С УЗКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS

В клинической картине трех ос­новных форм АВ реципрокных тахи­кардии (re-entry в АВ узле, re-entry при синдроме WPW, re-entry при скрытых ретроградных ДП) имеется много сходного, поэтому ее можно представить в едином описании (с необходимыми оговорками).

Наблюдения сотрудников нашей клиники, сделанные преимуществен­но Т. Д. Бутаевым, охватывают 298 случаев АВ реципрокных ПТ, из ко­торых 109 (36,5%) пришлись на до­лю АВ узловой реципрокной тахикар­дии, 117 (39,4%) относились к АВ реципрокным ПТ у больных с элек­трокардиографическими признаками синдрома WPW и 72 (24,1%)—к АВ реципрокным ПТ при скрытых ретроградных ДП. Как видно, всего больных с ДП было 63,5 %.

А. А. Гросу (1984) среди 48 боль­ных, страдавших приступами падже-лудочковой тахикардии, выявил АВ узловое re-entry у 15 (31%), re-entry при синдроме WPW — у 33 больных (69%). А. А. Гросу, Н. М. Шевченко (1987) описали также сочетание АВ узловой и синоатриалъной реципрок­ных ПТ. Такое же наблюдение не­давно сделал наш сотрудник Ю. Н. Гришкин (1988). Н. Wellens и соавт. (1980) диагностировали синдром WPW у 68 из 120 больных (57%), переносивших приступы наджелудоч-ковой тахикардии.

Несколько иные соотношения меж­ду различными формами АВ реци­прокных тахикардии отметили D. Wu и соавт. (1978), обследовавшие в ла­боратории катетеризации сердца 72

больных, имевших приступы надже-лудочковой тахикардии. Они нашли, что re-entry в АВ узле встречается более чем в 5 раз чаще, чем в скры­тых ретроградных ДП (из исследова­ния исключались больные с призна­ками синдрома WPW на ЭКГ). В группе из 60 больных (без синдрома WPW) M. Josephson (1978) наблю­дал АВ узловое re-entry в 66% слу­чаев, re-entry в скрытых обходных путях — у 20% больных. В работе К. Rostock и соавт. (1981) реципрок-ные ПТ при синдроме WPW и разде­лении АВ узла на два проводящих канала находились в соотношении 1:1. Наконец, укажем, что А. М. Жда­нов (1985) в ходе внутрисердечного ЭФИ 56 больных обнаружил АВ уз­ловые реципрокные тахикардии у 27 (48,2%), АВ реципрокные тахикар­дии, связанные с синдромом WPW,— у 12 (21,5%), АВ реципрокные тахи­кардии при скрытых ретроградных путях — только у 2 больных (3,7%).

Столь значительные расхождения в распределении различных форм АВ реципрокных ПТ, вероятно, связаны с особенностями отбора больных.

В табл. 8 приводятся некоторые сведения о наших больных с тремя основными формами АВ реципрок­ных тахикардии. Легко заметить, что больные, переносившие приступы АВ узловой реципрокной тахикардии, бы­ли старше остальных. Только 4 из них были моложе 30 лет. Приступы тахикардии впервые начинались у этих больных, когда они достигали зрелого возраста. Большинство из них страдали органическими заболевания­ми сердца: почти каждый третий имел ИБС, у каждого четвертого был обна­ружен ПМК I—II степени (М- и 2Д-эхокардиографическое сканирова­ние). Правда, причинную связь тахи­кардии с этими анатомическими из­менениями в сердце установить не удалось. Женщин было больше, чем мужчин, что отличается от наблюде­ний D. Wu и соавт. (1978).

У тех лиц, у кого петля re-entry включала ДП, приступы наджелудоч-ковой тахикардии чаще начинались в

Таблица 8

Клинические данные о больных с тремя основными формами АВ реципрокных ПТ

с узкими комплексами QRS

Признаки	АВ реципрок-ная узловая тахикардия	АВ реципрок-ная тахи­кардия при синдроме WPW	АВ реципрок-ная тахикар­дия при скрытых ретроград­ных ДП
Соотношение между женщина­ми и мужчинами	3:1	1: 1.5	1,8:1
Средний возраст больных, годы (±сигма)	46±12	38±13,5	39±14
Возрастные границы, годы	19-70	14—69	18—60
Начало приступов в возрасте до 18 лет (°/о больных)	9,6		2!
ИБС (% больных)
Пролапс створок митрального клапана (% больных)
Отсутствие органических забо­леваний сердца (% больных)	12,5

детстве или в юношеском возрасте. В этом отношении еще более показа­тельны данные Н. Wellens и соавт. (1980). Из 45 больных, у которых первый приступ наджелудочковой та­хикардии возник в возрасте до 21 го­да, 73% имели на ЭКГ признаки син­дрома WPW. Из 75 больных с пер­вым приступом тахикардии, возник­шим, когда они были старше 21 года, признаки синдрома WPW имели 48% из них. По нашим наблюдениям, у мужчин достоверно чаще, чем у жен­щин, встречалась круговая ПТ, свя­занная с синдромом WPW. Органи­ческие заболевания сердца мы нахо­дили в этой подгруппе заметно реже, чем у больных, переносивших при­ступы АВ узловой рещшрокной тахи­кардии. ПМК был у каждого 6—8-го больного.

Почти ¹/з обследованных в нашей клинике больных связывали появле­ние первого в их жизни приступа сердцебиения с эмоциональным на­пряжением. У 11% больных первому приступу тахикардии предшествова­ли такие заболевания, как грипп, ан­гина, «простуда», пневмония; 37% больных не могли указать на причи-

ну нарушений сердечного ритма. За­служивает упоминания и тот факт, что у 23% больных (женщины) на­чало «тахикардического анамнеза» совпало с первыми месячными. Фи­зическая нагрузка редко, по нашим данным, служила толчком к ПТ, осо­бенно у больных с синдромом WPW. Отмечалось также явное преоблада­ние числа дневных приступов над ночными, что совпадает с наблюдени­ями J. Cinca и соавт. (1987) и J. Ir-win и соавт. (1988). Последние уста­новили, что вероятность возникнове­ния приступов АВ реципрокной та­хикардии после полудня в 5 раз вы­ше, чем утром (циркадные колеба­ния).

Рецидивы тахикардии возникали при самых различных обстоятельст­вах: перемене положения тела, рез­ких движениях, психоэмоциональных реакциях (испуг, гнев и т. д.), прие­ме пищи, изменениях погоды. У ряда женщин приступы участились в 2— 10 раз с наступлением климакса. Все это указывает па большую зависи­мость приступов АВ реципрокной та­хикардии от состояния нейровегета-тивной и эндокринной регуляции ор-

ганизма. Роль ишемии миокарда и сердечной слабости, по-видимому, здесь минимальна (!). Длительность «тахикардического анамнеза» варьи­ровала у разных больных от 1 мес до 42 лет. Приступы повторялись с раз­личной периодичностью: от 2—5 раз в день до 1 раза в год. У нескольких больных пауза между первым и вто­рым приступом растянулась на 10— 20 лет. Длительность каждого при­ступа тоже была неодинаковой: от нескольких секунд до 2—2,5 дня. В наблюдениях Е. Pritchett и соавт. (1988) средняя продолжительность приступов составила 20 мин (от 5 до 90 мин).

Больные подчеркивали, что частые сердцебиения всегда начинались вне­запно, с ощущения толчка или проко­ла в сердце, его «переворачивания» или «остановки», сильной пульсации в области шейных сосудов. На это об­ратил внимание еще L. Bouveret (1889), писавший, что о начале при­ступа тахикардии могут возвещать 2—3 удара, которые бывают «мед­ленными», но более энергичными. Около 20% больных отмечали, что иеред каждым рецидивом аритмии у них учащались перебои (экстрасис­толы) в области сердца. Другие неза­долго до приступа испытывали чув­ство тревоги, напряжения, «перепол­нения» сердца. Иногда такие «про-дромы» затягивались на несколько часов. Эти люди как бы предвидели приближение очередного приступа тахикардии.

Больные с синдромом WPW по-разному переносят тахикардические приступы. В серии наблюдений, сде­ланных Н. Wellens и соавт. (1980), сердцебиения ощущали 97%, одыш­ку—57%, загрудинные боли—57% (главным образом при частоте пуль­са больше 200 в 1 мин), слабость и головокружение — около 30 % боль­ных. По нашим данным, понижение систолического АД, чувство нехватки воздуха, головокружение Собычно в начале приступа) отмечались в ос­новном у больных более старшего возраста, имевших органические из-

менения в сердце, в частности выра­женный ПМК. У 2 наших пациентов с АВ узловой реципрокной тахикар­дией на фоне очень частого ритма развился приступ сердечной астмы, сопровождавшийся протодиастоличе-ским ритмом галопа. Полиурия (ип-na spastica) возникала во время при­ступа или сразу после его окончания почти у каждого третьего больного. Эта реакция продолжительностью от 10 до 30 мин наблюдалась при часто­те тахикардического ритма выше 120 в 1 мин. Подобный признак, описан­ный К. Wenckebach, H. Winterberg (1927), P. Wood (1963), у наших больных с годами постепенно убывал. Недавние исследования J. Nicklas и соавт. (1986) показали, что причиной усиленного натрийуреза и диуреза при наджелудочковых ПТ может быть чрезмерная секреция предсерд-ного натрийуретического фактора (пептида), зависящая от возрастания давления в правом предсердии. Опре­деленное значение имеет и торможе­ние секреции вазопрессина.

Приступы АВ реципрокных тахи­кардии прерывались спонтанно толь­ко у 19% больных. Даже часто повто­рявшиеся приступы в подавляющем большинстве случаев не приводили к развитию у больных хронической за­стойной недостаточности кровообра­щения. Между тем они оказывали от­рицательное влияние на психоэмоци­ональную сферу больных, у которых (особенно у детей и юношей) появля­лись неуверенность, угнетение, ипо­хондрия и другие проявления невро­за.