КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

задачей при динамической афазии является преодоление дефектов внутреннего речевого программирования.

При значительно выраженной аспонтанности больному даются различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4 и т. п.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется созданием для больных программ высказывания с помощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «вовнутрь». Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планированию высказывания.

Восстановлению линейного развертывания высказывания содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или в вопрос к соответствующей ситуации, обсуждаемой на занятии. Например, на вопрос: «Куда вы сегодня пойдете?» — больной отвечает: «Я пойду к парикмахеру» или «Я пойду на рентген» и т. п., т. е. он добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложения из 5—6 слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добавляет слова в нужной грамматической форме.

Ввиду того что при динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок, например, серия картинок о ребенке, самостоятельно построившем плот и отправившемся в плавание, и о последствиях такого плавания, серии бытовых рисунков художника X. Бидструпа.

При динамической афазии преодолевается речевая инактивность, создаются условия для повышения речевой инициативы, для этого больному поручают устно передать кому-либо ту или иную просьбу логопеда и т. п. Речевая активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций-инсценировок, в процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведения, телепередач.

При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, незаглядывая в него. Таким образом, происходит интериоризация плана при пересказе прочитанного.

При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Затем логопед опять переключает внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне.

Интонационно логопед выделяет предикат высказывания, собирая внимание больного на том или ином фрагменте. Позже ему предлагается выполнить как однозвеньевые, так и многозвеньевые инструкции.

Параллельно с восстановлением экспрессивной, устной речи ведется работа по восстановлению в тексты пропущенных предлогов, глаголов, наречий; письменно составляются предложения по опорным словам, ответы на вопросы к текстам, пишутся сочинения по сериям картинок, заявления, доверенность на получение пенсии, письма знакомым и т. д.

Логопед в процессе индивидуальной и коллективной работы с больными с афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектологии приемы и методы коррекционно-педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт.

результаты коррекционно-педагогической работы зависят от настойчивости логопеда и больного,

 

 

АФАЗИЯ характеризуется расстройством грамматической и лексической структуры речи или нарушением ее понимания. Примерно у 90% правшей и 60% левшей за речь «ответственно» левое полушарие. У остальных речь — это функция правого полушария или обеих полушарий (без четкого доминирования). Поэтому у некоторых лиц (в том числе и у небольшой части правшей) афазия возникает при поражении правого полушария.

Моторная афазия (афазия Брока) возникает при поражении нижних отделов левой лобной доли кпереди от передней центральной извилины (зона Брока). Для нее характерна замедленная немногословная плохо артикулированная речь, обычно требующая от больного больших усилий. Отдельные звуки, слоги или даже слова больной артикулирует хорошо, но их слияние в плавную речь затруднено. При пении или другой автоматизированной речевой деятельности (например, при счете) артикуляция значительно улучшается. В тяжелых случаях больной не может произнести почти ни одного слова и издает лишь нечленораздельные звуки. Иногда в речи больных остается лишь одно слово, нередко бранное, или сочетание слов («словесный эмбол»), которые больной произносит с разной интонацией, пытаясь выразить свою мысль. Часто выявляются правосторонний геми-парез, более выраженный в руке, центральный парез мимической мускулатуры. Больные, как правило, тяжело переживают свой дефект, Острая моторная афазия обычно возникает при тромбозе или эмболии верхней ветви средней мозговой артерии, более постепенное развитие афазии указывает на энцефалит, опухоль, внутричерепную гематому или абсцесс мозга.

При поражении лобной доли кпереди от зоны Брока возникает динамическая афазия, для которой характерно резкое снижение речевой инициативы. Больные молчаливы, на вопросы отвечают односложно. В речи почти нет глаголов, предлогов, местоимений и других служебных слов («телеграфная» речь). Нередко выявляется умеренный правосторонний гемипарез. Этот вариант афазии может возникать при нарушении кровообращения в бассейне передней мозговой артерии или в результате инфаркга водораздельной зоны (на границе бассейнов передней и средней мозговых артерий) вследствие длительной артериальной гипотензии, особенно при стенози-рующем поражении внутренней сонной артерии. Медленно нарастающая динамическая афазия с исходом в мутизм может быть проявлением первичной прогрессирующей афазии, представляющей собой фокальный дегенеративный процесс, близкий к лобно-височным деменциям (см. II,Деменция).

Сенсорная афазия (афазия Вернике) возникает при поражении задней трети верхней височной извилины. Для нее характерно нарушение понимания речи из-за неспособности выделять и различать речевые звуки. Речь больных остается беглой, но утрачивает всякий смысл. Слова превращаются в набор звуков, которые ничего не означают. Речь содержит большее количество пустых слов-паразитов, псевдонеологизмов, случайных слов (словесная окрошка). Понимание устной речи и чтение грубо нарушены. Пишет больной стать же абсурдно, как и говорит, хотя его почерк не меняется. Больной не может повторить за врачом слова или фразы, назвать предметы. Гемипарез отсутствует или легко выражен. Иногда афазия сочетается с полной или квадрантной гомонимной гемианопсией. Больные обычно не осознают свой дефект. Возбуждение и невнятная речь, а также отсутствие пареза нередко служат причиной ошибочной диагностики психоза и помещения больного в психиатрический стационар. Этот тип афазии часто вызван эмболией в нижнюю ветвь средней мозговой артерии, источником которой могут служить сердце или атеросклеротическая бляшка в сонной артерии, аорте. Реже причиной сенсорной афазии являются энцефалит, внутримозговое кровоизлияние, тяжелая ЧМТ, опухоль.

Акустико-миестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области и характеризуется первичным нарушением слухоречсвой памяти. Это приводит к нарушению понимания и повторения больших фраз. Страдает и активная речь больных, которые часто испытывают трудности, вспоминая нужное слово. Речь становится «скудной», для нес характерны пропуски слов (обычно существительных), замены одною слова другим (вербальная парафазия). Данный тип афазии часто возникает при дегенеративных поражениях мозга, например при болезни Альцгей-мера (см. II, Деменция).

Оптико-мнестическая афазия характеризуется разобщением между зрительным образом предмета и его наименованием, в результате больные не могут назвать предмет, но узнают его и пытаются описать его предназначение. Иногда подсказка первого слога облегчает больным называние. Речь остается беглой, по ее смысл страдает из-за парафазии и неточного употребления слов (аналогичным образом нарушена и письменная речь). Гемиплегия может отсутствовать. Этот вариант афазии может возникать при небольших очагах в угловой извилине, токсических и метаболических эннефалопатиях, объемных процессах.

Тотальная афазия возникает при обширных очагах, вовлекающих как зону Вернике, так и зону Брока, Больной неспособен ни понимать речь, ни говорить сам. Расстройство речи обычно сопровождается грубым геминарезом, гемигипестезией, гемианон-сией. Тотальная афазия развивается при обширных инфарктах в бассейне средней мозговой артерии и часто связана с окклюзией левой внутренней сонной артерии или ствола средней, мозговой артерии.

Восстановление речевых функций после инсульта или травмы обычно происходит в течение 1—2 лет, после чего оно приостанавливается. Прогноз афазии зависит от локализации и обширности очага. Логопедическая помощь, особенно в первые месяцы после заболевания, применение препаратов, улучшающих когнитивные функции и аффективное состояние, улучшают исход афазии.

Афазию следует отличать от дизартрии и мутизма. Для дизартрии характерны нарушения артикуляции вследствие вялого или спастического паралича бульбарной мускулатуры (см. II), мозжечковой атаксии (см. III), паркинсонизма (см. Ill), дистонии или хореи (см. 11, Гиперкинезы) — при сохранности структуры и понимания речи. Мугизм характеризуется полным отсутствием речи и несвойственен афазии (лишь иногда преходящий мутизм наблюдается в ос трой фазе моторной афазии). Причиной мутизма могут быть поражения верхних отделов ствола и медиальных отделов лобных долей, вызывающие синдром акинетического мутизма, анартрия вследствие тяжелого бульбарного или пссвдобульбарного синдрома (см. II), психиатрические заболевания (истерия, кататония, депрессия). Мутизм часто наблюдается но выходе из комы (см. (I), а также в послеприпа-дочном периоде после генерализованных судорожных эпилептических припадков (см. III, Эпилепсия).

 

Важным моментом в организации и прогнозировании резуль­татов восстановительного обучения является учет коэффициента полушарной асимметрии у конкретного больного. Чем он выше, тем больше оснований для вывода о том, что больной — потен­циальный левша или амбидекстр. Следовательно, у него нестан­дартное распределение ВПФ по полушариям мозга, и часть речевых и других доминантных (левополушарных) функций мо­жет реализовываться правым полушарием. Идентичный по раз­мерам и локализации очаг поражения левого полушария у левши или амбидекстра приводит к более легким последствиям, и ко­нечный результат восстановления при прочих равных с больны­ми-правшами условиями — лучше. Для практиков-афазиологов эти сведения являются чрезвычайно важными. (Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афази и на раннем этапе восстановления. — М.: 2002.)