Коррекционно-педагогическая работа при различных видах афазий

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ СЕНСОРНОЙ АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

У большинства больных с акустико-гностической сенсорной и акустико-мнестической афазиями, как правило, повышена ра­ботоспособность и стремление к преодолению речевых рас­стройств. Они могут работать по многу часов в день, иногда ве­чером и ночью, т. е. нередко находятся в постоянном «рабочем» состоянии. У этих больных наблюдается резко выраженное со­стояние депрессии, в связи с чем логопед должен постоянно ободрять их, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача о их состоянии, не разрешать ра­ботать по вечерам и ночью, сокращать объем домашних заданий.

В работе по преодолению нарушенных речевых функций у этих больных логопед должен опираться на сохранные ана­лизаторные оптическую и кинестетическую системы, на со­хранные функции лобных долей, которые в комплексе созда­ют предпосылки к компенсации нарушенных акустико- гностических функций, а также на височные отделы правого полушария, дифференцирующие акустические признаки не только тембра, высоты голоса, но и ритмико-мелодической, интонационной стороны речи.

Первоочередной задачей коррекционной работы будет восстановление фонематического слуха и вторично нарушен­ных чтения, письма и экспрессивной речи.

Частные задачи для каждого больного составляются ис­ходя из этапа восстановительного обучения и степени тяжести речевого расстройства.

Так, и при грубой сенсорной афазии первостепенным явля­ется установление контакта логопеда с больным, преодоление нарушенного фонематического слуха. При средней степени акустико-гностической афазии — воспитание слухового кон­троля за речью, изжитие вербальных парафазий, преодоление экспрессивного аграмматизма, преодоление дисграфии. Лого­пед соответственно перечисленным задачам подбирает приемы преодоления нарушенных функций: работу над восстановлени­ем значения слова, нахождение преднамеренных ошибок в речи логопеда, заполнение пропущенных в тексте существительных, местоимений и глаголов из различных синонимических рядов, написание текстов и их редактирование. При легкой, очень близкой к акустико-мнестической, сенсорной афазии исполь­зуются те же приемы, но в несколько усложненном варианте.

Восстановление фонематического слуха. Восстановление фонематического слуха на раннем и резидуальном этапах про­водится по единому плану, с тем только различием, что на раннем этапе нарушение фонематического слуха бывает более выраженным.

Специальная работа по восстановлению фонематического слуха проходит следующие стадии:

Первая стадия — дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом — лопата, ель — велосипед, кот — машина, флаг — ворона, мяч — дерево, волк — парашютист, лев — самолет, мышь — капуста и т. д.).

Вначале контрастные пары слов логопед дает отдельно (например, кот — виноград), к каждой паре слов подбирает соответствующие картинки и пишет четким почерком на от­дельных полосках бумаги соответствующие слова. Затем больному дают прослушать эти слова, соотнести звуковой об­раз слова с рисунком и подписью под ним, выбрать то одну, то другую картинку по заданию, разложить подписи к картин­кам, картинки к подписям. На первых этапах занятий при гру­бой выраженности нарушения фонематического слуха число прорабатываемых слов не должно превышать четырех. Затем от занятия к занятию логопед доводит число дифференцируе­мых на слух контрастных слов до 10—12, выкладывает перед уже не 4, а 6 или 8 картинок с подписями и предлагают больному сначала разложить подписи, а затем найти картинки по заданию: Покажите стол, Покажите велосипед, Покажите, где рак и т. д.

Параллельно с этой работой можно вести работу по за­креплению восприятия звучания отдельных слов в процессе 1 пнсывания, проговаривания во время списывания и воспита­ния слухового контроля за проговариванием. Для этого берут- (я короткие слова, состоящие из одного-двух слогов, не пре­вышающие звуковой объем в 3—5 фонем.

Воспитание акустического внимания начинается с ожив- мения оптического внимания. Этому содействует и опора на ироговариваиие, т. е. на кинестетический контроль при чтении коротких слов. В некоторых случаях приходится показывать больному артикуляционные уклады фонем, восстанавливая соотнесение акустического его образа с артикуляторпым, ки­нестетическим.

На второй стадии проводится дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, осо­бенно в корневой части слова: рыба — ноги, забор — трак­тор, арбуз — топор, весло — кошка, шапка — марка, мост — лист, флаг— стол, чашка —ложка и т. д. Работа на этой и на всех следующих стадиях восстановления фонематического слуха ведется также с опорой на предметные картинки, под­писи к ним, списывание, чтение вслух, воспитание акустиче­ского контроля за речью.

На третьей стадии ведется работа по дифференциации слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию на­чальными звуками: рак — мак, рука — мука, дуб — зуб, дом — сом, кот — рот, пень — тень, рука — щука; с общим первым звуком и различными конечными звуками: клюв — ключ, нож — нос, ночь — ноль, лев — лес, ром — рот, лом — лоб, марс — морж и т. д. Больному предлагается выбрать слова, начинаю­щиеся с того или иного звука, с опорой на предметные картин­ки и подписи к ним. В этом случае больной отбирает в одну группу слова, начинающиеся на определенную букву (к или р).

На следующей, четвертой стадии работа ведется уже по дифференциации фонем, близких по своему звучанию, т. е. слов с оппозиционными звуками: дом — том, дочка — точка, день — тень, дачка — тачка, бочка — почка, балка — палка, глаз — класс, гардина — картина, гол — кол, угол —уголь, лук —люк, башня — пашня, бот — пот, за­бор — запор, уточка —удочка, кадушка — катушка, плоды —' плоты, тропинка — дробинка, забор — собор, козы — косы.

При акустико-гностической афазии отмечаются трудности дифференциации фонем не только но признаку звонкости —. глухости, но и по другим признакам. Больные смешивают свистящие и шипящие, твердые и мягкие, а также акустически близкие гласные. Логопед должен предусмотреть задания на дифференциацию слов с фонемами, близкими но акустическим признакам: дом — дым, бок — бак, пить — петь, путь — пять, полка — палка, лук — лак, стол — стул, сор — сыр и т. д.

Для закрепления однозначного восприятия фонем исполь­зуются различные задания по заполнению в слове и фразе про­пущенных букв, пропущенных в фразе слов с оппозиционны­ми звуками, значение которых уточняется уже не с помощью рисунка, а посредством фразеологического контекста. Напри­мер: вставить в текст слова туш, душ, дело, тело, будь, путь, влага, фляга, дочка, точка. Дон, тон, калина, Галина и т. д.

И наконец, закрепление акустических дифференциальных признаков фонем происходит в виде подбора серий слов на заданную букву: больной сначала выбирает слова из текстов, в том числе из газетных, а затем подбирает слова на заданную букву по памяти.

Восстановление фонематического слуха длится от двух месяцев до одного-полутора лет, так как многие больные по­нимают значение слова только с помощью контекста и испы­тывают значительные трудности в дифференциации близких фонем при самостоятельном письменном изложении мысли.

При акустико-гностической афазии, именуемой в клинике «транскортикальной» сенсорной афазией, больные относи­тельно хорошо повторяют слова, не понимая их смысла. Что­бы преодолеть это расстройство, требуется специальная рабо­та над акустическим анализом слоговой структуры слова. Особое внимание уделяется на первых этапах работы выбору дидактического-лексического материала. Так как больные иг­норируют заударные слоги слова, работу необходимо начи­нать со слов, состоящих из одного слога, затем из двух слогов с ударным вторым слогом типа пакет, медаль, стакан, носки, пальто, такси и т. п., обязательно с опорой на картинки и подписи к ним. Позже можно брать слова из трех открытых слогов: молоко, хорошо, тишина и т. д. — с опорой на чтение подписей. Постепенно больной приучается воспринимать слово по глобально, а чувствовать границы слогов, входящих в слово, п показывать воспринятый на слух слог, учиться выделять ударный слог. После осознания слоговой структуры слов с уда­рением на конечном слоге можно перейти к освоению двух­сложных слов с одинаковым по звуковому составу вторым слогом, например кошка, чашка, ложка, вилка и т. д. Логопед обращает внимание больного на общность второго заударного слога в этих словах, и он начинает воспринимать их как весь­ма частотные. Так же восстанавливается восприятие слов типа башня, пашня, вишня, машина, малина, ворона и других риф­муемых слов. Затем картинки с различно рифмуемыми слова­ми объединяются в одну группу, и больные, уже знакомые с отработанной группой слов, учатся выделять и дифференци­ровать заударные слоги слова. Прорабатываемые слова боль­ные начинают употреблять в косвенных падежах при заполне­нии пропущенных в фразе слов, а затем им можно предложить для прослушивания эти слова в новых вариантах с измене­ниями гласных: малина —малины —малину и т. д. Так воспи­тывается восприятие у больного безударных слогов слова.

Кроме восстановления фонематического слуха, с больны­ми постоянно ведется работа по восстановлению смысловой отнесенности слова в различных фразеологических контек­стах. Например, логопед предлагает выбрать все острые пред­меты, изображенные на картинках, все деревянные, металли­ческие или стеклянные предметы, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к мебели, к обуви и т. д.

Такая работа, направленная на оживление различных смы­словых связей слова, облегчает больному выбор слов в процес­се общения, снижает количество вербальных парафазий.

Наибольшие трудности преодоления нарушений речи на­блюдаются при сочетании акустической агнозии и акустико- гностической афазии, возникающих при двустороннем пора­жении височных зон. Восстановление речи при этом варианте афазии опирается на сохранное чтение про себя, чтение с губ и остаточные возможности слухового восприятия, которые позволяют соотнести прочитанную букву, зрительно воспри­нятую артикуляторную позицию звука, способность его ими­тированного повторения с воспринятым на слух звуковым сигналом. Преодоление дефектов «внутреннего» чтения про­исходит путем многократного списывания слов, в процессе которого осваивается звуковой состав слова на уровне внут­реннего проговаривания при максимальном включении опти­ческого контроля.

В некоторых случаях грубая акустико-гностическая афа­зия в сочетании с акустической агнозией протекает при отно­сительной сохранности устной и письменной речи, при как бы отключенном акустическом контроле. В этих случаях прихо­дится прибегать к восстановлению акустического внимания, причем могут выявиться возможности узнавания больным мелодий песен, угадывания абриса слов во время восприятия текста напеваемых логопедом песен, что позволяет затем пе­рейти к восприятию этих слов вне пения. Одной из особенно­стей восстановления понимания речи при этом крайне тяже­лом речевом расстройстве является тщательное соблюдение на каждом занятии очередности сменяемых заданий, закреп­ляющих уже достигнутые успехи, и письменное обозначение логопедом каждого нового варианта упражнений, что облегча­ет контакт между учителем и учеником. Например, логопед пишет: диктант цифр, диктант слов к картинкам, заполне­ние пропущенных в предложении глаголов и т. п. Несоблюде­ние этого правила приводит к тому, что больной перестает понимать логопеда и логопеду приходится для восстановления плана занятия возвращаться к предыдущим упражнениям.

Итак, способность восприятия различий между звуками речи восстанавливается с опорой на значение слова, звуко- буквенное соотношение, а также на артикуляторную сторону слова. Так восстанавливается основная для звуков речи черта — их смыслоразличительность. Обходным путем больной науча­ется схватывать звуковые, фонематические признаки. У него восстанавливается акустическое постоянство в восприятии речи, слова обретают устойчивый смысл.

Восстановление чтения, письма и письменной речи осуществляется параллельно с преодолением нарушения фо­нематического слуха. Восстановлению письма, звукового ана­лиза и синтеза слов, письменного высказывания предшествует восстановление чтения, опирающегося на навыки глобального оптического чтения и сохранные кинестезии, принимающие участие в аналитическом чтении. Попытки произнесения читаемого слова, зрительное восприятие его слоговой структуры, осознание дефектности списывания и письменного называния предмета, осознание, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создают базу для восстановления аналитического чте­ния, а затем и письма. Начинается восстановление чтения и письма со списывания односложных и двусложных слов, раз­личных по звуковому составу, с заполнения в них пропущен­ных оппозиционных букв, с постепенного освоения структуры слов, состоящих из 2—3 слогов, с разной степенью сложности тукового состава слога и слова.

 

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКОЙ И ОПТИКО-МНЕСТИЧЕСКОЙ АФАЗИЯХ

У больных с акустико-мнестической афазией отмечается повышенная работоспособность, эмоциональная лабильность, частые приступы депрессии по поводу даже незначительных речевых погрешностей.

При составлении плана коррекционно-педагогической работы логопед уточняет у врача форму афазии, сохранность или нарушение функций нижнетеменных отделов, которые определяются исследованием конструктивно-пространствен­ного праксиса, счетных операций и т. п.

Для преодоления нарушения речевой памяти необходимо либо восстановление системы зрительных представлений о предмете, его существенных, отличительных признаках, либо постепенное расширение объема слухоречевой памяти, нару шенной сугубо по акустическим признакам восприятия слово- сочетания, а также преодоление экспрессивного аграмматиз­ма, близкого по своим особенностям к экспрессивному аграм- магизму при акустико-гностической афазии.

Для преодоления речевых расстройств у больных с аку- стико-мнестической афазией логопед опирается на сохранные у них механизмы кодирования речевого высказывания, т. е. на описание признаков предмета, введение слова в различные контексты, на составление внешних опор, позволяющих боль­ному удерживать различный объем слухо-речевой нагрузки.

Особую роль в процессе восстановления акустико- и оп- тико-миестических речевых функций играет письменная речь. При той или другой мнестической афазии звуко-буквенный анализ состава слова сохранен, это позволяет использовать запись слов, предваряющую слуховую стимуляцию, преодоле­вать у больных склонность к вербальным парафазиям, а также характерный для их устной речи аграмматизм. Сохранность письменной речи постепенно подготавливает на внутрирече- вом уровне синтагматическое деление фразы на отрезки (син­тагма состоит из двух-трех слов), связанные друг с другом смыслом, так как подлежащее, как правило, находится в одной синтагме, сказуемое — в другой или главное предложение в первой синтагме, второстепенное — во второй (Дети пошли в лес, чтобы набрать грибов)', воспринятые на слух фрагменты одной части предложения позволяют больному прогнозиро­вать его вторую часть.

Восстановление слухоречевой памяти. Улучшение слу­хоречевой памяти происходит с опорой на зрительное воспри­ятие. Перед больным выкладываются серии предметных карти­нок, названия которых предварительно несколько раз читаются и пишутся. Таким образом, больной знает, что он услышит. Так формируются предпосылки акустического предвосхище­ния. Логопед не фиксирует внимание больного на необходимо­сти показа предмета в предъявляемом порядке. В речи слова связаны определенным замыслом высказывания, поэтому вна­чале больному предлагаются картинки одной, затем двух, трех семантических групп: заяц, тарелка, стол, ружье, лес, вилка, лиса, чашка, кухонная плита, кастрюля, нож, огурец, яблоко, охотник, бабушка и т. д., затем просят его показать предметы, рмс могут быть вписаны в ту или иную ситуацию.

Трудности нахождения нужного слова преодолеваются путем расширения, а иногда и сужения смысловых полей слова, т. е. путем уточнения и систематизации их значений. Для этого конкретное слово обыгрывается в различных фразеологических контекстах, обращается внимание на многозначность слова (ручка, ключ, машина). Большое внимание уделяется работе по уточнению смысла синонимов, антонимов и омонимов, состан- леншо различных вариантов предложений с этими словами.

Восстановление письменного высказывания. Восста­новление письменного высказывания является одной из основ­ных форм расширения лексического состава речи. Сохранность звуко-буквенного анализа состава слова и значительная со­хранность фонематического слуха позволяет с первых же дней коррекционно-педагогической работы подключить больных к составлению письменных текстов, активной работе по расши­рению словарного запаса, по преодолению аграмматизма.

Работу над составлением письменных текстов лучше на­чинать с написания фраз по простым сюжетным картинкам, а затем использовать различные карикатуры в журналах, газе­тах. Это позволит больному строить конкретные, небольшие по объему фразы и небольшие тексты. Затем можно предло­жить составить письменные тексты по репродукциям извест­ных картин различных художников. Вся работа над письмен­ным текстом сочетается с устной речью. Логопед подбирает легкие тексты, близкие к репродукциям, и просит больного пересказать их.

Аграмматизм согласования в роде и числе главных членов предложения преодолевается путем замены существительных местоимениями и местоимений существительными, а также путем составления фраз по опорным словам, заканчивания предложений и т. п.

 

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ СЕМАНТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

Для семантической афазии характерно как нарушение произвольного нахождения названий предметов, бедность словаря и синтаксических средств выражения мысли, так и трудности в понимании сложных логико-грамматических кон­струкций. Эти больные достаточно активны в процессе пре­одоления речевых расстройств. Однако у них нередко отмеча­ется возникновение комплексов неполноценности, высокой ранимости в связи с трудностями понимания сложных логико-грамматических оборотов, пословиц, поговорок, содержания басен. В связи с этим преодоление дефектов импрессивной речи при этой форме афазии должно проводиться в обход ос­новного дефекта.

Основой преодоления импрессивного аграмматизма и амиестических трудностей является опора на сохранные механиз­мы развернутого, планируемого письменного и устного выска- плвания. Дефекты высшего парадигматического уровня коди­рования и декодирования речевого сообщения преодолеваются посредством привлечения высших ступеней синтагматического уровня, а именно планирования, построения умственных действий, осуществляемых лобными отделами во взаимоот­ношении со всеми гностическими отделами, обеспечивающи­ми более низкий, фонематический уровень речевого акта.

Основной задачей коррекционно-педагогической работы при этой форме афазии является восстановление смысловых единиц, в норме закодированных в сложной системе синони­мов и инвертированных словосочетаний, а также преодоление равнозначности всех семантически значимых признаков предмета, создание предпосылок к улавливанию основного признака предмета при нахождении обозначающего его слова.

Восстановление экспрессивной речи. Наиболее полно методика преодоления амнестических расстройств разработана В. М. Коганом в 1960 г. Он показал, что каждое слово связано со сложной системой слов с разной степенью близости смысло­вых связей. Каждый предмет характеризуется множеством при­знаков, характерных как для этого предмета, так и для других. Слова, обозначающие предметы, объединяются в различные се­мантические поля по различным своим признакам: по орудийности, по видовой принадлежности и т. д. В целях преодоления ам­нестических трудностей больной обучается нахождению призна­ков предмета сначала при прослушивании системы описания ближних и дальних смысловых связей, а позже путем самостоя­тельного описания признаков предмета, его связей с другими группами предметов. Например, при начальных стадиях восста­новления логопед перечисляет больному все признаки очков: из чего они сделаны, для чего они служат, какие бывают по форме, в каких ситуациях могут понадобиться (плохое зрение, яркий свет при сварке, яркий солнечный свет на пляже, яркий цвет сне­га в горах и т. д., уточняется, кто носит очки, можно вспомнить басню Крылова и т. д.). Слово вводится в различные фразеологи­ческие контексты. Затем больной составляет рассказ о предмете.

Больные с семантической афазией в экспрессивной речи пользуются однотипными, малоразвернутыми предложения­ми. Так же однообразна и их письменная речь. В целях вос­становления, расширения использования больным различных синтаксических конструкций на начальной стадии восстанов­ления используются упражнения на составление различных сложноподчиненных предложений с употреблением союзных слов если бы, чтобы, когда, после того как, как бы ни... и т. д.

По мере восстановления конструкций сложноподчинен­ных предложений больным предлагается использовать опре­деленные словосочетания при написании сочинений по карти­нам известных художников с учетом эпохи, изображенной на картине, сюжета, ее деталей, пояснения причины их введения в сюжет картины (репродукции картин выбираются с учетом преморбидного уровня больных).

Преодоление импрессивного аграмматизма. Больные с семантической афазией тяжело переживают нарушения пони­мания на первый взгляд легких заданий. Работу по преодоле­нию импрессивного аграмматизма следует проводить в обход прямого объяснения больному его затруднений, и в основном в тех случаях, когда больной может или должен вернуться к учебе или работе. Достаточная степень сохранности понима­ния ситуативной речи при семантической афазии у больных, которые не возвращаются к учебной или трудовой деятельно­сти в силу преклонного возраста, позволяет ограничиться вос­становлением у них ориентировки в циферблате часов, в ре­шении простых арифметических действий (сложения, вычита­ния, умножения и деления в пределах одной-двух тысяч).

При семантической афазии коррекционно-педагогическая работа по преодолению импрессивного аграмматизма начина- гни не с прямого объяснения больному пространственных приентиров, схем решения логико-грамматической задачи, а в обход этого дефекта, путем письменного описания располо­жения различных предметов.

Больному дается простая схема описания этих предметов с указанием центрального объекта или субъекта, от которого на- ю вести, как от точки отправления, последовательность описа­ния. Иными словами, в работе с больным используются со­бранные, планирующие, синтагматические функции передних речевых отделов. Например, при анализе рисунков «мужчина со шляпой», «лиса около норы», «девочка с куклой», «мать с дочерью», «хозяин с собакой» и т. д. больному предлагается решить вопрос, о ком или о чем он будет говорить, что является предметом его внимания. Над предметом, который обсуждает­ся, ставится вопрос, даются соответствующие определения, ха­рактерные лишь для этого предмета: фетровая широкополая шляпа мужчины, вязаная шляпка с бантиком девочки, кукла девочки, а машинка мальчика, маленькая дочка молодой мате­ри, взрослая дочь пожилой женщины, умная собака доброго хозяина, злая собака недоброго хозяина (с опорой на соответст­вующие рисунки). Разбираются некоторые, наиболее часто встречающиеся породы собак, обсуждаются дети с разными характерами, составляются в связи с этим словосочетания: за­ботливая дочь, заботливый сын, т. е. отрабатывается главная парадигма в будущем свернутого словосочетания.

Затем переходят к описанию косвенной части словосоче- тательной парадигмы с уточнением того, кому этот предмет принадлежит, кто и почему не может без него обойтись. Про­изводится сопоставление самых легких словосочетаний мами­на дочка, дочкина мама. Больной уточняет лицо, о котором идет речь: мама дочки, дочка мамы, вводит эти словосочета­ния в различные контексты, снабжая их эпитетами и указывая на различных картинках дочек и мам в различной ситуации. Очень помогают шуточные развернутые обыгрывания фраз: Мама сидит в коляске и играет погремушкой, а дочка катает ее. Дочка кормит мешу с ложки (этот вариант может иметь место в жизни: дочь может кормить тяжелобольную мать с ложки, но это надо оговорить).

При описании пространственного расположения трех пред­метов больной овладевает сложными конструкциями, вклю­чающими словосочетания с предлогами и наречиями: над - - под, слева — справа, выше — ниже и т. д.

Восстановление понимания сложных логико-граммати ческих конструкций проходит этап развернутого, многократ­ного описания и обсуждения в различных контекстах.

От составления простых предложений можно перейти к описанию репродукций (открыток) картин известных худож­ников с указанием эпохи, времени года, с употреблением сло­восочетаний зимнее утро, осенний лес, эпоха Петра 1, купеческий дом, московский дворик, хозяин дома. В этих целях ис- | пользуется описание известных картин. Больной учится описывать разных действующих лиц рисунка, находить глав­ное и второстепенное слово.

Так незаметно для себя, в негравмирующей, не создаю­щей комплекса интеллектуальной неполноценности обстанов­ке, в процессе творческой, интересной работы больной овла­девает в экспрессивной речи различными синтаксическими конструкциями, причинно-следственными придаточными предложениями, причастными и деепричастными оборотами.

Понимание смысла пословиц, поговорок проводится с опорой на эмоционально значимые, насыщенные большим юмором рисунки художника X. Бидструпа, рисунки из юмо­ристических журналов, иа репродукции юмористических и драматических картин известных художников. Логопед пред­варительно их подробно обсуждает с больным, затем предла­гает ему написать по ним «сочинение» с употреблением опре­деленных метафор, пословиц и поговорок.

Для восстановления понимания метафор, пословиц, пого­ворок логопед дает задания на чтение и пересказ их своими словами с использованием некоторых смысловых оборотов басен И. А. Крылова, русских народных сказок, «Горе от ума» А. С. Грибоедова, юмористических текстов.

 

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ

Афферентная моторная афазия является наиболее тяже- иой формой, нередко преодолимой лишь в результате трех- и паже пятилетней систематической логопедической помощи Рольному. В связи с тем, что при преодолении этой формы афазии наблюдаются не только грубые артикуляторные рас­стройства, но и аграфия, разной степени тяжести алексия, акалькулия, импрессивный аграмматизм, мы наиболее подроб­но остановимся на описании коррекционно-педагогической работы при нем.

Основная задача коррекционно-педагогических занятий — преодоление нарушений кинестетического гнозиса и праксиса. Цель — восстановление артикуляционной кинестетической основы речепроизводства, преодоление аграфии, восстановле­ние потенциально сохранного развернутого устного и пись­менного высказывания.

Конкретные задачи и приемы логопед определяет, выяс­нив степень тяжести речевого расстройства, наличие диссо­циаций в картине афазического синдрома. Например, у боль­ного имеется некоторая сохранность чтения про себя или воз­можность элементарного письменного общения при грубой выраженности апраксии артикуляционного аппарата. При грубо выраженной афферентной моторной афазии на началь­ном этапе коррекционно-педагогическая работа будет стро­иться по плану: 1) восстановление произносительной стороны речи; 2) преодоление нарушений понимания; 3) восстановлю ние элементов аналитического чтения и письма.

При средней степени тяжести работа проводится по чакре плению артикуляторных навыков, по преодолению литерал и ных парафазий, стимулированию экспрессивной речи, трудно стей произнесения слов со стечением согласных, литеральных параграфий при записи слов, экспрессивного и импрессивно! о аграмматизма: понимания значения и употребления предлогом, передающих пространственное отношение предметов.

При легкой степени тяжести работа проводится по преодолению артикуляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стечением согласных, изжитию лите­ральных парафазий и параграфий, преодолению элементом экспрессивного, в основном предложного аграмматизма, под­готовке больного к возвращению к учебе или работе.

Выбор приемов коррекционно-педагогической работы при этой форме афазии зависит от степени нарушения коди­рующего парадигматического звена речевого общения, что выявляется при тщательном нейропсихологическом исследо­вании. Так, наличие грубого импрессивного аграмматизма, характерного для семантической афазии, говорит об обширно­сти очага поражения в нижнетеменных отделах мозга, логопед не может в своей работе опереться на третичные нижнетемен­ные отделы. Наиболее правильным будет, если логопед напра­вит работу на восстановление нарушенных артикуляторных трудностей не через вызов слова, а с опорой на зрительный и слуховой контроль. Сохранность премоторных отделов позво­ляет логопеду использовать в работе серийно организованные автоматизированные речевые ряды. О сохранности премотор­ных отделов у безречевого больного свидетельствует отсутст­вие кинетической апраксии.

На резидуальном этапе восстановления у больных, как пра­вило, оказываются фиксированными нарушения чтения и пись­ма. В связи с этим особое значение приобретает задача научить больного слышать отдельные звуки, опознавать их наличие в начале, в середине, в конце слова, записывать слова или буквы под диктовку, подчеркивать их в читаемом слове. Без такой ра­боты у больных задержится восстановление чтения и письма.

Автоматизированные виды речи являются более упрочен­ными, и в силу этого они менее произвольны, в связи с чем их on к более низким уровням речевых реакций и действий.

|1> |м иод на них пострадавших функций, требующих сознатель- liiiio контроля за их исполнением, является начальным этапом II I создания предпосылок восстановления более высоких, и произвольных уровней деятельности с последую­щим вовлечением их в перестройку нарушенной функции.

При сохранном чтении про себя и некоторой сохранности письменной речи для преодоления апраксии артикуляционно­го аппарата логопед в работе использует зрительно-слуховой имитационный прием, форсирует восстановление письменной речи при составлении фразы по сюжетным картинкам.

Приемы зрительной и слуховой имитации логопед _ис- пользует в работе с больным при наличии стойкого речевого эмбола типа «на-на-на», «ти-ти», «вот», «ну», при преимуще­ственной апраксии гортани и голосовых связок (при относи­тельно сохранном чтении и письме отдельных слов), а также при тотальной апраксии артикуляционного аппарата. Вся ра­бота по этому методу исключает пользование зеркалом, зон­дами, шпателями, так как они увеличивают степень произ­вольности движения, усугубляют артикуляционные трудности больных.

Артикуляционная апраксия нередко сочетается с оральной (неречевой) апраксией, когда больной не может подуть, сплюнуть, высунуть по заданию или по показу язык, надуть щеки, пощелкать. В этих случаях перед вызовом того или ино­го звука больному предлагается выполнить неречевые движе­ния языка, губ, щек, мягкого нёба в игровой, имитирующей эти движения форме. Зрительный контроль (без зеркала) по­могает преодолеть такие трудности, если больной введен в игровую ситуацию и реализует замысел игры, а не просто производит то или иное движение. Так, например, больной по заданию не может надуть щеки, по при просьбе воспроизвести звук, подобный звуку пробки, вылетающей из бутылки с шам­панским, в обход оральной апраксии производит это движе­ние, произнеся звучный звук п. Или, в другом случае, больной не может произнести звук т и найти положение языка для беззвучного т и в то же время может «сплюнуть» бумажку с кончика языка.

Примером диссоциации между произвольным и непроиз­вольным нахождением артикуляторного движения больного могут служить трудности произнесения многих гласных зву­ков. При попытках произнести звуки у, о, ы, и, а также соглас­ные больные либо беззвучно выдыхают воздух, либо хрипят, производя хаотические движения губами или языком. Отвле­кая от произвольного артикулирования на игровые и имитаци­онные занятия, логопед просит больных постонать, как будто болит зуб, подышать на руки, как будто они замерзли, это дает возможность больным совершать не только оральные, но и артикуляторные движения, продиктованные замыслом дейст­вия, его семантикой.

При проводниковой афферентной моторной афазии первично нарушенной предпосылкой является кинестетическая афферентация оценки выбора способов артикуляции, а также трудность комплектования слога и слова из его компонентов.

Преодоление перечисленных трудностей осуществляется посредством зрительного контроля за развертыванием слова ни время списывания, носящего характер зрительного диктанта. Многосложные слова со стыковкой согласных (особенно сонорных) на границах слогов, а также слоги со стечением инласных для облегчения чтения целесообразно делить тонкой вертикальной чертой.

В связи с тем что при произвольном произнесении слов нольные часто смешивают не только согласные, но и гласные туки, логопед выделяет их, подчеркивая цветным каранда­шом, тем самым обращает внимание больного на слоговой состав слова. В процессе списывания различных автоматизи­рованных речевых рядов, простых фраз к картинкам больные, осваивая последовательность звуков слова, переходят к ше­потному непроизвольному произнесению некоторых фрагментов слова и фразы, постепенно это произнесение становится более полным и звучным.

В связи с сохранностью синтагматической линейной сторо­ны речи артикуляционные трудности могут возникнуть в основ­ном при произвольном повторении, назывании и чтении вслух.

При обширных поражениях нижнетеменных отделов воз­никает кинестетическая алексия, чтение про себя и списывание приобретает произвольный, дезавтоматизированиый характер. [3 этих случаях логопеду приходится прибегать к другому спо­собу, близкому по своему характеру к зрительно-слуховой ими­тации. Над буквами ставятся значки, схематически иллюстри­рующие способы артикуляции звуков: смычку органов — х, щель=, вибрация-. Больной учится слушать звук, выделять его в слове и читать, опираясь на соответствующие надстрочные значки, указывающие на способ их образования. Порядок овла­дения звуками при этой форме афазии несколько иной, чем при обычной афферентной афазии. Сначала осваиваются смычные звуки. Логопед объясняет больному, что долгота звуков по спо­собу образования может быть различной. Так, м — п взрьЛ ные, с — щелевой звук и более сложные — аффрикаты.

Произвольное произнесение слова проходит несколььн этапов: этап нечленораздельного, едва артикулируемого при говаривания слова, многократного шепотного проговаривал mi и, наконец, звучного проговаривания, при котором произнесе­ние «для себя» сменяется произвольным произнесением для логопеда или врача.

Если больной сбивается при произнесении слова вслу.ч, логопед не должен требовать от него громкого произнесении слова. Его необходимо убедить в том, что слово шепотом бы ло произнесено им верно. Это снимет напряженность больно го, от занятия к занятию он начнет свободнее произносим, слова по заданию. Особенно помогает больному чтение слон, разделенных на слоги, и акустическо