ФИЗИОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ

Желудочно-пищеводное соединение и мочевой пузырь являются областями, наиболее подверженным механическим стрессам, поскольку оба располагаются в зонах конфликтного изменения давления. Желудочно-пищеводное соединение располагается там, где грудная клетка встречается с брюшной полостью, а мочевой пузырь - где встречаются брюшная и тазовая полости.

Внутригрудное давление отрицательно (около - 5 см Н₂О), что позволяет легким расширяться. Внутрибрюшное давление положительно (примерно + 5, +10 см Н₂О). Эти две зоны противоположных давлений разделены диафрагмой, имеющей несколько отверстий. Отверстие для пищевода окружено мышечной и фиброзной соединительной тканью и может варьироваться в диаметре в зависимости от дыхательной и пищеварительной активности. Это отверстие должно обеспечивать проход жидкостей и твердых масс в желудок и предотвращать обратный ход в пищевод; оно играет особую важную роль в предотвращении рефлюкса желудочных секретов (пищеводный рефлюкс).

Желудочно-пищеводное соединение функционирует как сфинктер (я часто рассматриваю его как "нижний пищеводный сфинюгер"), хотя технически это не так. Это область высокого давления (между +5 и +10 см Н₂О) по сравнению с давлением внутри желудка. Она расслабляется при глотании до прихода пищеводной перистальтической волны и остается закрытой на протяжении ночи. Многочисленные факторы (о которых речь пойдет ниже), способны вмешаться в оптимальное функционирование этой области.

Диафрагма находится в постоянном движении, и ее пищеводное отверстие должно функционировать, следуя за движениями диафрагмы. Это дополнительно увеличивает силы, являющихся результатом противоположных давлений. Даже незначительное изменение тонуса, эластичности или растяжимости фибромышечной системы в данной области приводит к растяжению и изнашиванию тканей пищевода под воздействием нагружающего действия диафрагмы. Острые периоды характеризуются воспалением и раздражением тканей, заживление сопровождается развитием фиброзных и склеротических изменений. В результате нарушаются амортизирующая и окклюзивная функции желудочно-пищеводного соединения, что приводит к неправильному функционированию или болезни (о чем речь пойдет далее). Чтобы четко визуализировать мобильность этого соединения, необходимо понять, что на вдохе она интраабдоминальна, а на выдохе - интраторакальна.

Желудочно-пищеводное соединение является анатомическим и физиологическим единством. Его хорошее функционирование требует определенного тонуса и эластичности мышечных волокон пищевода и кардиальной части желудка (его верхней части), которая не должна быть ни слишком расслаблена, ни слишком напряжена. Соединение не должно испытывать напряжений со стороны соседних анатомических структур, включающих сердце, средостение, плевру, легкие, диафрагму, печень (спигелиеву долю), дно желудка, брюшину, позвоночный столб и ребра. Открытие и закрытие соединения ассоциируется при взгляде сверху с ротацией пищевода по и против часовой стрелки, соответственно.

Во время вскрытий у меня была возможность увидеть много типов соединений между областью средостения и желудочно-пищеводным соединением. Большинство аутопсий были сделаны с субъектов, страдавших туберкулезом или другими серьезными легочными заболеваниями. Соединение имеет общие волокна с плеврой и средостением; в присутствии рубцовой ткани нарушается анатомическая гармония всей области. Рядом с соединением находится левая треугольная связка печени, которая может фиброзироваться после гепатита. В книге "Висцеральные манипуляции" мы говорим о постоянном молотообразном действии диафрагмы и, в меньшей степени, сердца. Ограничения данной области ведут к проблемам с эластичностью и растяжимостью и, как результат, к структурным поражениям.

Пройдя через диафрагмальное отверстие, абдоминальная часть пищевода сопровождается блуждающими нервами (левым передним и правым задним). Механическое нарушение может вызвать натяжение этих нервов и последующие серьезные вагусные проблемы, о которых мы поговорим позднее. Хирурги с большой предосторожностью приближаются к этой области ввиду ее богатой иннервации. Очень близко к кардиальной части (сзади и справа) находится чревное сплетение.