Status praesens

История болезни

 

Больной Власова Надия Касымовна.

Диагноз: Красный плоский лишай.

 

г. Сургут, 2006 г.

 

Паспортная часть

 

Ф.И.О. больного Власова Надия Касымовна

 

Возраст 51 (08.06.1954 г.)

 

Образование среднее специальное

 

Место постоянного жительства г. Пыть-ях, микр-н 4, д.1 кв.33

 

Место работы ООО «Юнг теплонефть»

 

Профессия (должность) оператор

 

Дата поступления в клинику 11 апреля 2006 г.

Жалобы на день курации: на наличие высыпаний синюшно-красного цвета на коже внутренней поверхности плеча, сгибательной поверхности предплечий, лучезапястных суставов, тыльной поверхности ладоней, верхней трети внутренней поверхности бедер, передней поверхности голеней, поясничной области, околопупочной области, сопровождающиеся незначительным зудом. А так же на появление этих высыпаний на месте повреждения кожных покровов.

 

Anamnesis morbi: считает себя больной в течение 5 лет, когда впервые появились высыпания на нижней трети передней поверхности правого предплечья синюшно-красного цвета, которые постепенно слились друг с другом, образовав сплошной очаг диаметром 2 х 2 см. В связи с чем обратилась в поликлинику по месту жительства, где врачом был поставлен диагноз нейродермит. По назначению врача лечилась мазью с фторокортом. Самостоятельно прижигала жидким азотом, после чего полгода не было рецидивов; ездила на море, использовала чистый сок чистотела, после чего также наступал период ремиссии. С каждым разом эти периоды становились короче. Больная считает, что периоды обострений связаны со стрессовыми ситуациями, а также с тем, что в последнее время постоянно сидит на диетах. Последнее обострение произошло в феврале этого года, что также связано с нервными расстройствами, после чего была направлена на стационарное лечение в КВД г.Сургута 11.04.2006 г.

Anamnesis vitae: родилась в городе Волжский, Волгоградский район. С 1985г. живет на севере. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет. По окончании 8 классов поступила в училище, где получила специальность – технолог химических волокон. По распределению попала на химический завод, где работала во вредных условиях (за вредность получала молоко и дополнительные дни отпуска). Проработала недолго, так как ушла в декретный отпуск, а после рождения ребенка переехала на север. Настоящая работа не связана с действием вредных производственных факторов. Каждый год летом больная уезжает на море, где высыпания ее не беспокоят. Но когда она вновь приезжает на север, процесс возобновляется.

• Материально-бытовые условия: удовлетворительные, проживает в двухкомнатной квартире одна.

• Семейное положение: не замужем, имеет троих детей.

• Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, пневмония, краснуха, ветряная оспа, пиелонефрит. Травмы, операции – отрицает.

• Вредные привычки: отрицает.

• Наследственность: не отягощена.

• Аллергологический анамнез: глаза на косметику, солнце и снег в виде покраснения. Для снятия покраснения использует капли «Кромогексал».

• Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови и кровезамещающих препаратов не проводилось.

Данные физикальных методов исследования.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное.

Положение активное.

Сознание ясное.

Выражение лица спокойное.

Телосложение нормостеническое.

Вес 57 кг. Рост 158 см.

Кожные покровы свободные от высыпаний: физиологической окраски, нормальной влажности, теплые на ощупь. Тургор тканей и эластичность в норме. Симптом щипка отрицательный. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски.

Волосяной покров по женскому типу. Ногти не изменены. Подкожная клетчатка развита умеренно. Дермографизм красного цвета, появляется через 5 сек, исчезает через 60 сек., не возвышается над поверхностью кожи.

 

Лимфатическая система:лимфатические узлы (затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные) не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

 

Костно-мышечная система:мышцы развиты равномерно одинаково, тонус и сила мышц верхних и нижних конечностей одинаковы с обеих сторон, видимых деформаций и повреждений костей и суставов нет, активные и пассивные движения в суставах верхних и нижних конечностей осуществляются в полном объеме. В суставах болезненности, деформации при пальпации и движении нет.

 

Система дыхания:дыхание осуществляется через нос

Осмотр грудной клетки:

Форма: нормостеническая. Деформация (лордоз, кифоз, кифосколиоз): отсутствует. Тип дыхания: грудной. Частота дыхания: 18/мин. Одышка: отсутствует.

Пальпация: Эпигастральный угол – 90. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой в симметричных участках.

Перкуссия легких: Сравнительная: перкуторный звук спереди, сбоку и сзади проводится с одинаковой силой, продолжительностью и высотой в симметричных участках грудной клетки.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: патологических образований в области сердца не обнаружено. Патологических пульсаций не выявлено.

Пальпация: верхушечный толчок – в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой средне – ключичной линии.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца в пределах нормы.

Аускультация: сердечные тоны: ясные, ритмичные. Сердечные шумы: не выявлены.

Пульс 74/мин.

 

Система пищеварения:

Полость рта: Слизистая губ и щек - физиологической окраски. Зев розовой окраски, миндалины не увеличены. Язык чистый, влажный.

Живот: округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания.

Пальпация: при поверхностной и глубокой пальпации в проекции толстого и тонкого кишечника болезненность отсутствует.

Печень: край ровный, плотный, по краю реберной дуги.

Размеры печени по Курлову: 10 см – 9 см – 7 см.

Селезенка: не пальпируется.

 

Система мочевыделения:

Осмотр области почек: патологических изменений в области почек не выявлено.

Пальпация: не пальпируются. Симптом поколачивания справа и слева отрицательный.

Частота мочеиспусканий - 5-6 раз в день, 1 раз в ночное время. Дизурии нет.

 

Эндокринная система:

Щитовидная желез: не увеличена

 

Нервная система и органы чувств:

Память не нарушена, сон, зрение и слух в норме, ориентируется во времени и пространстве, тактильная и болевая чувствительность сохранены. Настроение спокойное, нет эмоциональной лабильности.

 

Status localis:

Высыпания синюшно-красного цвета на коже внутренней поверхности плеча, сгибательной поверхности предплечий, лучезапястных суставов, тыльной поверхности ладоней, верхней трети внутренней поверхности бедер, передней поверхности голеней, поясничной области, околопупочной области.

 

Первичный морфологический элемент – папула: полигональная форма, плоская, возвышается над кожей. В центре папул имеется пупкообразное вдавление. На их поверхности виден сетчатый рисунок (сетка Уикхема).

Размеры папул варьируют от милиарных до бляшки (на нижней трети правого предплечья). По консистенции плотнее по сравнению с окружающей кожей.

 

На основании полученных данных выставлен предварительный диагноз:

Псориаз вульгарный, прогрессирующая стадия?

Красный плоский лишай?

Вторичный папулезный сифилид?

Лабораторные методы исследования