Трудные клиенты психотерапевтовСуществует две основные группы наиболее трудных для психотерапии клиентов: одни имеют хронические психические заболевания, включая алкогольную и наркотическую зависимость, другие – расстройства личности, т. е. психопатии. К первой группе также относятся пациенты с хроническими соматизированными расстройствами, для которых уход в болезнь – это способ существования. Существенные проблемы возникают с клиентами, которые имеют в отношении психотерапевтов нереалистичные ожидания и быстро в них разочаровываются. По их мнению, хороший психотерапевт просто обязан:знать и уметь абсолютно все; иметь безграничное терпение; быть на положении слуги, которому платят за то, чтобы он терпел всевозможные унижения; иметь в своем арсенале приемы, позволяющие мгновенно избавлять от боли и страданий, причём таким образом, чтобы самому клиенту ничего не надо было делать; полностью предоставить в их распоряжение не только свое рабочее, но и личное время, думать только о них и беседовать с ними (хотя бы по телефону) всегда, когда они этого захотят; не переживать если клиенту вздумалось пропустить сессию, не предупредив его. Дж. Коттлер (2002) основываясь на анализе поведенческих особенностей пациентов, сильно затрудняющих работу любого психотерапевта, выделяет следующие основные типы трудных клиентов: 1. Клиенты с неврологическими заболеваниями и психическими расстройствами, которые серьезно нарушают когнитивные функции и их способность к концентрации внимания, слушанию и общению. 2. Клиенты, скрывающие свои истинные намерения (например, установку на получение группы инвалидности). 3. Клиенты, склонные игнорировать границы допустимого поведения: «Мне не с кем оставить ребенка – можно он тут у вас немного пошалит в кабинете, пока мы будем беседовать» либо: «Доктор, я тут немного выпил, надеюсь, это нам не помешает». 4. Клиенты, отказывающиеся нести за себя ответственность. Они склонны воспринимать в штыки, критиковать всех и вся, обвиняя в своих проблемах других людей: «У моего сына очень недалекие учителя, они предвзято к нему относятся, поэтому не удивительно, что у него проблемы в школе». 5. Клиенты-спорщики, которые обожают словесные перепалки, видя в этом развлечение или проверку своей силы воли. Они подвергают сомнению все то, что предлагает психотерапевт, а порой яростно с ним спорят. 6. Клиенты-интимофобы. Они отчаянно стремятся к близости с другими людьми, но одновременно опасаются ее из-за чрезмерной чувствительности и ранимости. При малейшей попытке психотерапевта к сближению, чтобы доверительно и откровенно обсудить имеющиеся проблемы, такие клиенты всячески пытаются этому помешать. 7. Клиенты, психологически несовместимые с психотерапевтом. 8. Клиенты, приносящие на терапевтические сессии чрезвычайно интенсивные чувства, которые они вместе с психотерапевтом не могут в полной мере проработать. 9. Нетерпеливые клиенты. Они проявляют крайнее нетерпение и требуют немедленных результатов чуть ли не с первой встречи. 10. Клиенты с неразвитыми вербальными навыками, которые не способны описать свои мысли и чувства, и действительно трудны для психотерапевтического диалога. 11. Клиенты с чересчур конкретным мышлением. Они не понимают переносного значения слов, у них не развито абстрактное мышление. 12. Отчаявшиеся клиенты. К категории наиболее трудных относятся клиенты, утратившие всякую надежду на благополучное разрешение своих проблем. 13. «Послушные» клиенты. Они притворяются, будто во всем согласны с психотерапевтом, демонстрируя свою заинтересованность и отзывчивость, но при этом, не делают ровным счетом ничего для того, чтобы измениться. 14. Клиенты, склонные нападать на психотерапевта. Некоторые клиенты злоупотребляют доверием психотерапевта, шантажируют его, вплоть до угроз физической расправы, с тем, чтобы доминировать в терапевтических отношениях: «Я хочу, чтобы Вы позвонили моей жене и приказали ей вернуться домой. Иначе я напишу жалобу, что Вы ничего не делаете для спасения семьи». 15. Импульсивные клиенты. Они не способны контролировать своё поведение, чрезвычайно вспыльчивы, среди них часто встречаются лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, а также имеющие расстройства личности (психопатии возбудимого круга). Отличительной особенностью всех клиентов, которых психотерапевты разной ориентации считают трудными, является требование повышенного к себе внимания, которое сопряжено с необходимостью затраты на них дополнительных сил и времени (А. Бек, М. Мюллер, 1988). Другая общая особенность – склонность контролировать терапевтические отношения через попытки манипулировать психотерапевтом и проявление сопротивления. Третья особенность трудных клиентов – использование сравнительно примитивных защит, которые защищают клиентов от внутренних конфликтов, но снижают их гибкость и приспособляемость. Например, расщепление,т. е. диссоциация неприемлемых импульсов, присущая пограничным личностям. (О. Кернберг, 1984). Четвертая общая особенность – склонность к экстернализации проблем. Кажется, что эти люди находятся в состоянии войны со всем человечеством. Вместо того, чтобы признать наличие проблемы в себе самом, а следовательно, и возможность ее разрешить, такой человек приписывает проблему внешнему миру. Это «плохие» люди его не любят, мешают ему жить, служат причиной тревог и волнений (Дж. Дэвис, 1984). Поэтому все силы бросаются на то, чтобы восстановить справедливость и защититься от воображаемых нападок. Для сравнения приведем также краткий портрет идеального для успешной психотерапии клиента. Считается, что наиболее перспективными в плане терапевтического эффекта клиентами являются лица без грубой психопатологии и личностных расстройств, которые часто являются хорошими специалистами в своей области. Они в состоянии четко и ясно сформулировать суть проблемы и желательный для них результат. Такие люди имеют высокую мотивацию к достижению терапевтических изменений, но вместе с тем они способны терпеливо ожидать результатов. Они обладают достаточно высоким интеллектом и хорошими способностями к самоанализу, умеют функционировать в ситуации неопределённости. У таких клиентов развиты навыки межличностного взаимодействия и чувство ответственности. По отношению к психотерапевту они ведут себя уважительно и всегда признательны за оказанную помощь. Справедливости ради следует отметить, что трудности в работе с тем или иным клиентом часто определяются не только его характерологическими и поведенческими особенностями, но и стилем работы самого психотерапевта. Если последний демонстрирует в отношениях с клиентом свою значимость, проявляя высокомерие, тот, в свою очередь, может продемонстрировать защитное (трудное) поведение. Это происходит, когда специалист подавляет своим авторитетом, вещая одному ему ведомые истины. Некоторые психотерапевты впадают в нарциссизм, свято веря, что они всезнающие и всемогущие, обладают магической силой, которая позволяет читать мысли клиентов и буквально предвидеть будущее. Если психотерапия не дает должного эффекта, вина целиком и полностью ложится на клиента. Такие специалисты ждут и даже требуют, чтобы клиенты проявляли желание сотрудничать с ними, предоставляя максимум возможностей, чтобы сотворить очередное чудо исцеления, используя для этого весьма ограниченный набор стратегий. Отсутствие зримых результатов обычно списывается на сопротивление. Кстати говоря, сопротивление может быть вполне нормальной и здоровой попыткой приостановить процесс, когда не известны последствия возможных изменений. Причиной сопротивления могут быть выраженные расстройства личности. К сопротивлению иногда прибегают из-за боязни успеха, оно может быть продиктовано стремлением к самонаказанию. Можно выделить пять основных типов сопротивления, требующих разных подходов (Дж. Коттлер, 2002). 1. Клиент просто не понимает, чего от него ждет психотерапевт. Он может обладать чересчур конкретным мышлением. Один пациент при ответе на вопрос, как он оказался у психотерапевта, сообщил, что доехал на автобусе. Здесь речь не идет о попытке пошутить или уклониться от ответа: человек попросту не понял смысл вопроса. Сопротивление первого типа связано с наивностью клиента или двусмысленными вопросами психотерапевта. Его можно избежать, выражаясь при общении с таким клиентом как можно точнее, четче и конкретнее формулируя цели и задачи терапии. 2. Клиент не справляется с предписанными заданиями, потому что не обладает необходимыми для этого знаниями или навыками. Он просто не способен выполнить то, о чём его просят. «Как Вы себя чувствуете сейчас?» – спрашивает несколько раз психотерапевт у расстроенной чем-то женщины. Клиентка отвечает: «Не знаю» с нарастающим раздражением, потому что она не может точно описать свои чувства. В таких случаях следует просить клиентов делать только то, на что они в данное время способны. 3. Сопротивление, обусловленное недостаточной мотивацией. Клиенты с безразличием относятся ко всем действиям психотерапевта. Такое поведение может быть результатом предшествующих неудач в лечении или отсутствия веры в себя. В основе сопротивления этих клиентов чаще всего лежат их нереалистичные требования к окружающей действительности («люди несправедливы ко мне») и пораженческие установки. Сопротивление третьего типа проявляется тем, что клиент отклоняет любые попытки наладить с ним сотрудничество: «К чему тратить время на разговор с Вами? Ведь ничего не изменится и жена всё равно уйдет от меня. По крайней мере, пока я в депрессии она на это не решится». В таких случаях задача психотерапевта – вселить в клиента надежду, а также найти для него источники позитивного подкрепления. В приведенном примере клиенту следует дать понять, что, если собственное настроение его мало беспокоит и спасти брак вряд ли удастся, ему стоит подумать над тем, какое воздействие оказывает его поведение на детей. 4. Сопротивление четвертого типа – это вариации на тему вины и тревоги. В процессе терапии эффективность защитных механизмов падает, подавленные чувства выходят на поверхность, что и заставляет клиента оказывать сопротивление. Работа может протекать достаточно гладко, пока не затрагиваются болевые точки. Тогда клиент вольно или невольно начинает саботировать дальнейшее движение. Ведущей силой здесь чаще всего является страх того, что предстоит делиться личными переживаниями с незнакомым человеком, страх перед неизвестностью, боязнь почувствовать осуждение или испытать душевную боль, которая неизбежно сопровождает проработку глубинных проблем. Работа с таким сопротивлением – главный конёк инсайт-ориентированной терапии. Считаются важными предоставление поддержки клиенту, налаживание с ним доверительных отношений, облегчение процесса самопринятия, использование при удобных случаях соответствующих интерпретаций ситуации. 5. Сопротивление пятого типа обусловлено вторичными выгодами, которые получает клиент от своих симптомов. Вторичные выгоды позволяют клиенту откладывать принятие решений, бездействовать. Они помогают клиенту избегать ответственности. «Это не моя вина» и «Я ничего не мог поделать» - наиболее частые заявления трудных клиентов, склонных перекладывать ответственность за свои проблемы на других людей. Вторичные выгоды помогают клиенту поддерживать статус-кво. Клиент продолжает находиться в знакомой обстановке, какой бы ужасной она не была. Ему не надо заниматься непростой работой по изменению устоявшегося образа жизни. При работе с сопротивлением этого типа важно, чтобы клиент осознал вторичные выгоды, которые он извлекает из своего состояния. Вторичные выгоды представляют ценность только до тех пор, пока клиенты не осознают смысла дисфункционального поведения или симптомов. Ибо как только всплывает их подоплека, клиента легче побудить к реальным изменениям и принятию ответственности за свою жизнь. Порой психотерапевты сами помогают стать клиенту трудным. Главный источник сопротивления в психотерапии, за который несет ответственность психотерапевт – это его уверенный тон, которым клиенту провозглашаются абсолютные истины о добре и зле. Навязывание психотерапевтом собственных, подчас весьма ригидных убеждений, может вызвать сопротивление даже у миролюбивых клиентов, поскольку под сомнение ставиться способность клиента самостоятельно судить о том, что для него хорошо, а что плохо. Хорошо известно, что психотерапевты, чувствующие себя опустошенными, утратившие энтузиазм в отношении своей работы, пресыщенные, безразличные к тому, что они делают, встречают на своем пути гораздо больше сопротивляющихся клиентов, не желающих с ними сотрудничать, по сравнению с теми специалистами, которые испытывают удовольствие от своей работы. Клиницист с синдромом профессионального выгорания нетерпелив, легко раздражается, требуя от клиентов полного подчинения. Любые отклонения от намеченного курса рассматриваются им как сопротивление и встречают соответствующую негативную реакцию. Негативная реакция клиента на психотерапию не обязательно проистекает из сопротивления или природной склонности к проблемному поведению. Порой клиенты защищаются от воображаемой угрозы со стороны психотерапевтов, которые проявляют излишнюю директивность. Гибкость и прагматизм – ключевые качества, необходимые при работе с трудными клиентами. Лучше других к этому готовы психотерапевты, владеющие обширным набором приемов и техник вне зависимости от теоретической базы и концептуальных рамок. Для эффективной терапии важно умело модифицировать свой стиль работы, варьируя степень директивности и методы вмешательства в соответствии с жалобами конкретного клиента, его личностными особенностями и специфическими потребностями. Сегодня уже нельзя позволить себе роскошь придерживаться только одного подхода, игнорируя достижения других школ. Поэтому столь активно разрабатываются интегративно-эклектические подходы к оказанию помощи, которые включают наиболее продуктивные методы, принадлежащие различным психотерапевтическим школам. Эти подходы можно сравнить с антибиотиками широкого спектра действия, которые назначаются, если не ясно, какой именно микроб вызвал заболевание. Если один из элементов универсального подхода не даст нужного эффекта, другой поможет справиться с проблемой. В работе с особенно упорным сопротивлением клиента, вместо того, чтобы применять единственную стратегию, которая уже показала свою малую эффективность, предпочтительнее использовать прагматичный подход, включающий множество различных приемов. При этом затрагиваются основные факторы изменений: аффективные переживания, когнитивное постижение и поведенческая регуляция. Перечислим факторы, которые позволяют повысить эффективность работы независимо от теоретических предпочтений психотерапевта: 1. Измененные состояния сознания –повышают восприимчивость клиента к терапевтическим интервенциям и позволяют уменьшить сопротивление. Возникают в гипнотическом трансе, при использовании специальных дыхательных техник, аппаратных методов, а также под действием закиси азота или барбитуратов. 2. Плацебо-эффекты. Выражение уверенности в том, что клиент в конце концов добьется успеха. 3. Установление доверительных отношений для преодоления упрямства и предубеждений трудного клиента. 4. Катарсис. Поощрение свободного выражения гнева и фрустрации более прямыми и здоровыми способами: «Вместо того, чтобы что-то бормотать себе под нос, внятно скажите мне, что Вы сейчас чувствуете». 5. Повышение самоосознания. Повышение осознания клиентом паттернов сопротивления и их скрытого смысла: «Почему Вы считаете, что едва ощутив симпатию к кому-либо, Вы немедленно стремитесь найти способ уничтожить будущие отношения в зародыше?». 6. Подкрепление. Использование принципов научения для устранения неадекватного поведения и подкрепления усилий по сотрудничеству: «Я приятно удивлен, что сейчас Вы высказались о своём супруге без всяких отрицательных эмоций». 7. Репетиции новых способов мышления и желательного поведения в ходе выполнения домашних заданий. 8. Потрясение основ. Подрыв представлений клиента о себе самом и окружающем мире с целью создания новой, более здоровой реальности: «Не думаю, что смогу Вам помочь, да и вряд ли кто-нибудь сможет это сделать. Не вижу для Вас иного выхода, как потерять всё, что Вы имеете. Когда Вы останетесь без работы, без семьи, без денег для покупки наркотиков, приходите, поговорим». 9. Модельное поведение. Использование психотерапевтом сильных сторон своей личности, с тем, чтобы дать клиенту пример для подражания. 10. Терпение. Уважительное отношение к праву клиента на собственный, удобный для него темп в психотерапии.
|
