Непароксизмальные психические расстройства

Немаловажное значение в клинике эпилепсии, и особенно в судебно-психиатрической практике, имеют так называемые непароксизмальные расстройства. При этом многие авторы настаивают на разделении межпароксизмальных расстройств на первичные, обусловленные самой болезнью, и вторичные, связанные с влиянием отрицательных средовых факторов, чаще всего психогенно обусловленных.

У большинства больных в клинической картине преобладали церебрастеническш расстройства (33,7%), выражающиеся в эмоциональной лабильности, повышенной чувствительности к внешним раздражителям, утомляемости, истощаемости. Раздражительность, вспыльчивость в сочетании с головной болью, вегетативными проявлениями, нарушениями сна являются ведущими расстройствами, особенно при симптоматической эпилепсии.

У 8 больных наряду с эпилептическими изменениями личности отмечалась истероформная симптоматика, характеризующаяся демонстративностью, импульсивностью, экзальтированностью, в поведении больных на первый план выступали манерность, вычурность высказываний и всего поведения, внушаемость и самовнушаемость, чрезмерное реагирование на внешние раздражители, любые неудачи. В ряде случаев наряду с классическими эпилептическими судорожными припадками и иными пароксизмальными состояниями в клинической картине отмечались и истерические припадки, возникающие, как правило, в ответ на внешние раздражители, особенно неудачи, при большом скоплении народа.

Психические расстройства при эпилепсии во многом определяются взаимодействием организма больного эпилепсией с окружающей средой. При этом значительный отпечаток на психическое состояние накладывают внешние факторы. Особенно это касается наблюдавшихся у больных эпилепсией аффективных расстройств. Одно из ведущих мест в клинике непсихотических форм эпилепсии занимают аффективные нарушения, которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Говоря о взаимоотношениях аффективных расстройств и пароксизмального синдрома, необходимо указать на отсутствие единства мнений в признании этой связи.

Депрессивные расстройства являлись ведущими аффективными нарушениями у обследованных больных (48,7%), при этом преобладали тревога, тоска, чувство бесцельности и бесперспективности существования, нередко высказывались идеи самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли. У большинства больных депрессивная симптоматика сопровождалась выраженным астеническим синдромом, у части больных в структуре депрессии значительное место занимали фобические и ипохондрические переживания, навязчивые воспоминания и сомнения. Депрессивные состояния чаще были психогенного характера в связи с осознанием больными наличия у них тяжелого заболевания, со страхом перед возможным возникновением припадков на работе, в школе, с возможностью получения тяжелого увечья и совершения немотивированного действия во время пароксизмального состояния. Сама постановка диагноза эпилепсии и необходимость постоянного медикаментозного лечения, неправильное представление об эпилепсии как о неизлечимой болезни, ощущение вины перед родственниками также приводили больных к формированию у них тяжелых депрессивных состояний с суицидальными тенденциями и действиями. Так, описывая свое состояние, один из больных говорил, что часто испытывает пониженное настроение с тоской, тревогой, сообщал, что устал от своей болезни: "боюсь, что никогда не пройдет, становится все хуже и хуже, стал как зверь".

В 7,5% случаев можно было говорить о смешанных аффективных состояниях, когда описанные депрессивные состояния сменялись повышенным настроением, "подъемом", приливом сил, ощущением легкости; в ряде случаев подобные состояния достигали эйфории, экстаза. В 8 случаях (6,5%) при симптоматической эпилепсии изолированно отмечалось маниакальное состояние.

В 15,6% случаев (у 6 больных идиопатической и у 19 – симптоматической эпилепсией) психическое состояние характеризовалось кратковременным расстройством настроения с гневливостью, недовольством, с преобладанием анксиозно-депрессивного или тревожно-гневливого аффекта, что позволяло думать о дистимии.

В 35,6% случаев (45,4% - при идиопатической и 31,8% -при симптоматической) у больных в межприступном периоде отмечались дисфорические состояния, не носящие пароксизмального характера, проявляющиеся тоскливо-депрессивным настроением, чувством тоски, тревоги, возбуждением, с напряженностью аффекта, вспыльчивостью, раздражительностью, конфликтностью, агрессивными тенденциями.

Наряду с пароксизмальными психическими расстройствами, к которым относятся психические расстройства с изменениями сознания (от абсанса до сумеречного состояния, психомоторные, психосенсорные, аффективные и другие формы пароксизмов), при эпилепсии отмечаются более продолжительные психотические состояния.

Картина эпилептических психозов у обследуемых больных была многообразна и нередко весьма сходна с картиной психических заболеваний иного генеза. Были выделены: а) острые психозы, включающие непароксизмальные психотические состояния с помрачением сознания (эпилептический онейроид и сумеречные состояния сознания); б) острые психотические состояния без помрачения сознания (аффективные, галлюцина-

торные, паранойяльные и галлюцинаторно-параноидные), а также в) хронические эпилептические психозы с полиморфной психотической симптоматикой, которые в литературе последних десятилетий обозначаются как шизофреноподобные. К эпилептическим психозам следует относить только те психотические расстройства, которые возникают в межприступном периоде, не носят пароксизмального характера, не отвечают всем основным свойствам пароксизмальных расстройств.

Острые и хронические эпилептические психозы без помрачения сознания часто различаются лишь длительностью, механизм их возникновения и симптоматика сходны. Основными отличиями пароксизмально и непароксизмально возникающих сумеречных состояний сознания в структуре острых эпилептических психозов являются их продолжительность (при пароксизме – это минуты, часы, в ряде случаев – дни, при остром психозе – более длительный промежуток времени), повторяемость и своего рода клишированность при пароксизмальных состояниях и полиморфность и, в большинстве случаев, неповторяемость симптоматики, в том числе с расстройством сознания, при острых психозах, наличие выраженного постприпадочного состояния при пароксизмах и его отсутствие при острых психозах, а также более выраженная амнезия психотического состояния, внезапность начала и внезапность окончания при формально обычном состоянии больного, т.е. отсутствие каких-либо предвестников психоза при пароксизмально возникающем сумеречном расстройстве сознания. Острые эпилептические психозы с картиной онейроида наблюдались лишь в трех случаях. Больные вспоминают содержание своих переживаний, но полностью амнезируют окружающую обстановку, очень мало, а часто почти ничего не могут воспроизвести из тех событий, которые происходили в реальном мире во время онейроидного помрачения сознания. В клинической картине обследованных больных при наличии у них острого психоза с онейроидным расстройством сознания отмечалось внезапное возникновение иллюзий, слуховых и зрительных галлюцинаций устрашающего характера, окрашенных в яркие насыщенные тона, явлений острого чувственного бреда фантастического содержания. Значительное место при этом занимала религиозная тематика, больные считали себя богом, апостолами, великими людьми, от которых зависит жизнь на Земле, являлись активными участниками всех фантастических событий. Описывая свое начальное состояние, больные рассказывали, что у них было какое-то влечение мечтать, фантазировать, а впоследствии возникали различные образы, сцены, которые больные не могли остановить, фантазирование носило "какой-то автоматический характер", все окружающее изменялось, происходило как во сне, "как будто происходит какая-то фотосъемка" с больным в главной роли, они видели трупы, людей с окровавленными лицами, слышали их стоны, крики; больные при этом были то возбуждены, то заторможены, аффективные реакции проявлялись быстро сменяющимися состояниями экстаза, восторга и через какие-то минуты – страхом, гневом, злобностью, агрессией.

Характерной особенностью аффективных психозов при эпилепсии является значительное присутствие дисфорических компонентов в структуре как депрессивных, так и маниакальных состояний. Галлюцинации при эпилептических психозах имеют конкретный, однообразный характер у одного и того же больного при отсутствии симптомов помрачения сознания. Для паранойяльных состояний характерны бредовые идей ревности, религиозная тематика бредовых переживаний, монотематичность бреда, без тенденции к систематизации, обыденность и конкретность содержания. Наиболее отчетливо паранойяльный синдром формируется при наличии у больных таких специфических эпилептических изменений личности, как недоверчивость, эгоцентризм, тревожность, ипохондричность, застреваемость со склонностью к образованию сверхценных идей. Галлюцинаторно-параноидная симптоматика характеризуется наличием зрительных и слуховых истинных галлюцинаций, иногда религиозного содержания, яркостью, чувственной окрашенностью. Парафренный синдром включает в себя бредовые идеи с бурными аффективными реакциями, гневом, злобностью, что нередко является причиной агрессивных форм поведения. У больных выявляются склонность к систематизированному бредообразованию, псевдогаллюцинации, симптом открытости. Кататонические психозы возникают относительно редко, в клинической картине преобладают субступорозные состояния с негативизмом или пассивной подчиняемостью, субступор с мутизмом, постоянным стереотипным бормотанием или импульсивным возбуждением. Нередко кататонические расстройства проявлялись пуэрильно-дурашливым поведением с гримасничанием, стереотипиями, эхолалией, ответами "мимо".

Типичные, специфические изменения личности представляют собой наряду с пароксизмальными расстройствами важный критерий для диагностики эпилепсии, поскольку как психиатры, так и невропатологи считают, что при отсутствии специфических эпилептических изменений личности диагноз эпилепсии при наличии лишь пароксизмальных расстройств поставлен быть не может.

Классическое описание характера эпилептика было сделано еще П. Замтом (1876). Характеризуются они, как утверждает В.А. Карлов (1990), как бы положительными качествами, которые в силу их возведения в абсолют превращаются в свою противоположность: упорство в достижении целей – в назойливость, пунктуальность – в педантизм, вежливость – в льстивость и угодливость, скромность – в самоуничижение и т.д.

При этом необходимо учитывать сохранность, особенно на начальных этапах, интеллектуально-мнестических, критических и прогностических способностей, что наиболее актуально для судебно-психиатрической клиники. Безусловно, что в начальной стадии заболевания психические изменения могут либо отсутствовать, либо иметь рудиментарный, нечеткий характер. Формирование изменений личности у обследованных больных на начальных этапах течения заболевания шло параллельно развитию заболевания. Вначале у большинства из них характерологические особенности изменялись вследствие экзогенных резидуальных органических поражений головного мозга, что проявлялось астенической, неврозо- и психопатоподобной симптоматикой. С формированием эпилептического процесса экзогенные черты сглаживались, замещались эпилептическими. При малой длительности заболевания (до 1 года) эти изменения были слабо выражены или вообще отсутствовали; по мере прогрессирования болезни, эпилептизации мозга и изменения социального функционирования больного степень их выраженности нарастала. В то же время при своевременном диагностировании заболевания, адекватной противоэпилептической терапии и купировании приступов наступала стабилизация болезненного процесса с последующим регрессом как пароксизмальных расстройств, так и изменений личности.

Больной Г. рассказывал врачам, что если его кто-нибудь обидит, он перестает себя контролировать, "в голове все путается, только постоянно думаю как бы отомстить".

Больной Т. во время пребывания в больнице снял спинку кровати и ударил спящего обидчика по голове.

Больной С, робкий и застенчивый в детстве и юности, через 2 года после начала эпилептического процесса стал вспыльчив, раздражителей по пустякам, постоянно со всеми конфликтовал: дома – с женой, которую очень любил, на работе - с товарищами, во время одного из конфликтов лопатой разрубил колено одному из обидчиков, после чего, с его слов, почувствовал некоторое облегчение.

Основными чертами психики являются застойность и полярность аффекта, выражающиеся в сочетании аффективной вязкости и склонности застревать на тех или иных, особенно отрицательных, деталях, с одной стороны, и эксплозивности, аффективной взрывчатости, импульсивности с большой силой аффективного разряда, - с другой. Эти особенности аффекта выражаются в таких типичных для больных эпилепсией характерологических особенностях, как выраженный эгоцентризм, проявляющийся в чрезмерном себялюбии, чувстве собственничества, жадности с переоценкой собственных возможностей и концентрацией всех интересов на своих потребностях и желаниях, а также злопамятность, мстительность, кумуляция аффекта с дальнейшей разрядкой, злобность, брутальность, жестокость и агрессивность. Иногда, напротив, больные становятся приторно учтивыми, слащавыми, угодливыми, льстивыми. Причем части больных свойственно сочетание грубости, агрессивности по отношению к одним и угодливости, подобострастия – к другим лицам, что подчеркивает одну из основных особенностей эпилептического характера – полярность. Им свойственны подчеркнутый, иногда карикатурный педантизм, аккуратность, гиперболизированное стремление поддерживать скрупулезный порядок в своем доме, одежде, вещах, на своем рабочем месте, утрированная точность в исполнении поручений, что в ряде случаев являлось причиной конфликтов на работе; во время пребывания в стационарах больные требуют от окружающих соблюдения режима содержания, тишины, порядка. Один больной грозил убить другого за его шумное поведение, другому не нравилось, что его сосед постоянно шаркает ногами, т.к. неправильно, по его мнению, одевает тапочки. Некоторые из них отличались выраженной сензитивностью, подозрительностью, тревожностью, ипохондричностью. Религиозность проявляется и в необычайной поглощенности моральными и этическими проблемами, что можно объяснить не столько самой болезнью, сколько фанатической приверженностью больных той системе взглядов, в которой они воспитывались, что вообще свойственно инфантильным людям. Для больных характерна так называемая контрастность в психомоторике проявляющаяся в виде медлительности, тяжеловесности, плохой переключаемости движении, некоторой смазанности речи, нечеткости артикуляции, монотонности голоса. В формировании изменений личности определенная роль принадлежит реакциям личности на отношение к ним окружающих, а также на осознание своей болезни и связанных с ней дефектов. В связи с этим в характере появляются такие не свойственные ранее больным особенности, как настороженность, ощущение недовольного, недоверчивого отношения окружающих к себе, чувство ущербности и замкнутости, сензитивности, подозрительности, утраты надежды на излечение, смирение с болезнью, неуверенность в себе, ипохондрические переживания. В то же время у части больных появлялись такие черты стенического типа, как повышенная требовательность в достижении собственных целей, непримиримость, склонность обвинять других в своих неудачах и т.д.

Слабоумие при эпилепсии имеет свои специфические особенности, обусловленные характерными личностными особенностями. Согласно данным Б.А. Казаковцева (1999), среди находившихся на психиатрическом наблюдении взрослых больных эпилепсией лица с признаками эпилептической деменции составляют 51,8%.

М.Ф. Тальце (1954) пришла к выводу, что структура слабоумия в значительной степени зависит от преобладания в клинической картине болезни то медлительности и вязкости, то эксплозивности и взрывчатости.

О лакунарном слабоумии речь идет в тех случаях, когда на первый план в клинической картине выступали специфические эпилептические изменения личности, что обуславливает нарушения регуляции поведения. Когда имеет место сравнительно медленное течение эпилептического процесса и отмечаются начальные явления эпилептического слабоумия, психопатологические расстройства занимают значительное место в клинике, у больных не отмечается столь выраженного снижения памяти, они сохраняют некоторый запас приобретенных сведений, контакт с окружающими, проявляют формальный интерес к происходящему вокруг. Для тотального эпилептического слабоумия характерны одновременное и выраженное снижение всех форм познавательной деятельности, утрата критики к своему состоянию, потеря или извращение психической активности, стирание индивидуальных особенностей личности.

Оценивая проведенный сопоставительный анализ двух групп больных (симптоматической и идиопатической эпилепсией) в целом, можно отметить следующее.

С одной стороны, по большинству клинических параметров сравниваемые группы оказываются гомогенными. Психопатологические проявления как пароксизмальных (судорожных и бессудорожных), так и непароксизмальных (аффективных, психотических и в большей части личностных) расстройств являются весьма сходными и поэтому в диагностическом плане не могут служить дифференцирующими признаками. Данный вывод имеет существенное значение для судебно-психиатрической практики, поскольку ставит под сомнение ту осторожность, с которой проводится диагностика эпилепсии в случаях выявления экзогенно-органической причины развивающейся эпилептиформной симптоматики. В результате подобной практики симптоматической эпилепсии как бы отказывается в праве принадлежности к кругу эпилептических болезней. Неправомерность подобного подхода подтверждается выявленным единством основной совокупности эпилептических синдромов независимо от их генеза. Результатом же этого является и недооценка обнаруживаемых психопатологических феноменов, которые рассматриваются как статичные или подверженные редукции, а не как отражающие лишь определенный этап хронической болезни. Данная позиция предопределяет ошибочность ретроспективных и проспективных экспертных оценок. В этом плане показательна цитата из Говерса, которую приводит Л.С. Юсевич (1944): "каждый эпилептический припадок является следствием предыдущего и причиной последующего", подчеркивая при этом, что сам по себе эпилептический припадок повышает эпилептическую реактивность. Подобного же взгляда придерживаются и современные авторы, считающие, что человек страдает эпилепсией, если он подвержен постоянной тенденции появления эпилептических припадков (Hopkins A., Appletton R., 1998).

С другой стороны, принципиальное клиническое сходство идиопатической и симптоматической форм эпилепсии не исключает определенного своеобразия каждой из них. Так, именно при симптоматической эпилепсии более ярко представлен судорожный компонент, включающий большой генерализованный припадок, а также более ярко представленную ауру. При этом наблюдается нарастающая частота пароксизмальных расстройств при симптоматической эпилепсии, в отличие от идиопатической, где, напротив, происходит их убывание, то есть своего рода обеднение клиники как раз за счет почти патогаомоничных для эпилепсии симптомов. Таким образом, симптоматическая эпилепсия предстает как форма заболевания, хотя и вызванная первоначально экзогенными факторами, однако затем протекающая по внутренним, эндогенным механизмам, причем определяющим наиболее отчетливые и характерные для эпилепсии проявления. Данные выводы подтверждаются и выявленными личностными особенностями больных эпилепсией (ипохондричность, религиозность), которые могут расцениваться как компенсаторные реакции в целом просоциальной, более сохранной и критичной личности. Идиопатическая же эпилепсия, по крайней мере, в том виде, как она представлена в судебно-психиатрической клинике, выглядит как болезненный процесс, где помимо судорожной симптоматики очевидны уже и исходные состояния болезни.

Проведенный анализ позволяет объяснить данные различия разной длительностью заболевания, поскольку достоверно большее число больных симптоматической эпилепсией имеют сравнительно небольшую длительность заболевания (до 5 лет), а также с тем, что при идиопатической эпилепсии достоверно чаще начало заболевания приходится на более ранние и, следовательно, более уязвимые допубертатные онтогенетические этапы (до 10 лет), то есть еще до того времени, когда сформированы устойчивые, стабильные личностные характеристики и когнитивные навыки, тогда как при симптоматической эпилепсии – на более зрелый период развития.

В целом же проведенное в настоящей работе исследование позволяет предложить следующую операциональную систематику психических расстройств эпилептической природы, в которой учитываются как пароксизмальные, так и непароксиз-мальные психопатологические состояния.