Лазарус Краткосрочная мультимодальная психотерапия 7 страницаОБУЧЕНИЕ Библиотерапия также может быть крайне полезной. Если картина стоит тысячи слов, определенные книги не стоят и тысячи сеансов - но они могут чрезвычайно ускорить терапию. У меня есть копия книги «Я могу, если захочу», которую я написал с Алленом Феем (Allen Fay) в 1970-х годах и которая все еще переиздается (Lazarus and Fay, 1992). В ней говорится, что Краткосрочная мультимодальная психотерапия Человек, в отличие от других видов на земле, обладает уникальной способностью к немедленным изменениям. Люди способны принимать безотлагательные и долговременные решения, которые могут оказывать огромное влияние на их эмоциональное состояние. Другими словами, даже если кто-нибудь реагирует неправильно или «невротично» на данную ситуацию непрерывно в течение многих лет, систематические кор-рекционные упражнения нередко могут решить проблему здесь и сейчас (с. 16). Кроме того, эта небольшая книга обращается к мифам об изменениях, подчеркивая, что терапия - это обучение, показывает, как много несчастий создают сами люди, и анализирует, почему многие люди не меняются (см. также Lazarus, Lazarus and Fay, 1993). Принятие дидактической установки на выполнение клиентами своих домашних заданий часто требует инструктирования со стороны терапевта. Утверждения следующего типа подготавливают клиентов к участию в лечебном процессе: «Если Вы хотите достигнуть физической формы, Вы не получите ее, просто читая книги по этой теме, разговаривая об этом и думая как стать физически здоровым - Вы будете вынуждены делать определенные вещи, например, выполнять физические упражнения и следовать здравой диете. Если Вы хотите научиться печатать на машинке или играть на музыкальном инструменте, опять-таки наставления без активной практики в течение многих недель ничего не дадут. То же самое и с психотерапией, которая на самом деле является формой прикладной психологии и формой эмоциональной зарядки. То, что Вы делаете, и те действия, которые Вы предпринимаете и выполняете между сеансами, будут определять, получите ли Вы пользу или будете просто топтаться на месте». На мой взгляд, клиентов необходимо вывести из широко распространенного заблуждения по поводу чрезмерно высокой Глава 7. Отдельные элементы эффективной... работы оценки инсайта. Представление о том, что для обеспечения эффективности терапии надо исследовать прошлое и установить его связи с настоящим, глубоко укоренилось в нашей культуре, и оно все еще разделяется краткосрочными психодинамическими терапевтами. Данные же говорят об обратном -методы, которые опираются в основном на руководство, тренировку навыков и решение проблем, эмпирически более эффективны, чем разговорная терапия (Chambless, 1995). Многие терапевты придерживаются ошибочного убеждения в том, что им необходимо узнать огромное количество подробностей о клиенте прежде, чем они смогут целенаправленно и эффективно проводить вмешательство. Они решительно отбрасывают тот факт, что необязательно знать почти все о клиенте, чтобы действительно помочь ему. Это может особенно помешать, когда клиентом является душевно здоровый профессионал. Я недавно лечил женщину, которая является практикующим психологом. Ее здравоохранительная компания позволила ей пройти девять сеансов. После первой встречи я понял, что нам потребуется только три или четыре. Моя оценка явно показывала, что ей требуется выработать отдельные ассертивные реакции в отношениях со своим мужем и детьми, которые обычно использовали ее. Однако она сама, пройдя недавно психологический тренинг, настаивала на долгом разговоре со мной с обсуждением излишних деталей, внутренних факторов ее семейной истории, которые повлияли на ее склонность вести себя неуверенно. Мои тактичные попытки перейти к другому и сфокусироваться на моменте «здесь и сейчас» встречали сопротивление с ее стороны. Пятый сеанс я начал с фокусированной лекции. Вначале я высказал мнение, что изменения требуют того, чтобы человек знал причины своего поведения. Потом я поставил под сомнение убеждение в том, что изменения требуют много времени, и подверг резкой критике миф, в соответствии с которым быстрые изменения поверхностны и кратко-временны. В конце я подчеркнул, что психологические и Краткосрочная мультимодальная психотерапия поведенческие изменения требуют решения проблем и приобретения новой реакции здесь и сейчас, а не озабоченности прежним. «Если Вы принимаете эти исходные условия, - добавил я, - то мы можем двигаться дальше и достичь нашей цели. Если Вы не согласны с тем, что я сказал, то и девяти сеансов будет совершенно не достаточно». Она вроде бы восприняла сообщение, и мы сфокусировались на ее нынешней семейной пассивности. (Она была адекватно ассертивна вне своей нуклеар-ной семьи.) Когда она пришла на девятый, последний сеанс, она сказала: «Здорово! Вы попали в точку!» и сказала, что она благодарна мне за свои изменения и что ее муж и дети также извлекли пользу из ее терапии. Терапия, очевидно, не будет краткосрочной и эффективной, пока не будут реализованы постановка четко сформулированных целей, быстрое определение ключевых проблем и формулирование эффективного плана лечения. Если рассматривать терапию как обучение, потребность в хорошем планировании уроков становится в клинической и консультативной деятельности не менее насущной, чем в формально дидактической или педагогической. Многие терапевты подчеркивают исключительную важность отношений между клиентом и терапевтом и в связи с этим считают необходимым построить взаимоотношения прежде, чем клиент начнет достаточно доверять терапевту, чтобы принимать наблюдения терапевта, не говоря уже о выполнении заданий. По моему опыту, контакт можно установить очень быстро. Часто полное использование эффекта ореола и плацебо-эффекта позволяет с легкостью создать непосредственные отношения. Так, когда я отсылаю кого-нибудь к коллеге, я обычно даю ему или ей большую фору. Я не обманываю и не искажаю, но я выделяю самые позитивные черты того, к кому направляю. «Доктор Франк является и школьным, и клиническим психологом, так что он сможет дать Вам лучший совет по поводу синдрома дефицита внимания и гиперактивности у Ва- Глава 7. Отдельные элементы эффективной... работы шего сына. Он еще и великолепный супружеский терапевт, так что он будет наиболее полезен при рассмотрении проблем брака. Кроме того, у него большой опыт работы с людьми и он часто достигал успеха в помощи тем, кому не смогли помочь прежние доктора». «Я советую вам обратиться к доктору Принс, которая недавно получила докторскую степень Рутгерского университета. Она была одной из моих лучших студенток, она подает большие надежды и очень хорошо подготовлена. Пожалуйста, имейте в виду, что каждый год на программу клинического обучения мы принимаем только 8 студентов из более чем 400 претендентов. Эти восемь человек - настоящие сливки терапевтического сообщества. Так что сказать Вам, что доктор Принс, на мой взгляд, специалист номер один в своем классе, это на самом деле ничего не сказать». По существу, если направление проводится таким образом, длительное построение взаимоотношений зачастую излишне. Тем не менее, вопреки импрессивной наработке, умелой рекламе эффекта ореола и чьих-то самых горячих усилий установить позитивный рабочий союз, может возникнуть неприятие с первого взгляда. Я отсылал людей к коллегам, которых я высоко оценивал и давал хорошие рекомендации, а клиент говорил мне: «Я только бросил взгляд на доктора Э. и понял, что не хочу провести с ним ни дня, не говоря уже о том, чтобы рассказывать ему о моей личной жизни». Я уверен, что мы все имели опыт подобного рода. Принято считать, что так называемый «отрицательный перенос» - вполне стоящее объяснение. Я всегда питал сомнения на сей счет на том основании, что некоторые люди просто не могут установить продуктивные связи и успешно работать с другими. Это мнение было явно подтверждено результатами Хер-мана (Herman, 1991, 1992), в соответствие с которыми схожесть терапевта и клиента по Опроснику мультимодаль-ного структурного профиля является хорошим предсказателем результатов психотерапии. В краткой или краткосроч- Краткосрочная мультимодальная психотерапия ной терапии, если клиент и терапевт не «наладили хороших отношений» в первые два сеанса, то благоразумнее направить клиента к другому врачу. Налаживание отношений, установление понимания, развитие доверия, формирование тесного рабочего союза - это необходимое, но часто не достаточное условие для достижения значительных терапевтических целей. В контексте хороших отношений между терапевтом и пациентом обычно необходимы компенсирующие действия. Глава 8 содержит простые, но действенные модели, которые могут изменить жизнь людей, не тратя время зря. Пассивные и рефлексивные терапевты - это проклятие для эффективного процесса краткосрочной психотерапии. ЭЛЕГАНТНЫЕ РЕШЕНИЯ В бесчисленных публикациях Альберт Эллис подчеркивает различия между чувствовать лучше (что часто является полумерой) и делать лучше и оставаться лучше. По крайней мере, последнее влечет за собой отказ от категорических императивов -должен, следует. Это также требует развития безусловного са-мопринятш\\ смягчения низкой устойчивости к фрустрации. Развитие Эллисом того, что теперь он относит к рационально-эмо-тивной поведенческой терапии, это кульминация более чем полувековых исследований и практики, и это является одним из главных его вкладов в сферу психотерапии. Его книга по краткосрочной терапии (Ellis, 1996) это tour de force, она блестяще излагает его основную философию жизни и терапии. Эллис оказал существенное влияние на мои собственные размышления и опыты. В результате, любой, кто проходит курс мультимодаль-ной терапии, будет сталкиваться со многими идеями Эллиса-'1 особенно когда будет работать в когнитивной модальности. ' I Глава 7. Отдельные элементы эффективной... работы Например, когда одна из моих клиенток утверждала, насколько отчаянно она нуждается в отпуске и как много других факторов ей просто необходимо для счастья, я указал на то, что она путает свои потребности с желаниями, и высказал следующее. Хорошо, давайте поговорим о том, что Вам нужно. Возможно, самая большая потребность каждого человека - это кислород. Если кто-нибудь перекроет Вам доступ воздуха, Вы вскоре начнете задыхаться, и если поступление воздуха не будет быстро восстановлено, то Вы умрете. Это действительно необходимо! И Вам, конечно, нужна вода или жидкость. Без нее Вы также умрете. Аналогично с едой и со средствами существования. Но Вы не нуждаетесь в любви и уважении своих детей - Вы желаете этого, хотите этого, жаждете этого, но Вы можете жить с этим или без этого. И Вы не нуждаетесь в том, чтобы Ваш муж помогал вам по дому. Вы хотели бы этого, так было бы лучше, Вы желаете этого, и Вы, вероятно, цените это. Но я повторяю, это не базисная потребность. И Вам не нужен отпуск. Вы очень много хотите. Пока Вы будете определять свои желания как потребности, Вы будете чувствовать безысходность, если они не будут выполняться. Если у Вас отнимут роскошь отпуска, и Вы уравняете это с тем, что Вас лишили воздуха, пищи или воды, Вы будете ощущать грусть, печаль, злость, тревогу и подавленность. Но Вы можете сказать: «Я не нуждаюсь в этом, я могу иметь это или нет, я могу жить с этим и без этого, но если возможно, я бы хотела иметь это», так Вы избежите отчаяния и сможете подойти к вопросу спокойно и рационально, и таким образом более вероятно получите то, что желаете (Lazarus, 1995а, с. 85). Краткосрочная мультимодальная психотерапия Упомянутое выше вмешательство позволило значительно изменить жизнь клиентки. В большинстве случаев я находил этот тип дидактической тренировки лучшим по сравнению с подходом Сократа, который, по-видимому, предпочитали Эл-лис и его последователи. Конечный результат успешного курса РЭПТ и ММТ имеет много общего. Тем не менее, я подчеркиваю, что клиент, проходящий ММТ, будет иметь более широкий ассортимент копинг-реакций в своем распоряжении, просто потому, что его, вероятно, обучат большему количеству сенсорных и имажинативных техник и больше внимания будет уделено скрытым и очевидным нюансам межличностных отношений. В сенсорной модальности, например, в дополнение к обычным методам релаксации, биологической обратной связи, упражнениям по сосредоточению ощущений, ММТ-клиницисты обычно дают домашнее задание, которое заключается в стимуляции получения удовольствия от других тактильных, обонятельных, слуховых, пищевых и визуальных стимулов. Насколько это возможно, ММТ-формат представляет собой многосторонний и гибкий образ действия для эффективных далеко идущих изменений, дает и неопытным, и опытным клиницистам действенный «план» для выбора методик и стиля, которые больше всего соответствуют потребностям отдельных клиентов. Понаблюдайте за Эллисом и его последователями в действии, и вы увидите основные схожие черты сеансов, ситуаций и индивидуальных клиентов; понаблюдайте за мультимодальным терапевтом в действии и вы уви-" дите многообразие стилей, соответствующее идиосинкратическим потребностям различных и различающихся клиентов^ и требованиям разнообразных ситуаций. Глава 7. Отдельные элементы эффективной... работы К СОСТОЯНИЮ СУЩЕСТВОВАНИЯ БЕЗ ОБОБЩЕННОГО Я Альберт Эллис побудил меня разработать стратегию для уменьшения сверхобобщенных самооценок у клиентов, которые имеют склонность к самообвинениям и самоосуждению (Lazarus, 1977). Проблема в том, что многие клиенты переносят свое «Эго» на образ действий, таким образом, у них развивается сверхгенерализация, которая имеет результатом высокую тревожность, депрессию и реакции, связанные с чувством вины, от которых страдают многие. Вместо того, чтобы рассматривать себя как обладающего единым обобщенным «Я», которое означает целостное существо, лучше звучать множеством «себя» в различных ситуациях. Таким образом, «Я бесполезный!» - это самоутверждение, которое подразумевает нулевую ценность во всех областях жизни - бесполезный как брат или сестра, сын или дочь, супруг, родитель, друг, знакомый, коллега, зритель кино, теннисный игрок, телезритель и меломан плюс бесчисленные другие роли, которые составляют «Я». Широко распространенной склонности оценивать свое целостное существо может быть противопоставлена простая техника. Так, к клиенту, который крайне беспокоился по поводу речи, с которой он должен был выступить, я обратился следующим образом. Терапевт: Вместо того чтобы сказать «Я сочиняю речь», подумайте о Вашем «Я» не как о большом Я, а как о целом комплексе маленьких я. Каждое из маленьких я является отдельной гранью Вашего существования. Не надо говорить: «Я сочиняю речь», не считайте, что Вы на испытании. Это не весь Вы. Думайте иначе: «одно из моих я делает речь». Краткосрочная мультимодальная психотерапия Клиент: Итак, если все пойдет плохо, вместо того чтобы говорить: «Я произнес плохую речь», надо сказать «я произнес плохую речь». Это не Я, а просто маленькая часть меня. Терапевт: Правильно! Но если Вы хотите сделать лучше, попытайтесь совершенно отбросить большое «Я» и маленькое «я». Вы можете сказать: «Это была плохая речь». Или: «Речь не удалась». Сделайте это целенаправленно. Совсем не вмешивайте Ваше «Я». Ваша цель - иметь сколь возможно много позитивных усиливающих маленьких я. Как только этот клиент увидел, что он ставит все на то, насколько хорошо он произнесет публичную речь - его самопринятие, уважение его друзей и знакомых, его работу, все свое будущее - мы смогли достичь прогресса. Маленький «трюк компромисса» может иметь большое значение для продвижения терапии. ГЛАВА 8. АКТИВНОСТЬ И ИНТУИЦИЯ В этой главе обсуждается мнение, в соответствии с которым краткосрочная терапия обычно требует активной, директивной терапевтической позиции. Один из самых больших мифов, встречающийся в литературе по психологическому лечению, сводится к тому, что терапевты не должны давать советов. Карасу (Karasu, 1992) в своей широкомасштабной книге, где высказано немало здравых (хотя и преимущественно пси-ходинамически ориентированных) суждений, утверждал, что Терапевт, в отличие от врача или хирурга, намеренно не вмешивается в решение проблем пациента и даже не советует пациенту выполнять определенные указания. Он избегает давать рекомендации о том, какие действия произвести, как бы соблазнительно ни было, например, убедить пациента расторгнуть неудачный брак, поощрить его уволиться с работы или побудить его действовать более уверенно или сексуально (с. 211). В противовес позиции Карасу Лондон (London, 1964), настоящий провидец, отмечал, что «активная терапия» часто требует аргументов, убеждений и советов от терапевта, который готов взять на себя ответственность за результаты лечения. Он говорил так. Могут ли терапевты успешно влиять на поведение или не могут, у них небольшой выбор того, что требовать. Если они хотят сказать, что они не могут сделать Краткосрочная мультимодальная психотерапия «так» или могут сделать «не так» как раз в тех областях, которые наиболее значимы для человека, и, следовательно, они не несут никакой ответственности за поведение своих клиентов, стоит спросить, какое у них есть право заниматься этим делом (с. 14-15). Карасу, как многие теоретики, упустил тот факт, что большинство эмоциональных страданий не проистекают исключительно из конфликтов; они могут быть результатом дефицита и неправильной информации (см. главу 1). Когда пробелы и пропуски выливаются в низкоадаптивные модели поведения, никакое количество инсайта не исправит ситуацию - это требует системы тренировок, где терапевт служит тренером, образцом и учителем. Основным предметом разногласий является решение о том, когда те или иные методы вероятно полезны, а когда вредны. С кем и в каких обстоятельствах целесообразно быть активным и директивным, а кому нежелательно давать советы или указывать? Никогда не проводить активного вмешательства, потому что «в тот момент, когда терапевт оказывает давление, он или она нарушает интрапсихический баланс конфликтов пациента» (Karasu, 1992, с. 212) - вот явная причина, по которой снижается прием в институтах аналитической подготовки и которая ведет к продвижению краткосрочной психодинамической терапии. Как утверждают Мессер и Уоррен (Messer and Warren, 1995) в их академичном описании предмета, большинство форм краткосрочной терапии требует более активной позиции от терапевта, чем долгосрочная психоаналитическая терапия, для того, чтобы направить терапию в сферу динамического фокуса. [Это может включать] прямое противостояние защитным механизмам пациентов, требующее неприкрытого проявления терапевтического влияния и напористости (с. 46). Глава 8. Активность и интуиция Меня раздражает, когда терапевты используют философию «всегда-никогда» вместо того, чтобы определять, когда вести себя определенным образом с отдельными индивидами, а когда нет. Как я уже рассказывал в моей работе о том, как «быть истинным хамелеоном» (Lazarus, 1993), я консультировал 42-летнего биржевого маклера касательно выбора работы, конфликтов с женой и ощущения ненадежности своего положения. Любое активное вмешательство - например, попытки когнитивного переструктурирования, предложение ролевых игр или варианты домашнего задания - натыкалось на выражение замешательства на лице и на отсутствие энтузиазма. Даже экспрессивная рефлексия, кажется, вызывала у клиента ощущение нетерпеливого ожидания. Это навело меня на мысль о том, что он просто хочет, чтобы его выслушали. Поэтому я слушал его рассказы о неприятностях, периодически кивал головой, заставлял себя воздерживаться от любых наблюдений, размышлений, советов и предложений. Я был заинтригован, когда он сказал, насколько был полезен предыдущий сеанс, на котором я в сущности ничего не сказал. «Вы действительно помогли мне разложить все по полочкам. Я решил, что самое лучшее, что можно сделать, когда моя жена критикует меня, это не давать отпор, а извиниться, если я считаю, что она права или просто попросить привести подтверждения ее словам, когда я думаю, что она не права». Он также принял свои собственные решения по другим проблемам. Должны ли мы прийти к выводу, что со всеми клиентами нужно обращаться таким образом и что следует воздерживаться от активного вмешательства и пересечения границ? Едва ли! Почему, несмотря на то, что первое, что мы учим в базовом курсе психологии, это положение об уникальности каждого человека, когда дело доходит до практики определенных психотерапевтов, то создается впечатление, что мы все одинаковые? Хорошие терапевты будут идти на определенный просчитанный риск. Вот два примера такой работы. Краткосрочная мультимодальная психотерапия СЛУЧАЙ 1: КОШКА И ОДИНОЧЕСТВО Позвольте мне еще раз сказать, что терапевты, которые избегают давать советы и воздерживаются от предположений, вероятно, упускают множество возможностей быть действительно полезными. Отдельные крайне простые решения могут принести ощутимую пользу. 49-летняя женщина сказала, что она и ее муж недавно переехали в Нью-Джерси и что отсутствие друзей и как результат одиночество «очень угнетают». Она работала 4-5 часов в день в детском саду, а ее муж был крайне занятым, и из-за его работы они большую часть времени проводили по отдельности. Она поздно вышла замуж, и у них не было детей, несмотря на множество медицинских вмешательств на протяжении десятка лет. «Я слишком стара, чтобы думать о детях теперь, - сказала она, -и никто из нас не хочет усыновления». Я представляю, что многие терапевты смогли бы предложить этой женщине только сочувствие, и после демонстрирования хороших навыков слушания считали бы, что их терапевтические обязательства выполнены. Я взял другой курс. «Почему бы Вам не завести домашнее ж'ивотное?» - спросил я. «Мы думали о том, чтобы завести собаку, - ответила она, - но с ней слишком много хлопот. Откровенно говоря, меня не прельщает мысль гулять с собакой все дни и ночи». «Почему бы не завести кошку?» - спросил я. На следующий день она пошла в местный приют для животных. «Когда я вошла туда, - рассказывала она, - я клянусь, что эта пузатая кошка улыбнулась мне. Я знаю, кошки не улыбаются, но Мими и я определенно встретились глазами. Я погладила ее, и она лизнула мою руку и замурлыкала. Это было настоящее единение. Я забрала ее домой, и эту ночь она свернулась калачиком между мужем и мной, и это стало еженощным ритуалом. Мой муж также обожает эту маленькую лич- Глава 8. Активность и интуиция ность в кошачьем теле. Я не могу дождаться, когда приду домой с работы, чтобы поиграть с ней и обнять ее. Мими любит сидеть на моих коленях и тереться об мой бок. Когда я готовлю обед, она составляет мне компанию - она любит сидеть на кухонном столе и, кажется, присматривает за мной». Я намеренно избегал ставить под сомнение любые ее человекоподобные сравнения. Удачный прорыв произошел случайно, когда она повезла кошку на ветеринарный осмотр. В приемном покое ветеринарной лечебницы она встретила двух женщин, которые также любят кошек. У них завязался разговор, моя клиентка, помня некоторые комментарии, которые я делал относительно принятия риска, предложила встретиться за чашечкой кофе. Они обменялись телефонными номерами, и в течение месяца обе эти женщины стали ее хорошими подругами. К счастью, когда они рискнули встретиться за обедом вместе со своими мужьями, все хорошо провели время, и у них установились дружеские отношения. В то время мы провели три сеанса. «Я не думаю, что нам нужно еще встречаться с Вами», - сказала она. На самом деле, она больше не была одинока и подавлена. Я попросил позвонить ее через месяц. Она позвонила с ярким отчетом. Мими стала неотъемлемым членом семьи и постоянным источником радости. Ее муж представил их другой «восхитительной супружеской паре», с которой он встречался по работе. «У нас теперь три супружеские пары, которые являются нашими хорошими друзьями, так что у нас всегда есть к кому пойти или с кем выехать на выходные, поэтому я бы сказала, что мы уже чувствуем себя здесь как дома». Через год я встретил ее в супермаркете, и мы немного поговорили. «Вы сотворили чудо», -закончила она. После этой встречи у меня возникли определенные опасения. Что произойдет, если Мими умрет? Не были ли наши три сеанса терапии просто полумерами? Научилась ли она чему- 5 А.Лазарус 129 Краткосрочная мультимодальная психотерапия нибудь, имеющему непреходящую ценность? Не пренебрегая осторожностью, я позвонил ей и задал эти вопросы. Одно предложение запомнилось мне. «Я могу Вам сказать следующее, -сказала она, - есть Мими или нет Мими, я больше никогда не буду жить без животного, и я нашла верный способ заводить новых друзей». СЛУЧАЙ 2: ВНЕШНОСТЬ ж Совершенно другая ситуация возникла, когда примерно в 1970 году я консультировал женщину двадцати лет, которая уже лечилась - безрезультатно - у нескольких терапевтов. Ее настоящей проблемой было то, что она называла «глубокой депрессией». Она по собственной инициативе принимала 150 мг тофра^нила в течение прошедшего месяца, но не заметила никаких улучшений. Когда ее спросили, может ли она вспомнить время, когда у нее не было депрессии, она сказала, что, возможно, это было в возрасте 4 или 5 лет. Она была одинока, чувствовала, что не соответствует требованиям, у нее была социальная фобия и замкнутость, и она нередко испытывала неприятие со стороны сверстников. Я спросил: «Есть ли что-нибудь, что Вас радует?» Она ответила: «Я бегаю марафон и чувствую умиротворение только когда бегу, и я занимаюсь этим почти каждый д§нь». Она сама согласилась, что она, вероятно, пытается убежать от мира и от себя самой. Когда я слушал рассказ о ее несчастьях, я был поражен тем фактом, что у этой молодой женщины зубы выступают вперед, огромный нос луковкой и фактически нет подбородка. Я тактично поинтересовался, дразнили ли ее когда-нибудь, и она облегчила мою задачу, сказав, что ее всегда считали уродливой. Многие люди мало что могут сделать со своей внешнос- 130 г Глава 8. Активность и интуиция тью (даже с применением обширной реконструктивной челюс-тно-лицевой хирургии), но большой нос, неправильный прикус, скошенный подбородок - это все вполне поддается исправлению. Можно ли обращаться к таким проблемам при первичном интервью? Я продолжил обсуждать с ней ее депрессию, ее семейные отношения, отсутствие у нее самопринятия и ее уединенный образ жизни. Мы поговорили и о ее отношении к младшему брату, социально адекватному. Я продолжал размышлять, как она будет себя чувствовать, если я обращу внимание на ее нос, зубы и подбородок. Не покажусь ли я поверхностным или женофобом, не воспримет ли она это как оскорбление? (Кстати, это не тендерная особенность - я обращаю внимание и на многих клиентов-мужчин с дефектами в их одежде или физической внешности, поддающимися исправлению.) Я спросил ее о предыдущих терапевтах. На чем они фокусировались? На соперничестве с братом, на ее несколько нар-цистической матери, на ее отсутствующем отце, на ее мечтах и фантазиях. Очевидно, ни один из ее терапевтов не обращался к вопросу о ее внешности. Я решил сделать решительный шаг. Я совершил его, обратившись к обсуждению социальной несправедливости, указывая на то, что женщины гораздо больше, чем мужчины, являются жертвами несоответствующего выделения обществом хорошего вида и физической привлекательности. Я сказал: «Мы все знаем, что красота - это поверхностное свойство, но, тем не менее, привлекательные женщины имеют бесспорные преимущества в жизни». Если бы она выдала резкую обличительную речь по поводу этого малокультурного и поверхностного убеждения или возразила бы по поводу того, что «красота дает преимущество», я мог бы закрыть эту тему. Когда она сказала, довольно печально: «Да, я согласна. Хорошенькие девушки получают все призы, даже если их головы наполнены ватой», я занялся этим. Краткосрочная мультимодальная психотерапия «Если позволите мне сказать, у вас есть три свойства, которые перевернут Вашу жизнь, если их исправить. Пластическая хирургия Вашего носа и подбородка плюс некоторое косметическое лечение зубов могли бы произвести значительные изменения». Я был очень напряжен, когда высказывал это и очень успокоился и приободрился, когда все, что она сказала, было: «Кто может позволить себе такое?» Я осмелился высказать мнение, что, возможно, письмо в ее страховую компанию от психиатра и меня, с указанием на то, что это будет не просто косметическая хирургия, выполненная по причинам тщеславия, а необходимость с психиатрической точки зрения, может побудить компанию оплатить счет. И еще раз интуиция сыграла свою роль. Я рассказал об этом случае на одной из лекций, и студентка упомянула, что ее дядя работает в сфере пластической хирургии, и что он, вероятно, будет не против сделать операцию за сильно сниженную цену. Через несколько недель мне сообщили, что все приготовления завершены. Потом я примерно на месяц уехал за границу. Вскоре после моего возвращения я позвонил клиентке, которая сказала, что ей сделали пластическую операцию и что было очень больно выпрямлять зубы. «Я с Вами свяжусь», - сказала она. Примерно через месяц мне сказали, что в приемной комнате меня ждет молодая женщина, которая хочет переговорить со мной несколько минут. Опрятно одетая и привлекательная молодая женщина улыбнулась мне, когда я вышел в приемную. Я представился и сказал что-то типа: «Вы хотели видеть меня?» Она, казалось, развеселилась и спросила, неужели я забыл, кто она. У меня не было слов! Это было удивительно. Изумительно, что несколько сантиметров могут произвести такие разительные перемены в человеческом лице. Я выразил свое восхищение. Мы немного побеседовали: «Мне может потребоваться некоторая терапия в ближайшем будущем, чтобы научиться повседневной игре, - сказала она. - Это все для меня в новинку».
|
