Нижнее подчревное сплетениеРис. 1-9. Прослушивание: Автономные сплетения Я никогда не слышал о манипуляции, приведшей к разрыву аневризмы, однако, тонкость стенок некоторых аневризм заставляет учитывать существующий риск. Большинство аневризм возникает между точкой ответвления почечных артерий и бифуркаций брюшной аорты на две общие подвздошные артерии (рис. 1 -10). Они редки, но очень опасны. Установлено, что риск смерти при достижении аневризмой диаметра 6 см составляет 25% в течение первого года, 50% - в течение пяти лет, этот риск повышается до 50% и 90% соответственно при диаметре аневризмы, значительно превышающем 6 см. У большинства пациентов с аневризмой отсутствуют постоянные симптомы, однако, если аневризма появляется около нижнего участка двенадцатиперстной кишки, пациент может испытывать абдоминальную боль, тошноту и рвоту. При абдоминальной пальпации пациента с аневризмой вы почувствуете отчетливую абдоминальную пульсацию, пересекающую срединную линию. Пульсаторная масса безболезненна, однако пульсации могут создавать дискомфорт в положении пациента на животе. Иногда присутствуют признаки артериальной недостаточности нижних конечностей.
Рис. 1-10. Аневризма брюшной аорты
Может наблюдаться боль в спине как результат компрессии спинного мозга или спинномозговых нервов. Расширение аневризмы может проявляться как острая поясничная боль. В заключение, будьте крайне осторожны, если ощутите крупную пульсирующую массу, пересекающую срединную линию, особенно если пациент жалуется на поясничную боль, не зависящую от движения. В подобных случаях следует заподозрить аневризму и обязательно рекомендовать ультразвуковое исследование. Следует обратить также внимание на возможную повышенную чувствительность у пациента во время висцеральных манипуляций, они никогда не должны вызывать сильной боли. Если боль присутствует, немедленно прекратите манипуляцию и определите причину боли. При невозможности, направьте пациента к другому специалисту, способному определить причину боли. Советы пациентам должны отражать ваш клинический опыт и вести к предотвращению рецидивов. Вряд ли окажется очень эффективным улучшение подключичного кровотока пациента, который в тот же день будет красить потолок. Пациент должен быть очень внимателен к тому, как он использует свое тело. Тем не менее, за исключением нескольких специфичных движений, которых следует избегать, я обычно советую пациентам ничего не менять в повседневной жизни. Некоторые пациенты с неустановленной причиной поясничной боли и отсутствием лечения могут быть вынуждены вести более спокойный образ жизни в течение нескольких лет для предотвращения рецидива. Остеопатические лечения, направленные на причину, способны устранить необходимость изменения образа жизни. Будьте осторожны, давая советы, помните, что им могут последовать; не должна нарушаться физическая гармония человека, не должно быть бесцельных ограничений. Я полагаю, что все проблемы являются результатом компенсаций тела в ответ на хронические стрессы. Лечение должно быть направлено на устранение этих стрессов, и в меньшей степени на последствия недавних травм. Например, я живу в районе, окруженном Альпами, и тем не менее, я вижу больше пациентов с поясничной болью, развившейся при наклоне за маленьким предметом, чем тех, у кого боль является следствием опасного катания на лыжах. ГЛАВА ВТОРАЯ БРЮШИНА
Проблемы перитонеальных структур редко составляют первичную или причинную патолопно, тем не менее, эти структуры практически всегда поражаются проблемами органов брюшной полости, включая лапаратомию, инфекции или травмы. В данной главе я расширю анатомические описания, приведенные в книге "Висцеральные манипуляции", и дополню их мобилизационными техниками на брюшине. Эти техники следует выполнять после лечения других органов, поскольку действие последних осуществляется через брюшину и часто создает ее ограничения. Большой сальник и передняя париетальная брюшина манипулируются одними и теми же техниками.
БОЛЬШОЙ САЛЬНИК
Данное деление брюшины начинается в виде двух висцеральных перитонеальных складок, покрывающих переднюю и заднюю поверхности желудка; две складки соединяются у большой кривизны желудка и спускаются оттуда. Далее большой сальник покрывает большую часть передней поверхности тонкого кишечника, заворачивается кверху, чтобы прикрепиться к передней поверхности поперечно-ободочной кишки (рис. 2-1). Ом составляет продолжение висцеральной брюшины поперечно-ободочной кишки и, соответственно, мезоколона, который соединяет толстый кишечник с задней париетальной брюшиной на уровне почек. Латерапьно, прикрепления большого сальника часто путают с диафраг-мально-ободочными связками. Большой сальник изрешечен многочисленними сосудистыми отверстиями, он несет в себе сосуды, кровоснабжающие желудок, и в норме выстлан жировой тканью, что облегчает его распознавание при диссекции. Можно сказать, что большой сальник имеет четыре края и две поверхности. Верхний край прикрепляется к поперечно-ободочной кишке, большой кривизне желудка и часто к диафрагмально-ободочным связкам. Латеральные края покоятся на восходящей и нисходящей кишке. Неправильный нижний край спускатся над лобком и паховой связкой, продолжаясь вниз слева. Передняя и задняя поверхности обращены, соответственно, к передней брюшной стенке и тонкому кишечнику. Большой сальник, несомненно, играет механическую защитную роль в брюшной полости, то есть действует как амортизатор. Он также выполняет важную сосудистую функцию в системе пищеварения, о чем свидтельствуют многочисленные сосуды, проходящие через него. Жировой слой действует как изолятор, предотвращая быстрое накопление или потерю тепла от кишечника.
Рис. 2-1. Большой сальник
Большой сальник также содержит большое количество лимфатических узлов и поэтому выполняет иммунную функцию; на его состояние оказывают влияние такие процессы как аппендицит, другие абдоминальные инфекции, туберкулез и другие злокачественные абдоминальные новообразования.
|
