Предписания поведения

Предписания поведениямежду сессиями играют фундаментальную роль в стратегической терапии. Чтобы что-то изменить, нужно пройти через конкретный опыт, а предписания предоставляют возможность получить конкретный опыт изменения вне терапевтического сеанса. Факт, что пациент может активно действовать без непосредственного присутствия терапевта и в рамках своей повседневной деятельности, является для него лучшей демонстрацией собственных способностей изменить проблемную ситуацию к лучшему.

Схематично все предписания можно разделить на три группы: а) прямые; б) непрямые; в) парадоксальные.

Прямые предписания – прямые и ясные указания по выполнению пациентом действий, направленных на решение проблемы или достижение одной из последовательных целей изменения. Полезны, когда пациент расположен к сотрудничеству и незначительно сопротивляется изменениям. Ему достаточно предписать, как следует вести себя в проблемной ситуации, чтобы отключить механизмы, поддерживающие существование проблемы.

Рекомендации – задания поэкспериментировать с новыми вариантами поведения. Известно, что человеку легче выполнить рекомендацию небольшого изменения, чем согласиться сделать нечто значительное. Однако, совершая этот маленький шаг, человек внутренне готовится к принятию больших изменений. В большинстве случаев люди, которых просили произвести некое большое действие абсурдное для них настолько, чтобы сразу вызвать отказ, после этого принимают меньшие просьбы, которые кажутся им более логичными. Без первой просьбы вторая была бы отброшена. Например, женщина, страдающая агорафобией, напуганная предложением психотерапевта пройтись вместе с ним через весь город к торговому центру, с облегчением принимает альтернативное предложение выпить кофе в кафе поблизости и совершает свой первый за многие месяцы выход из дома. Можно также создать иллюзию выбора одного из двух предложений, каждое из которых в отдельности, вероятно, было бы встречено отказом. Создается ситуация, где отказ от одного из них требует принятия другого. В случае женщины с агарофобией, предложения могли бы быть сформулированы через вопрос: «He хотели бы Вы пройтись со мной к торговому центру и поделиться своими ощущениями, или вам лучше начать самой с короткой прогулки в кафе за углом?»

Задание первой сессии. С. де Шазе и Р. Молнар (1984) предложили задание, которое даётсяклиенту, семье или паре вне зависимости от проблемы уже при первой встрече: «Я хочу, чтобы до следующей встречи вы определили, что в Вашей жизни (браке, семье) есть хорошее, что Вы хотели бы оставить». Было обнаружено, что само выполнение этого задания порождает позитивные изменения. Они также предложили дополнения к заданию первой сессии:

● конкретное задание клиенту (например, записывать определенные события, связанные с периодами, в которых проблемное поведение уменьшается или исчезает).

● просьба к клиенту увеличить количество удовлетворяющих его типов поведения (отличного от проблемного);

● предложение обратить внимание, что делает клиент, когда ему удается справиться с импульсом к демонстрации симптома или нежелательного поведения;

● задание до следующей встречи сделать в проблемной ситуации что-нибудь другое, нежели обычно, и во время следующей сессии рассказать, что в связи с этим изменилось;

● предложение предлагают предугадать сколько раз в промежутке между психотерапевтическими сессиями клиент поведет себя иначе по отношению к своей проблеме;

● предложение клиенту найти собственное объяснение того, почему сложная, проблематичная ситуация не стала для него ещё хуже, чем раньше.

Психотерапевт выбирает одно-два дополнения из приведенного перечня. Важнейшим элементом подобных заданий является сосредоточение внимания пациента на том, что эффективно, что помогает ему, а не на области патологии.

Интервенции, направленные на изменение схемы привычных действий, связанных с проблемой (интервенции в шаблон). Терапевтические усилия направлены на изменение схемы действий, связанных с той или иной проблемой. Вопросы о том, каким образом возникают эти схемы, какую исполняют функцию и какое имеют значение, не существенны с точки зрения основной цели: распознать схемы мышления и поведения, связанные с проблемой, и помочь клиенту их изменить. Определенные автоматические схемы (шаблоны) поведения составляют необходимый и желательный элемент нормальной жизни. Они помогают упорядочить опыт и поведение, а также позволяют увеличить эффективность действий. Для целей терапии необходимо изменение лишь тех шаблонов, которые сопутствуют нежелательному опыту и поведению.

Интервенция в шаблон (стереотип)означает замену одного элемента поведенческого стереотипа другим, внешним по отношению к навыку, исключение одного из элементов шаблона либо добавление к нему новых элементов. Клиенты часто не осознают своих стереотипов, они говорят: «Нет никакой конкретной схемы» или «Это могло произойти при любых условиях», но дотошное интервью всегда откроет определенный шаблон с четкими границами. После сбора конкретной информации о стереотипе и области его действия терапевт (совместно с клиентом) ищет средства, которые помогут его изменить. Зачастую самым легким и непосредственным способом вмешательства в систему является прямое предложение клиенту внести небольшое изменение в проявления проблемного поведения. Так, Эриксон советовал человеку, вынужденному часто мыть руки, поменять сорт мыла. Заядлого курильщика он просил хранить сигареты на чердаке, а спички в подвале. Девочку, у которой была привычка сосать палец, он проинструктировал делать это каждый день обязательно в определенное время. Одной супружеской паре, ведущей спор о том, кто должен вести машину после приемов (на которых оба немного выпивали), он посоветовал, чтобы один из них доезжал до середины пути, а дальше вел машину другой. Изменение поведенческого шаблона или стереотипа, связанного с проблемой, изменяет окружающий ее контекст, и зачастую сама проблема в этом случае исчезает (неожиданно или постепенно).

О сновные способы интервенций в стереотип (по В. О'Хэнлону, 1987)

1. Изменение частоты возникновения симптома/ нежелательного поведенческого стереотипа.

2. Изменение продолжительности течения (увеличение или уменьшение) симптома/стереотипа.

3. Изменение времени возникновения (часы, дни или недели) симптома/стереотипа.

4. Изменение местоположения (в теле, в окружающем пространстве) симптома/стереотипа.

5. Изменение интенсивности симптома/стереотипа.

6. Изменение отдельных качеств или обстоятельств возникновения симптома/стереотипа.

7. Создание укороченного пути в последовательности (например, переход от первой фазы последовательности сразу к последней).

8. Изменение последовательности (всего порядка событий), сопутствующих симптому.

9. Разрыв или остановка последовательности нежелательного поведенческого стереотипа.

10. Деление какого-либо элемента стереотипа на более мелкие части.

11. Добавление или изъятие по крайней мере одного элемента последовательности.

12. Вызов симптома без прежнего поведенческого стереотипа.

13. Вызов стереотипа без симптома.

14. Изменение схемы развития стереотипа на обратную.

15. Установление связи появления симптома-стереотипа с другим, крайне нежелательным стереотипом обычно избегаемого поведения («задание, зависимое от симптома» или терапия трудным испытанием).

Приведём несколько примеров. Женщину, страдающую булимией, у которой самый длительный период обжорства составлял около часа, порекомендовали увеличить этот период до двух часов. Другой женщине, борющейся с собственным пьянством, разрешили выпивать, сколько ей хочется, поскольку она определенно еще не вышла из трудного периода в своей жизни. Но до того, как налить себе рюмку, она должна была перед большим зеркалом снять свою одежду и надеть ее задом наперед (за исключением обуви, конечно). Потом опять снять и одеть правильно. После чего она могла спокойно выпить рюмку спиртного. Если ей захочется выпить еще рюмку, необходимо будет повторить и всю эту процедуру. То же и для третьей рюмки. Она забавлялась этой «игрой» некоторое время, пока не научилась контролировать свое пристрастие к алкоголю. Супружеская пара, которая постоянно ссорилась, получила указание при возникновении очередного конфликта идти в ванную комнату, где муж должен был раздеться и лечь в ванну, а одетая жена садилась на унитаз, после чего ссору можно было продолжать.

Могут использоваться метафорические задания. Например, мать и дочь постоянно ссорились, а отец пытался их примирить. Они получили домашнее задание отправиться в одинокое место, где мать и дочь в абсолютном молчании проведут бой на водяных пистолетах. Запасом воды распоряжается отец, он же решает, кто выиграет очередной раунд. Дорогу домой также было необходимо провести в молчании. Поскольку это задание вызвало взрывы смеха, споры стали стихать и уменьшаться, пока не перестали быть семейной проблемой. Но, по словам С. де Шазе (1982), «семья примет такое абсурдное задание только тогда, когда оно является метафорой существующего шаблона и старательно обдумано так, чтобы оно подходило к уникальному стилю, которым живет семья. Любые признаки, говорящие о том, что задание не принимается семьей, указывает на то, что терапевт не угадал этот уникальный стиль и что необходимо отказаться от такого вмешательства».

Проводя интервенции, связанные с терапевтическими заданиями, психотерапевту важнопонять, как клиенты реагируют на необходимость их выполнения. Реализуют ли они их, модифицируют, восстают против них, игнорируют или забывают? Психотерапевт должен принимать во внимание эту информацию, чтобы планировать следующие шаги. Если клиент игнорирует задания или забывает их выполнять, необходимо точно проанализировать ситуацию. Возможно, он ошибочно оценил область желаемых изменений? Может быть у клиента или семьи есть лучшая идея, которая им более подходит? Считается, что если не удается подтолкнуть клиента выполнить определенное домашнее задание – это скорее результат неверного расчета со стороны терапевта, чем сопротивления и нежелания клиента.

Одно из важнейших положений КСП гласит: «Проблемы появляются, воспринимаются, удерживаются и даже усугубляются благодаря тем же способам, которые использует человек для преодоления других жизненных трудностей». Люди принимают решения, которые могут оказаться неэффективными в данном конкретном случае, пользуясь логикой, традициями или пресловутым «здравым смыслом». Возникает замкнутый круг, когда изначально неверные решения лишь поддерживают существующие проблемы, приводя к их фиксации и усугублению. Подобная ситуация может произойти и в терапии, когда один и тот же постоянно используемый подход ведет к усилению проблемы клиента. Когда терапия заходит в тупик, специалисту необходимо присмотреться к своему лечебному подходу, который может быть верным в принципе, но не работать в данном конкретном случае, становясь частью проблемы

Непрямые предписания. Предписывается сделать что-то с целью произвести эффект, отличный от того, о котором сообщают пациенту (аналогией являются трюки иллюзиониста). Используется гипнотическая техника сдвига симптома. Например, пациенту с фобией при её возникновении предписывается детально записывать свои ощущения и мысли в тот момент, чтобы потом принести свои записи психотерапевту. Задание обычно вызывает тревогу и чувство неловкости, в силу чего оно толком не выполняется, порождая чувство вины. Однако пациенты с удивлением отмечают уменьшение симптомов фобии. Происходит смещение внимания с симптома на «неудобное» задание, что частично нейтрализует проявления симптома посредством «доброкачественного обмана». Непрямые предписания играют важную роль в начале лечения, поскольку позволяют обходить сопротивление изменениям и способствуют быстрой ломке ригидных дисфункциональных реакций и действий пациента.

Парадоксальные предписания. Парадокс определяют как несоответствие, возникающее из верных предпосылок. В терапии он охватывает ясное сообщение, направленное клиенту, которое так или иначе представлено в рамках другого, выраженного прямо или косвенно относительно противоположного сообщения. Это приводит пациента к дилемме: принять одно из них означает необходимость отбросить второе. Классический пример – парадоксальный приказ «Будь спонтанным!», где требование спонтанности содержится в рамочном сообщении, требующем послушания.

Гипноз – один из источников парадоксальной терапии, поскольку предполагает использование различных парадоксальных процедур (рефрейминга, одобрения сопротивления, помещения пациента в ситуацию двойной связки). Гипнотерапевт передает пациенту парадоксальный приказ: «Делай то, что я тебе велю, и при этом веди себя спонтанно!», что приводит к замешательству и депотенциализации сознательных процессов. М. Эриксон и Э. Росси (1978) выделяют несколько типов двойных связок: 1) выбор без выбора: «Ты хочешь войти в транс сейчас или немного позже?»; 2) сложный тип двойной связки, когда рекомендации даются сознанию, но на самом деле вызывают изменения на бессознательном уровне: «Если твое бессознательное хочет войти в транс, то вверх поднимется твоя правая рука, в противном случае – вверх поднимется левая рука»; 3) двойная связка, связанная со временем: «Ты хотел бы избавиться от своей привычки уже на этой неделе или на будущей? А может я тороплю события, и ты хотел бы отвести на это больше времени, скажем, недели три-четыре?»; 4) обратная двойная связка (категорический запрет пациенту откровенничать, что часто позволяет выявить скрываемый им материал); 5) двойная связка абсурда: «Ты бы хотел искупаться перед тем, как лечь в постель, или предпочёл бы надеть пижаму в ванной?».

Использование парадоксальных психотехник исходит из следующих предположений: 1) симптом является «другом», т. е. необходимо видеть позитивные функции симптома (забота, охрана, стабильность); 2) психотерапевт должен относится к симптому как к орудию изменений; 3) терапевт должен понять, почему используемая пациентом система координат не позволяет решить проблему.

Чтобы парадоксальные предписания выполнялись и были эффективными, их нужно тщательно разрабатывать и представлять пациенту, используя гипнотический, внушающий язык. Наиболее подходящими кандидатами для парадоксальных предписаний являются «терапевтоеды» и «терапиоманы». Парадоксальные интервенции наиболее пригодны в случае выраженного сопротивления и при хронических проблемах. Для оценки сопротивления психотерапевт даёт домашние задания. Если пациент неоднократно забывает их выполнять, протестует, изменяет или деформирует их содержание, то это означает, что данное лицо оказывает сопротивление и, вероятно, требует к себе парадоксального подхода. Парадоксальные приёмы противопоказаны субъектам, которые не проявляют активного участия в терапии, социопатам, лицам с деструктивным поведением и склонностью к самоубийству, а также в кризисных и нестабильных ситуациях (смерть близкого человека, потеря работы). Они не могут применяться как способ наказания «упрямого» пациента или как демонстрация могущества психотерапевта.

При использовании парадоксальных техник проводят различие между рекомендациями, основанными на пассивности, в которых требуется удержать или усилить симптом, ожидая, что пациент будет сотрудничать с терапевтом, и рекомендациями, опирающимися на сопротивление клиента, когда ожидается, что он явно или скрыто будет саботировать рекомендации терапевта.

Эффективность первого подхода состоит в том, что пациент, пытаясь выполнить совет, приходит к выводу, что не может этого сделать, либо начинает испытывать отвращение к симптоматическому поведению. Во втором случае сопротивление пациента или его бунт относительно полученных рекомендаций ведут к снижению или исчезновению симптомов. Для определения наиболее подходящего типа парадоксальных рекомендаций учитывают два параметра: 1) уровень оппозиции, который характеризует отношение пациента к терапии и 2)восприятие клиентом симптомов, как находящихся в области сознательного контроля, так и вне его (М. Рорбаух и соавт., 1977). Считают, что: 1) рекомендации, основанные на пассивности, необходимо использовать там, где уровень оппозиции относительно низкий; 2) высокий уровень оппозиции и восприятие симптомов, как поддающихся контролю, предполагает рекомендации, основанные на сопротивлении; 3) если уровень оппозиции низкий, а симптомы воспринимаются как контролируемые, нет нужды использовать парадоксальные техники; 4) высокий уровень оппозиции и симптомов, которые воспринимаются как неподвластные контролю, является самой сложной комбинацией, если не удаётся хотя бы в какой-то степени склонить пациента к сотрудничеству.

Парадоксы, базирующиеся на подчинении, приводят к изменениям, когда пациент пытается выполнить парадоксальное требование. Механизм действия стратегии такого типа двоякий. Либо пациент приходит к выводу, что реализация задания невозможна, либо выполнение директивы связано для него с неприятной, мучительной ситуацией (Х. Теннен, 1977). Предположим, что пациент получает указание разыграть симптоматическое поведение. Директивы подобного рода эффективны при лечении навязчивых мыслей, страхов и иных симптомов, с которыми субъект активно борется. Но осознанное воспроизведение симптома ведёт к тому, что он лишается спонтанности и неконтролируемости.

В случае стратегий, базирующихся на сопротивлении, терапевт предполагает, что пациент взбунтуется против парадоксальной директивы. Специалист желает, чтобы пациент не выполнил задания, поэтому, когда он говорит, что дело обязательно дойдёт до проблемной ситуации, то, таким образом, помогает пациенту предотвратить нежелательное событие. Например, супружеская пара, которая часто ссорится, получает указание делать это ещё чаще. Им предлагают следующее обоснование: 1) даже если они очень постараются, то всё равно не смогут избежать ссор; 2) они слишком любят ссориться, чтобы отказаться от этого; 3) они признанные мастера в искусстве ссор и не должны скрывать свой талант; 4) ссоры являются для них выражением любви, окрашенной в садо-мазохистские тона и т. д. Следует выбрать такое обоснование, которое просто невозможно принять, что служит для пациентов мотивацией к протесту и борьбе с терапевтом. Другая стратегия такого рода – рекомендация очень медленного темпа изменений. Примером техники воздержания от изменений является сообщение супругам о том, что они ещё не совсем готовы полностью отказаться от ссор и поэтому в течение будущей недели им следует «организовать», по крайней мере, три ссоры. Цель интервенции, базирующейся на сопротивлении – спровоцировать пациентов на борьбу с психотерапевтом, а не друг с другом.

Задание обычно назначают в самом конце сеанса, чтобы пациент не имел возможности комментировать парадоксальный приказ, который ставит его в ситуацию двойной связки, чем может свести интервенцию на нет. Задание даётся в доступной форме, причем важно убедиться в том, что директива правильно понята. Часто необходимо предоставить пациенту некое обоснование для выполнения директивы. Вид обоснования зависит от того, действительно ли психотерапевт хочет, чтобы пациент выполнил задание или же настоящая цель – вызвать его сопротивление. Если необходимо, чтобы задание было выполнено, например, пациент сознательно воспроизвел симптоматическое поведение, можно подчеркнуть, что у симптома можно многому научиться и узнать о себе кое-что новое. Для усиления сопротивления лучше обратиться к его пессимизму: «Подозреваю, что Вы не сможете…». Специалист должен подробно записать содержание своей рекомендации и на очередном сеансе попросить пациента дать отчет о ходе выполнения задания. Если задание не вызвало ожидаемых изменений, ответственность за неудачу ложится на психотерапевта. Он не в праве обвинять пациента.