Инвазивная оценка гемодинамикиТщательная инвазивная оценка легочной гемодинамики является основной в оценке любого пациента с подозреваемой ЛАГ. Полезность ПСК зависит от точности и полноты полученных данных. Существенные компоненты ПСК суммированы в Таблице 6. Многие из причин повышенного давления в ЛА (ЛГ) не связаны с легочной сосудистой патологией. Например, ЛГ обычно бывает при высоком транспульмональном потоке при физической нагрузке, анемии, беременности, сепсисе, портопульмональном синдроме или тиротоксикозе. В этих условиях легочное сосудистое русло анатомически нормально и ЛГ устраняется, когда сердечный выброс возвращается к норме. Транспульмональный градиент (РАР средний - клин) значительно повышен у пациентов с ЛАГ, но не у пациентов, у которых ЛГ возникает из-за увеличенного сердечного выброса, левосердечной миокардиальной или клапанной болезни. Есть маленькая группа пациентов с болезнями, вызывающими пассивную ЛГ, у которых есть непропорциональное повышение PVR (идентифицированное несколько произвольно как PVR больше 3 Wood единиц и транспульмональный градиент больше 20 мм рт.ст.) (см. Раздел 9, Не-легочная артериальная гипертензия в популяции легочной гипертензии). Мнение большинства комитета состоит в том, что диагностические критерии для ЛАГ, установленные в нескольких недавних руководящих принципах должны быть разъяснены как требование повышенного PVR в противоположность просто повышенного mPAP в присутствии нормального левосердечного давления наполнения (105, 106). PVR - более здравый диагностический критерий для ЛАГ, потому что он отражает влияние транспульмонального градиента и сердечного выброса, которые повышены только потому, что есть сосудистая обструкция в пределах легочной прекапиллярной циркуляции. PVR - полезная измерение в приложении к пациентам с увеличенным mPAP. PVR различает пассивную ЛГ (повышенное mPAP, нормальное PVR) от ЛГ, вызванной легочной сосудистой болезнью (повышенное mPAP, повышенное PVR). По определению, PVR и mPAP оба повышены при ЛАГ. Однако, PVR может также быть повышено у пациентов с клапанным пороком или с болезнями ЛЖ (у некоторых из которых есть элемент болезни легочной артерии, в дополнение к пассивной ЛГ). ЛАГ остается диагнозом исключения. После исключения болезни легких, тромбоэмболической болезни, болезней ЛЖ или клапанных пороков неоходимы диагностические критерии для ЛАГ: mPAP больше 25 мм рт.ст.и PVR больше 3 Wood единиц. В таком случае ЛАГ наиболее вероятная причина ЛГ. Инвазивные исследования гемодинамики являются важными для установки правильного диагноза: поэтому комитет предостерегает против сверхуверенности относительно неинвазивных, полученных эхокардиографически, оценок РАР. Если рассмотреть общую кардиологическую популяцию, РАР будет повышен намного больее часто из-за левосердечных болезней (систолическая или диастолическая дисфункция) или клапанных пороков, чем при истинной легочной сосудистой болезни. Мнение меньшинства заключалось в том, что требование для повышения PVR больше чем 3 Wood единицы не должно быть включено, как компонент гемодинамического определения ЛАГ. Эти участники комитета ссылаются прежде всего на условия высокого потока, как возможные исключения из этого определения, включая некорригированный ВПС, серповидноклеточную болезнь, и портопульмональную гипертензию. В определенных стадиях этих заболеваний некоторые пациенты, возможно, имеют повышенное mPAP, но нормальное PVR вследствие высокого сердечного выброса, и все же имеют легочную сосудистую болезнь гистологически. В конечном счете, может быть предложено, что одно только повышенное РАР достаточно для диагноза ЛГ, тогда как PVR должен быть включен, чтобы диагностировать ЛАГ.
Рисунок 4. Рентгенограмма органов грудной клетки и ЭКГ при ЛАГ Задне-передняя и боковая рентгеногрфия грудной клетки (обзорная) показывает обеднение периферического легочного сосудистого рисунка, выступающий ствол легочной артерии и расширение правого желудочка у пациента с идиопатической ЛАГ. ЭКГ того же самого пациента показывает расширение правого предсердия, гипертрофию и прегрузку правого желудочка и отклонение оси комплекса QRS вправо. ЭКГ обозначает электрокардиограмму; а ЛАГ, легочная артериальная гипертензия.
|
