Көрнекі құралдар1. Сурет: Ішектің илеоцекалды бөлігінің хирургиялық анатомиясы. 2. Кесте: Жедел аппендициттің эпидемиологиясы. 3. Кесте: Жедел аппендициттің негізгі этиологиялық факторлары. 4. Кесте: Жедел аппендициттің жіктелуі. 5. Сурет: Құрт тәрізді өсіндінің құрсақ қуысында орналасу түрлері. 6. Кесте: Жедел аппендициттің негізгі симптомдары. 7. Кесте: Жедел аппендицит ағымының балалардағы, қартайған және кәрі адамдардағы, жүкті әйелдердегі ерекшеліктері. 8. Сурет: Волкович-Дьяконов бойынша құрсақ қабырғасының кесілімі. 9. Сурет: Аппендэктомия кезеңдері. 10. Сурет: Диагностикалық лапароскопия. 11. Сурет: Лапароскопиялық аппендэктомия принциптері. Дебиет 1. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009. – 420 с. 2. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.: «Медицина», 1986. 3. Панцырев Ю.М. Клиническая хирургия. – М.: «Медицина», 1988. 4. Ротков А.К. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. – М.: «Медицина», 1988. – 208 с. 5. Алиев М.А. Справочник хирурга. – Алматы: «Қазақ энциклопедиясы», 1997. – 496 с. 6. Гриценко В.В. Хирургия. – СПб: «Манускрипт», 1997. – 288 с. 7. Хирургия: рук-во для врачей и студентов / Под ред. В.С. Савельева и Ю.М. Лопухина. – М.: «Медицина», 1997. 8. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: «Медицина», 2000. 9. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. – М.: «Триада-Х», 2000. – С. 100-145. 10. Әлиев М.Ә., Нұрмақов А.Ж. Хирургиялық аурулардың симптомдары мен синдромдары. – Алматы: «Асем-Систем», 2005. – 200 б. Бақылау сұрақтары (кері байланыс) 1. «Жедел аппендициттің» анықтамасы. 2. Құрт тәрізді өсіндінің құрсақ қуысында атипиті орналасу түрлері. 3. ЖА этиологиялық факторлары. 4. ЖА жіктелуі. 5. ЖА кезіндегі науқастардың шағымдары. 6. ЖА спецификалық симптомдары. 7. ЖА ағымының балалардағы ерекшеліктері. 8. ЖА ағымының қартайған және кәрі адамдардағы ерекшеліктері. 9. ЖА жүкті әйелдердегі ерекшеліктері. 10. ЖА кезіндегі лабораторлық өзгерістер. 11. Диагностикалық лапароскопия дегеніміз не? 12. «Аппендикулярлық инфильтрат» дегеніміз не? 13. ЖА кезіндегі емдік шаралар. 14. Аппендикулярлық инфильтрат кезіндегі дәрігердің тактикасы. 15. ЖА асқынулары.
Тақырып №6: Өттас ауруы (ӨТА), жедел холецистит. Дәрістің мақсаты: Студенттер ӨТА мен жедел холециститтің клиникасын, симптоматикасын, аурудың ағымын, асқынуларын, арнайы зерттеу әдістерінің рөлі мен маңыздылығын және емін оқып-білуі тиіс, ӨТА мен жедел холецистит диагнозын өз бетінше қоюды, аурудың ажыратпа диагнозын жүргізуді, операцияға көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштерді, науқастарды операцияға дайындау және операциядан кейінгі емдік шараларды білуі керек. Дәрістің қысқаша мазмұны (тезисі): ӨТА – бауырда, өт қуығында немесе өт өзектерінде тастың қалыптасуымен сипатталатын гепатобилиарлық жүйенің зат алмасу ауруы. Этиологиясы мен патогенезі. Өт тастарының қалыптасуына әкелетін бейімдеуші факторлар: майлар мен холестеринге бай тағамдарды шамадан тыс қабылдау; әртүрлі зат алмасу аурулары (семіздік, қант диабеті, атеросклероз); тұқымқуалаушылық бейімділігі; сирек тамақтануға, аз қозғалысқа, жүктілікке, іштің кебуіне және басқа себептерге байланысты өттің тұнуы; өт өзектерінің инфекциясы, бауырдың зақымдалуы, бірінші кезекте Боткин ауруымен ауырғанға және гемолиздің үдеуіне байланысты. ӨТА дамуының механизміне өт қышқылдары мен өттің басқа компоненттері арасындағы қатынастың өзгерістері және өт қуығының өзінде жүретін процестер жетекші рөл атқарады. Көпшілік науқастардың өттері инфицирленген болады. Инфекция өт қуығы қабырғасының зақымдалуына әкеліп соғады. Өттің ұзақ уақыт бойы тұнуы литогенез процесінде белгілі рөл атқарады, ол өт қуығында қалыптасатын болашақ тас компоненттерінің жиналуының және ұзақ уақыт бойы сақталуының алғы шарттары болып табылады. Асқынбаған ӨТА клиникалық көрінісі. ӨТА ағымы симптомсыз болуы мүмкін, мұндай жағдайларда өт қуығындағы тастар басқа аурулар бойынша жүргізіліп жатқан зерттеулер кезінде, құрсақ қуысындағы ағзаларға жасалынып жатқан операциялар кезінде немесе аутопсия кезінде кездейсоқ анықталады. ӨТА клиникалық көрінісі негізінен аурудың қандай-да бір асқынуы пайда болған кезде ғана дами бастайды және көптеген факторларға байланысты, өйткені өзіне ғана тиесілі белгілері болмайды. ӨТА белгілері көп жағдайларда өттік (бауырлық, қуықытық) деп аталатын ұстамалармен білінеді. Оның ағымы толқынтәріздес болады, сап-сау жүрген адамдарда аяқ-астынан өттік ұстамалар пайда болады, ол өз алдына диетаның бұзылуына (майлы, қуырылған, ащы тағамдарды қабылдау), физикалық немесе жүйкелік жүктемелерге және басқа да фактолардың әсерінен туындайды. Өт қуығындағы тастардың қозғалуы, жұмсақ бұлшық еттердің жиырылуы, өт өзегіндегі және өзектік жүйедегі қысымның жоғарылауы өттік ұстама кезіндегі ауру сезімінің басты себебі болып табылады. Ауру сезімінің пайда болуына тастың көлемі мен оның өт қуығында орналасуы әсер етеді. Өт қуығының мойны, өт өзегінің тесігі және жалпы өт өзегі айтарлықтай ауру сезімінің аймағы болып табылады. Ұстама жиілігі әртүрлі болады: күнделіктіден бастап жылына 1-2 ретке дейін. Ауру сезімі оң жақ қабырға астында немесе эпигастрий аймағында орналасады, жиі ауру сезімі оң иыққа, жауырынға, бел аймағына, жүрек тұсына (Боткиннің билиокардиалды синдромы) иррадиацияланады, ұзақтығы бірнеше минуттан бірнеше сағатқа дейін созылады, өте сирек – бірнеше күн болады, анальгетиктар мен спазмолитиктарды қабылдағанда (еккенде) ғана басылады. Өттік ұстамалар жиі жүрек айнумен және жеңілдік әкелмейтін көп рет құсумен қатар жүреді. Науқастарды қараған кезде оң жақ қабырға астының тыныс алудан қалып отыратындығы көңіл аударады, пальпайия кезінде – оң жақ қабырға астындағы, әсіресе өт қуығының проекциясындағы ауру сезімі анықталады. Бұлшық еттің жиырылуы, әдетте, болмайды. Ортнер-Греков, Мюсси-Георгиевский, Кер, Мэрфи симптомдары оң болады. ӨТА құрал-аспаптық зерттеу әдістері. Пероралды холецистография, венаішілік холецистохолангиография, инфузиондық холецистохолангиография, ультрадыбыстық зерттеу (УДЗ), эндоскопиялық ретроградты холангиопанкреатография (ЭРХПГ), теріарқылы бауырарқылы холангиография, интраоперациялық холангиография, компьютерлік томография, лапароскопия. ӨТА консеравтивтік емдеу әдістері. 1. Холелитолитикалық терапия – өт тастарын ерітетін дәрілерді қабылдау арқылы ӨТА емдеу әдісі. Өт тастарын ерітуге табиғи өт қышқылдарының препараттары тиімді болды – хенодезоксихол («Хеносан») және урсодезоксихол («Урсосан»), сонымен қатар моноактанион. 2. Физикалық әсерлермен емдеу (толқынсоққылық холелитотрипсия) – ультрадыбыстың, лазер сәулелерінің көмегімен тастарды үгітуге негізделген. Қазіргі кезде ӨТА консервативтік емінің мүмкіншілігі кеңеюде және өт тастарын өт қуығынан алып тастауды көздейтін тиімді әдістерді іздеу әрі қарай жалғасуда. ӨТА радикалды емі болып – холецистэктомия операциясы есептеледі. ӨТА асқынулары. Жедел холецистит. 90-95% жағдайда өт қуығының мойны немесе өзегі таспен бітеліп қалған кезде жедел холецистит дамиды. Өт қуығы қабырғасының таспен жаншылуы шырышты қабаттың ишемиясына, некрозына және веноздық қайтымның бұзылысына әкеледі. Кейіннен өт қуығындағы бактериялар салдарынан нейтрофилдардан тұратын инфильтрация пайда болады. Түрлері: 1. Катаралды (обтурациялық) холецистит – өт қуығының мойны таспен бітелген жағдайда байқалады, ол кезде қабыну процесі шырышты және шырышасты қабаттармен шектеледі. 2. Флегмонозды холецистит – өт қуығының барлық қабаттарының инфильтрациялы іріңді қабынуы. Шырышты қабаттың жарылуына байланысты қабыну сұйықтығының өт қуығы айналасындағы кеңістікке экссудациясы болуы мүмкін. 3. Гангренозды холецистит – өт қабырғасының оқшаулаған немесе тоталды некрозы. 4. Перфоративті холецистит – өт қабырғасының тесілуі, ол некроз кезінде пайда болады. Клиникалық белгілері. 1. Науқастардың жастары 30-80 аралығында болады. Әйелдер жиі ауырады. Көпшілігінің анамнезінде созылмалы холецистит анықталады. 2. Жедел холецистит кезіндегі ауру сезімі оң жақ қабырға астында немесе эпигастрий аймағында ұстама тәріздес болады және оң жақ иыққа, жауырынға, бел аймағына беріледі. Кер, Мэрфи, Ортнер-Греков, Мюсси-Георгиевский симптомдары анықталады. Жедел флегмонозды немесе гангренозды холецистит кезінде ішастардың тітіркену симптомдары оң болады. Сарғаю 20% жағдайда дамиды. 3. Дене температурасының жоғарылауы, жүрек айну, жеңілдік әкелмейтін көп рет құсу, ішектің парезі болуы мүмкін. 4. Жалпы қан талдауында нейтрофильді ығысумен жүретін лейкоцитоз, ЭТЖ артқаны анықталады, қандағы қанттың, амилазаның, сілтілік фосфатазаның, билирубиннің жоғарылауы интоксикация ауырлығын білдіреді. Ажыратпа диагноз төмендегідей аурулармен жүргізіледі: гастродуоденалды ойық жараның перфорациясы мен пенетрациясы, миокард инфарктісі, панкреатит, диафрагманың өңеш тесігіндегі жарығы, оң жақтық төменгібөліктік пневмония, жедел аппендицит, гепатит. Емі: 1. Хирургиялық (холецистэктомия): а) Жедел холецистит перитонитпен асқынған кезде шұғыл операция жасалынады. б) Жедел операция (науқастарды 1-2 тәулік бойы бақылағаннан кейін және консервативтік емнен кейін қолданылады) жүргізіліп жатқан терапияға қарамастан ауру белгілерінің сақталуына байланысты жасалынады. в) Егер консервативтік ем тиімді болып, жедел холецистит ұстамасы басылған жағдайда жоспарлы операция жасалынады. 2. Консервативтік ем: а) хирургиялық стационарда үнемі дәрігерлік бақылау; б) төсектік режим; в) диета (сулы-шәйлік үзіліс, кейіннен №5а стөлі тағайындалады); г) ауру сезімін анальгетиктар мен спазмолитиктарды тағайындау арқылы басу (но-шпа, платифиллин, папаверин, анальгин және т.б.), бауырдың домалақ байламасынның новокаидық блокадасы немесе Вишневский әдісі бойынша паранефралды блокада; д) интоксикацияны және су-электролиттік тепе-теңдікті қалпына келтіру үшін инфузиондық және дезинтоксикациялық терапия жүргізу; е) іріңді-қабыну асқынуларын алдын алу үшін антибактериалды және қабынуға қарсы терапия жүргізу.
|
