Форма Н-1

 

 

УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется пострадавшему

___________________________ или его доверенному лицу

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

“____” ______________________________

(дата)

 

Печать предприятия

 

А К Т № _________

о несчастном случае на производстве

 

 

1. Дата и время несчастного случая ________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

______________________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

 

2. Организация, где произошел несчастный случай ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка ______________________________________________________________________

 

 

3. Комиссия, проводившая расследование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

 

4. Организация, направившая работника ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

 

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________

Пол: мужской, женский _________________________________________________________________________

Возраст _______________________________________________________________________________________

Профессия (должность) __________________________________________________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей и обучение по охране труда:

Вводный инструктаж __________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

______________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Вид происшествия ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

 

Причины несчастного случая _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Оборудование, использование которого привело к травме _____________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ____________________

______________________________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

 

Медицинское заключение о повреждении здоровья __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: _________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

 

Организация, работниками которой являются данные лица ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

______________________________________________________________________________________________

 

9. Очевидцы несчастного случая __________________________________________________________________

(Ф.И.О., их постоянное место жительства, домашний телефон)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая ___________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

 

Председатель комиссии ________________________

(Ф.И.О., дата)

 

Члены комиссии ________________________

(Ф.И.О., дата)

 

А К Т

о расследовании группового несчастного случая на производстве,

несчастного случая на производстве с возможным инвалидным исходом,

несчастного случая на производстве со смертельным исходом

 

Расследование несчастного случая, происшедшего “____” _________________ 20 ___г. в ____ час _____ мин.

______________________________________________________________________________________________

(наименование предприятия, вышестоящий орган, отрасль)

проведено в период с “____” _____________________20 ___г. по “____” _____________________ 20 ____ г.

Лица, проводившие расследование ________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, место работы)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

составили настоящий акт.

 

1. Сведения о пострадавшем (ших)

______________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц и год рождения, профессия (должность)

______________________________________________________________________________________________

и общий стаж работы, в том числе на данном предприятии, семейное положение, состав семьи и сведения

______________________________________________________________________________________________

о членах семьи, находящихся на иждивении)

______________________________________________________________________________________________

2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай _________

______________________________________________________________________________________________

(описание места происшествия)

______________________________________________________________________________________________

с указанием опасных и вредных производственных факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.)

______________________________________________________________________________________________

3. Обстоятельства несчастного случая ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, изложение последовательности событий и т.д.)

4. Причины, вызвавшие несчастный случай ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(указать основные причины несчастного случая, какие конкретно требования

______________________________________________________________________________________________

законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены)

______________________________________________________________________________________________

5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных лиц)

6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Перечень прилагаемых материалов расследования

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые материалы)

 

 

Председатель комиссии _______________________

(подпись, дата)

Члены комиссии _______________________

(подпись, дата)

 

Ф-5