно, что дебют и обострения заболевания часто возникают в период беременности или в предменструальный период. У мужчин, больных СКВ, описано снижение содержания тестостерона и относительное повышение эстрадиола. Это позволяет связать частоту заболеваемости именно с женскими половыми гормонами. - Генетические факторы. В настоящее время опубликовано множество сообщений о наличии в семьях более одного больного, страдающего СКВ, что является свидетельством генетически детерминированного заболевания. Чрезвычайно важным с точки зрения активности иммунопатологических механизмов является обнаружение различий в генетической характеристике больных. Следует отметить, что для СКВ характерно повышение двух О-антигенов (DR2 и DR3), pacnoложенных на поверхности В-лимфоцитов и связанных с функцией генов иммунного ответа. При этом DR3 обуславливает выраженную гиперреактивность к различным иммунным стимулам, а DR2 к эндогенным ((ядерным), аутоиммунизация) и экзогенным (возможно, вирусы) антигенам. - Инфекция. В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции как пускового звена в развитии СКВ. У таких больных отмечено достоверное повышение титров к ряду РНК-содержащих вирусов (кори, краснухи, парагриппа, паротита) и ДНК-содержащих вирусов (герпеса, Эпштейна-Барр и др.). Однако в связи с отсутствием выделенной чистой вирусной культуры эту теорию нельзя принять безоговорочно. Считается возможным генетическая предрасположенность к персистенции и хронизации вирусной инфекции. В последнее время появились работы, в которых показана схожесть иммунных нарушений при СКВ и СПИДе. Таким образом. СКВ представляется как болезнь с единой клинико-генетической функцией. Хотя и не отмечено носительство какого-либо универсального для всех больных СКВ антигена, тем не менее, по-видимому, имеет место хроническая вирусная инфекция и полифакторное предрасположение, связанное с полом,возрастом, генетически обусловленным нарушением и извращением иммунитета. В связи с этим мы будем рассматривать СКВ как полиэтиологическое заболевание при котором любой из перечисленных факторов может стать, патогенным под влиянием неблагоприятных условий. ПАТОГЕНЕЗ Многочисленными исследователями установлено. что СКВ - эго иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, которые обуславливают полиорганные поражения. При СКВ происходит извращение иммунного ответа по отношению к компонентам ядра и цитоплазмы клеток, т.е. появление антинуклеарных aнтител к ДНК или антител к цитоплазматическим антигенам. Практически у всех больных системной красной волчанкой обнаруживаются те или иные аутоантитела. Патогенетическое значение антинуклеарных антител состоит в их способности формировать циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), которые, откладываясь в структурах различных органов, вызывают иммунное воспаление и повреждение. Не исключена возможность, что пусковым механизмом аутоиммунитета к компонентам собственных клеток могут быть вирусная инфекция, дефицит соответствующих внутриклеточных ферментов, инсоляция, влияние химических факторов, включая лекарства и др. Гиперпродукция антинуклеарных антител связана с повышенной активностью В-лимфоцитов, которая обусловлена серьезными нарушениями имиунорегуляторных механизмов, в частности, с функциональной недостаточностью Т-лимфоцитов, а именно гиперфункцией Т-хелперов на фоне дисфункции Т-супрессоров. Огромное значение имеет способность ЦИК связываться с определенными рецепторными структурами эндотелия сосудов, определяющих их органную локализацию в зависимости от характера аутоантигена. Место фиксации комплексов определяется такими параметрами антигена или антитела, как размер, заряд, молекулярная конфигурация, класс иммуноглобулинов и т.д. При СКВ комплексы антиген-антитело обнаруживаются в клубочках почек, сосудах, базальной мембране кожи, нервной ткани. синовиальной оболочке суставов и практически во всех внутренних органах, причем наблюдается прямая корреляционная связь между количеством ЦИК и степенью активности болезни. Отложившиеся в тканях иммунные комплексы вызывают воспалительную реакцию, активируют комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, простагландины и другие повреждающие вещества. Таким образом, в патогенезе СКВ определяющее значение имеют как аутоиммунный, так и тесно связанный с ним иммуно-комплексный процессы, обусловленные общей, генетически детерминированной предрасположенностью к нарушений иммунорегуляции.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВА. Насонова (1972-1986) 1. ТЕЧЕНИЕ острое, подострое, хроническое 2. ФАЗА - активная 3. АКТИВНОСТЬ - высокая (III) - умеренная (II) - минимальная (I) - неактивная
4. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ (зависит от фазы заболевания и степени активности): - поражение кожи: (I) симптом "бабочки"', капилляриты (II) экссудативная эритема, пурпура (III) дискоидная волчанка - поражения суставов - активная фаза: артралгии, острый, подострый и хронический полиартрит); - серозиты - активная фаза (полисерозит (выпотной плеврит, перикардит) - неактивная фаза - (сухой, адгезивный перигепатит, периспленит); - поражение сердца - активная фаза (миокардит, эндокардит) - неактивная фаза (недостаточность митрального клапана); - поражение легких - активная фаза (острый или хронический пневмонит) - неактивная фаза - (пневмосклероз); - поражение почек - активная фаза (люпус-нефрит), - неактивная фаза - (мочевой синдром);; - поражение нервной системы - активнаяфаза(менимгоэнцефалорадикулоневрит, полиневрит).
При остром течении болезни, помимо высокой температуры тела, уже в ближайшие месяцы развивается полисиндромная картина с вовлечением в процесс жизненно важных органов и систем. Такой вариант встречается преимущественно у детей, подростков и молодых мужчин. Подострое течение характеризуется волнообразностью симптомов (лихорадка, артрит, полисерозит, поражения кожи), которые на протяжении 1-1/2 лет проходят самостоятельно без лечения, однако в последующем поражаются, как правило, почки и/или центральная нервная система. При хроническом течении на протяжении многих лет заболевание протекает моно-олиго-симптомно, среди симптомов могут быть артрит, нарушение свертывающей системы крови, не резко выраженная протеинурия, судорожные подергивания, эпилептиформные припадки.
Клиническая и лабораторная характеристика активности патологического процесса при СКВ:
КЛИНИКИЧЕСКАЯ КАРТИНА характеризуется полисиндромностью и тенденцией к прогрессированию. Заболевание нередко заканчивается смертельным исходом в связи с недостаточностью того или иного органа или присоединением вторичной инфекции. Начало СКВ нередко характеризуется слабостью, похуданием, нарушением трофики, повышением температуры тела, которая практически никогда не сопровождается ознобом. Очень рано наблюдается повышенное выпадение волос, иногда достигающее степени очагового или полного облысения. Характерно истончение и пухообразность волос и их повышенная ломкость. В последующем развивается полисиндромная картина с типичными признаками для каждого синдрома, Поражение кожи при СКВ весьма разнообразно и имеет большое диагностическое значение. В настоящее время выделяют около 30-вариантов кожных изменений, однако наиболее характерными являются изолированные или сливные эритематозные пятна различных очертаний и величины, отечные, отграниченные ют окружающей здоровой кожи. Они наблюдаются обычно на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных и голеностопных суставов. Весьма патогномонично расположение подобных очагов на носу и щеках, напоминающее фигуру сидящей бабочки ("волчаночная бабочка"). Она может быть васкулярной или сосудистой, проявляться в виде нестойкого пульсирующего разлитого покраснения, усиливающегося на морозе, при сильном ветре, инсоляции. Второй вариант "бабочки" - типа центробежной эритемы. Среди других кожных проявлений СКВ 'следует отметить люпус-хейлит (застойная гиперемия с плотными сухими сероватыми, чешуйками с исходом в атрофию кожи); капилляриты (телеангиэктазии и атрофия на подушечках пальцев, ладонях и подошвах) и энантему (эритематозные участки с геморрагием и эрозиями на слизистой оболочке рта). Высыпания на коже обычно не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, однако эрозии слизистой оболочки рта болезненны во время еды. Поражение суставов. Артралгии встречаются почти у 100% больных СКВ. Чаще всего болевой синдром относительно кратковременный, мигрирующий. При высокой' активности болезни боли могут быть более длительными и сопровождаться воспалительными изменениями суставов. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные, а иногда и I крупные суставы. Процесс обычно симметричный. Характерна утренняя скованность. В некоторых случаях наблюдаются деформации суставов и мышечные атрофии. Суставной синдром часто сопровождается упорными миалгиями, тендинитами и тендовагинитами,что приводит к стойкимсгибательным контрактурам. Поражение легких. Наиболее часто (50-70%) при СКВ имеет место сухой или выпотной плеврит с обычными клиническими проявлениями (боль в грудной клетке, сухой кашель, одышка). Однако очень часто следствием таких плевритов бывают массивные спайки и облитерация плевральных полостей. В выпоте иногда можно обнаружить LE-клетки. Поражение легких протекает по типу классического васкулита. Люпуспневмонит обычно развивается в период обострения. Течение малосимптомное, больных беспокоит одышка, кашель. Среди осложнений можно отметить кровохаркание. Рентгенологически - диффузное усиление легочного рисунка. Поражение сердца и сосудов. Наиболее частым признаком болезни является сухой перикардит (боль за грудиной, тахикардия, приглушенность тонов, шум трения перикарда), несколько реже - экссудативный, описаны случаи тампонады сердца. Миокардит является спутником высокой активности. Диагностические критерии идентичны неспецифическом у миокардиту. О качестве особенностей хочется отметить хороший эффект от кор-тикостсроидов. Сердечная декомпенсация не купируется препаратами дигиталиса, который является вспомогательным средством на фоне стероидной терапии. Характерны нарушения функции возбудимости. Эндокардит, как правило, бородавочный, наиболее часто поражается митральный клапан, как правило, возникает его недостаточность, реже - аортальный и трикуспидальный. Для эндокардита Либмана-Сакса, который является характернейшим патоморфологическим признаком СКВ, характерен грубый систолический шум и ослабление 1 тона над верхушкой сердца и усиление II тона над легочной артерией. В V точке аускультируется высокочастотный систолический шум. Из сосудов поражаются в основном артерии среднего и мелкого калибра. Существует точка зрения, согласно которой изменения в сосудистой стенке обусловлены повреждающим действием циркулирующих иммунных комплексов и чем меньше просвет артерии тем более тесно патологическое взаимодействие эндотелия и комплекса антиген-антитело. Для СКВ весьма характерно развитие васкулитов. Не редко развиваются коронариты. Одним из наиболее ранних признаков болезни является синдром Рейно. Достаточно часто поражается и венозное русло, что проявляется тромбофлебитами, возникающие о период обострения заболевания. Поражение желудочно-кишечного тракта при СКВ наблюдается о 50% случаев. В острый период болезни характерны жалобы на отсутствие аппетита, отвращение к пище, тошноту, изжогу, боль о различных отделах живота. При рентгенографическом исследовании у 15% отмечается дилятация пищевода и изменение его моторики. При морфологическом обследовании часто выявляется изъязвление слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Достаточно серьезным осложнением является так называемый абдоминальный криз, обусловленный тяжелым васкулитом, брыжеечным артериитом, перфоративными язвами желудка и кишечника. Он характеризуется болями, локализующимися около пупка и в нижнем квадранте живота, наблюдается ригидность мышц передней брюшной стенки и все признаки перитонита. У большинства больных имеет место гепатомегалия, обусловленная чаще всего люпус-гепатитом. Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит, люпус-нефрит) наблюдается в половине случаев, как правило в период генерализации процесса и выраженной иммунизации. Причем патология со стороны почек может протекать весьма разнообразно. Это может быть только мочевой синдром, нефритический или нефротический. В последнее время в связи с частым применением цитостатиков и кортикостероидов у больных стал прослеживаться пиелонефритический синдром. В целом клиническая картина почечной патологии соответствует общеизвестной. Поражение нервной системы зависит от степени прогрессирования патологического процесса: Уже в самом начале болезни наблюдается астеновегетативный синдром: слабость, быстрая утомляемость, адинамия, раздражительность, подавленное настроение, головная боль, нарушения сна и т.д. В разгар заболевания присоединяются полиневриты, снижение сухожильных рефлексов, чувствительности, парестезии. В тяжелых случаях возможны парезы, плегии, нарушения функции тазовыхорганов.
Со стороны психоэмоциональной сферы обращает внимание "неустойчивое, подавленное настроение или эйфория, бессонница, снижение памяти и интеллекта. Могут быть бредовые состояния, слуховые и зрительные галлюцинации, эпилептиформные припадки, нарушение суждений, критики и переоценка своих возможностей. Следует помнить, что расстройства психики могут быть обусловлены и большими дозами кортикостероидов. Так называемые "стероидные психозы" \ В заключении описания клинической картины СКВ хочется отметить характерный симптомокомплекс, получивший общее название – полисерозит, который наблюдается у 90% больных. Он входит в классическую триаду СКВ (дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто наблюдается поражение плевры, перикарда, реже - брюшины. При этом выпот, как правило, не значительный. Течение кратковременное, часто бессимптомное, с развитием в дальнейшем грубых спаечный осложнений.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ при СКВ характеризуют иммунологическуто и воспалительную активность. В 1948 г. Харгрсйвс обнаружил LE-клеточный феномен. Это открытие имело важное значение по двум причинам. Во-первых, оно дало клиницистам ценный лабораторный тест для диагностики СКВ и, во-вторых, послужило ключом к изучению этиологии этого заболевания. В основе образований-данных клеток лежат циркулирующие антитела к дезоксирибонуклеопротеиду. Они представляют собой зрелые нейтрофипы, в цитоплазме которых обнаруживаются фагоцитированные, круглые или овальные включения в виде гомогенных аморфных глыбок. Включения представляют собой обломки ядер поврежденных клеток. LЕ-клетки находят у 60-70% больных. Если пациент до исследования принимал кортикостероидные средства, даже при высокой активности процесса они могут отсутствовать. Практически у всех больных СКВ выявляются те или иные антинуклеарные антитела. Большое диагностическое значение имеет обнаружение антител к двуспиральной ДНК иммунологическим методом. Для скрининг-диагностики используется выявление антинуклеарного фактора - антител к центральному ядру клетки. Однако этот тест не специфичен и можно получить положительные результаты и при других соматических болезнях, туберкулезе, инфекционных заболеваниях. У ряда больных может определяться ревматоидный фактор в низких титрах. Характерно снижение уровня комплемента, который расходуется на образование комплексов антиген-антитело. Имеются данные об обратной корреляционной зависимости между уровнем комплемента и выраженностью люпус-нефрита. Частый признак СКВ - гипергаммаглобулинемия. Из других лабораторных показателей следует отметить анемию, которая носит нормоцитариый и нормохромный характер. Анемический синдром имеет место практически у всех больных СКВ. Несколько реже встречается аутоиммунная гемолитическая анемия, которая развивается вследствие появления в циркуляции антител, направленных против собственных эритроцитов, что подтверждается положительной реакцией Кумбса. У большинства больных встречается лейкопения, хотя при манифестации заболевания возможен высокий лейкоцитоз, который преимущественно наблюдается у лиц мужского пола. СОЭ увеличено пропорционально степени активности заболевания и быстро снижается после назначения адекватной терапии. Нередко отмечается уменьшение количества лимфоцитов. Тромбоцитопенин возникает реже, но может быть выраженной. Тромбоцитопеническая пурпура иногда становится ведущим признаком заболевания или его первым проявлением. Генез лейко- и тромбоцитопении по-видимому также аутоиммунный. Наблюдается увеличение серомукоидных белков и фибриногена. В последнее время часто упоминают о наличии в крови больных СКВ люпусных антикоагулянтов (группа специфических антител), которые могут образовываться к факторам свертывания крови (VIII IX и ХП) или реагировать с фосфолипидами, повышая риск тромбообразооания путем задержки высвобождения простациклина сосудистым эндотелием. Попытки разработать диагностические критерии СКВ предпринимались несколько раз. Наиболее удачными считаются критерии, предложенные Американской Ассоциацией Ревматологвк. Они были отобраны и сгруппированы из 74 клинических и лабораторных симптомов заболевания. Они выглядят следующим образом: 1) эритема "бабочка; 2) дискоидные очаги волчанки; 3) Синдром Рейно; 4) алопеция; 5) фотосенсибилизация; 6) язвы в полости рта и носа; 7) недеформирующий артрит: 8) наличие LE-клеток; 9) ложноположительная реакция Вассермана; 10) протеинурия более 3,5 г/сут: 11) наличие цилиндров в моче; 12) выявление плеврита либо перикардита; 13) Наличие психоза или судорог по данным клиники или анамнеза; 14) один или более лабораторных признаков: гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Диагноз считается достоверным при наличии 4-х критериев. Следует обратить внимание, что разработанные критерии достаточно специфичны и чувствительны для диагностики СКВ даже в самом начале, но только при наличии полисиндромной картины заболевания. Для диагностики форм со стертой или атипичной клинической картины применяются более сложные критерии, разработанные Институтом ревматологии АМН бывшего СССР. Каждый из этих критериев имеет числовое значение и правильность диагноза, подтверждается алгебраической суммой набранных типичных признаков СКВ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ При полисиндромном варианте СКВ диагностика, как было сказано ранее, не представляет особых проблем. Определенные трудности возникают при моносиндромном начале заболевания, в этом случае необходимо прибегать к проведению дифференциального диагноза прежде всего с близкими ревматическими болезнями. В отличие от острого ревматического артрита, который носит мигрирующий, асимметричный характер и поражает преимущественно крупные суставы, при СКВ в процесс вовлечены мелкие суставы кисти и лучезапястные суставы. Для СКВ так же характерны преходящие сгибательные контрактуры, что связано с одновременным поражением мышц и сухожильно-связочного аппарата. Для исключения ревматизма могут быть использованы диагностические критерии Киселя-Джонса и выявление в плазме крови антистрептококковых антител. Гораздо труднее проводить дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, особенно у молодых пациентов и женщин. При ревматоидном артрите у подростков достаточно часто проявляются экстраартикулярные проявления (серозиты, кардит), возможно развитие васкулита и нейропатии. Лабораторные данные не всегда информативны: ревматоидный фактор и LE-клетки не обладают 100% специфичностью. Для обоих заболеваний характерны анемия и лейкопения. В таких случаях необходимо обращать внимание на большую стойкость суставного синдрома при ревматоидном артрите, быстрое развитие эррозивно-деструктивных изменений в мелких суставах и менее выраженную системность (чаще наблюдаются изолированные серозиты, а не полисерозит как при СКВ). Определенную помощь в диагностике оказывает определение антител к ДНК и активность сывороточного комплемента. Весьма труден диагноз при так называемом синдроме Стилла у взрослых. Последний отличается от СКВ стойкой интермиттирующей лихорадкой, наличием розеолезной макулоподобной сыпи в местах давления, спленомегалией, поражением позаоночника, эрозивным артритом лучезапястных суставов, лейкоцитозом, невысокими титрами антинуклеарных антител. ЛЕЧЕНИЕ. В связи с отсутствием единого этиологического фактора, учитывая сложность механизмов развития и непредсказуемость течения СКВ, при лечении заболевания применяется комплексная патогенетическая терапия направленная на подавление иммунокомплексной патологии. Глюкокортикостероиды являются базисными препаратами, применяемыми для длительной терапии при остром и подостром течении СКВ. Они позволяют сохранить или продлить жизнь многим больным, значительно улучшить прогноз этого заболевания от безнадежного до вполне удовлетворительного. Однако большое количество осложнений при использовании кортикостероидов требует строгого обоснованияих применения. Абсолютными показаниями служат поражение центральной нервной системы и почек, наличие экссудативных изменений в полости перикарда, тромбоцитопеническая пурпура и тяжелая гемолитическая анемия. При тяжелой органной патологии ежедневная подавляющая доза кортикостtроидов должна быть не менее 1 мг/кг массы тела в пересчете на преднизолон. Доза гормонов подбирается пропорционально степени активности заболевания. Так, при остром течении и III степени активности назначается преднизолон в подавляющей дозе 40-50 мг/сут. а при наличии менингоэнцефалита или нефротического синдрома - в дозе 60 мг и более. При остром и подостром течении II степени активности СКВ подавляющаядоза должна составлять 30-40 мг/сутки, а при I степени активности -15-20 мг/сутки. Продолжительность приема преднизолона в подавляющей дозе определяется снижением клинико-лабораторных параметров активности процесса до 1 степени, а при нефротическом синдроме и мозговой симптоматике до ликвидации клинических проявлений, т.е. не менее 3-6 месяцев. При длительном приеме возможно использование интермитирующей и альтернирующей схем лечения. Весьма ответственной и важной задачей является формирование поддерживающей дозы, той минимальной дозы которая способна поддерживать клинико-лабораторную ремиссию. Как правило, такая доза подбирается имперически, индивидуально в каждом конкретном случае, а среднем она может составлять от 5 до 20 мг преднизолона. Переход к поддерживающей терапии должен осуществляться очень осторожно. Так общепринятой является тактика перехода от 60 мг преднизолона в день к ежедневной дозе35 мг в течение 3 месяцев, а к 15 мг - лишь еще через 6 месяцев. Чем ниже доза, тем стабильнее ремиссия. Следует заметить, что лечение большими дозами глюкокортикостероидов плохо переносят подростки и женщины в климактерическом периоде. Для уменьшения побочных эффектов кортикостероидов рекомендуется назначать препараты калия, анаболические, мочегонные и антигипертензивные препараты; осуществлять профилактическую противоязвенную терапию. Не потеряла своей актуальности и пульс терапия. Цитостатические иммунодепресанты являются препаратами второй очереди при лечении СКВ. Наиболее часто прибегают к назначению цитостатиков алкилирующего ряда. Показания к назначению этой группы (как правило с умеренными дозами кортикостероидов) слелующие: 1) высокая активностьпроцесса и быстро прогрессирующее течение; 2) активный нефротический и нефритический синдромы: 3) недостаточная эффективность кортикостероидов; необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу гормонов в связи с опасными побочными эффектами; 4) необходимость уменьшить поддерживающую дозу кортикостероидов, если она превышает 15-20 мг/сут;. 5) кортикостероидная независимость. Существует несколько схем комбинированного лечения: - азатиоприн и циклофосфамид в средней дозе 2-2.5 мг/кг в сутки; - хлорбутин по 0.2-0.4 мг/кг в сутки в сочетании с 25-40 мг преднизолона: - азатиоприн + циклофосфамид(1 мг/кг в день) в сочетании с поддерживающей дозой преднизолона; - азатиоприн внутрь + циклофосфан в/в (по 1000 мг на 1м3 поверхности тела каждые три месяца).
При проведении цитостатической терапии следует помнить, что уменьшение клинических и лабораторных проявлений болезни наблюдается не ранее, чем через 3-4 недели от начала курса лечения, а отчетливое улучшениесамочувствия следует ожидать только через 2.5-3 месяца. В качестве критериев цитостатической терапии хочется отметить: - исчезновение или уменьшение клинических признаков болезни - исчезновение стероидозависимости - стойкое снижение активности болезни и отсутствие рецидивов - предотвращение прогрессирования люпус нефрита. Аминохинолиновые производные и нестероидные противовоспалительные средства являются основными препаратами для лечения СКВ без тяжелых висцеральных проявлении, в период снижения дозы кортикостероидов и цитостатиков, для поддержания ремиссии. Плазмоферез и гемосорбция. Применение этих экстракорпоральных методов лечения основано на возможности удаления из крови биологически активных веществ, медиаторов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитатов, различных антител и пр. Полагают, что механическое очищение помогает на некоторое время разгрузить систему мононуклеаров, стимулируя этим фагоцитоз новых комплексов, что в итоге уменьшает интенсивность органных поражений. Хотя данная концепция механического очищения циркулирующей крови не в состоянии объяснить всех процессов, которые происходят в организме после этой процедуры. Возможно, что при прохождении крови через сорбент иммунные комплексы меняют свой заряд и теряют способность осаждаться на базальной мембране почек и эндотелии сосудов. В стадии разработки находится метод локального рентгеновского облучения над- и поддиафрагмальных лимфатических узлов (на курс до 4 000 рад).Это позволяет уменьшить чрезвычайно высокую активность заболевания, что недостижимо при использовании других методов. Данный метод показан при торпидном течении заболевания и не эффективности предшествующей терапии. Прогноз при СКВ в последние годы значительно улучшился. При раннем распознавании и адекватном лечении у 90% больных удастся добиться стойкой ремиссии. Однако у оставшихся 10% / прогноз неблагоприятный. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ - прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежат поражения соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология в форме облитерирующего эндартериита. Заболевание известно достаточно давно, первые подробные описания относятся к 1647 г. Первичная заболеваемость составляет от 2.7 до 12 случаев на 1 000 000 населения в год. Женщины болеют в 3-7 раз чаще мужчин. Возрастной пик достигает максимума после 30 лет. Смертность от системной склеродермии (ССД) колеблется от 1,4 до 5.3 на 1 000 000 населения. Системная склеродермия протекает как самостоятельное заболевание, однако может перекрещиваться и с другими заболеваниями соединительной ткани. Мы остановимся на рассмотрении изолированной ССД, но всегда нужно помнить о возможности перекреста. ЭТИОЛОГИЯ заболевания в настоящее время изучена недостаточно. В качестве провоцирующих болезнь тригерных факторов следует отметить вибрацию, контакт с химическими веществами (хлорвинилом, использование токсических масел), кремниевой и силициловой пылью (часто встречается у шахтеров), длительное переохлаждение, психическое перенапряжение, пластические операции (силикон, парафин) и другие не специфические причины. Не маловажная роль отводится генетическим факторам, причем, видимо, генетически детерминируется как предрасположенность к заболеванию, так и клинические проявлении. Семейные случаи ССК встречаются не часто, зато родственники больных часто страдают разнообразными ревматическими болезнями (CKВ, синдром Рейно, синдром Шегрена и др.). При проведении цитогенетических исследований, у 95% больных ССД, выявлена большая частота хромосомных аномалий. Хотя наблюдаемый феномен хромосомной нестабильности и не является специфичным для ССД, сейчас широко обсуждается его диагностическая и прогностическая значимость. В последнее время увеличилось количество работ, посвященных изучению распределения HLA-ангигенов при ССД, у таких больных чаще чем по популяции а целом обнаруживается HLA ВВ,что дает возможность подумать о его определенной роли в развитии заболевания. Можно предположить, что сочетание определенного антигенного профиля с воздействием промышленных или химических агентов является решающим для реализации патогенетических механизмов ССД. Роль вирусной инфекции в развитии заболевания по-прежнему сохраняет значение, поскольку иммунные, соединительнотканные, микроциркуляторные нарушения, выше указанная хромосомная нестабильность, могут быть обусловлены воздействием вирусного агента. Особенное внимание хочется обратить на ретровирусы, герпес- и НЬs-вирусы, вирусы Эпштейна-Барр. Ослабление иммунных механизмов при ССД бесспорно. Заболевание часто сочетается с другими аутоиммунными процессами. Наблюдается снижение количества Т-лимфоцитов, дисбаланс хелперной и супресорной активности с преобладанием хелперов, большое количество антинуклеарных антител, циркулирующих иммунных ком
|
