Принципы парадоксальной интервенции

1. Использование симптома в качестве союзника, причем он должен получить позитивный ярлык.

2. Следует установить связь между симптомом и другими членами системы (часто это позволяет приписать симптому позитивную функцию, например, по стабилизации семьи).

3. Следует повернуть вектор симптома (в индивидуальной терапии это означает, что пациент должен сознательно разыграть симптом, что позволяет личности обрести над ним контроль).

4. Парадоксальную интервенцию следует повторять в течение всего терапевтического процесса, чтобы не допустить рецидива. Используют один или несколько парадоксальных методов, причём наиболее эффективна следующая последовательность интервенций: переформулирование – предписание симптома – предвидение рецидива – предписание рецидива.

5. Парадоксальная интервенция должна принуждать пациента к тому, чтобы он в той или иной форме выполнял задание. Например, ему рекомендуют демонстрировать симптом всякий раз, когда возникает некая ситуация Х. Может быть заключено письменное соглашение, которое пациент должен регулярно перечитывать.

Предписание симптома – самая популярная форма терапевтического парадокса. В случае проблемы, представляющейся спонтанной и неудержимой, эффективным является предписание самого симптома, поскольку пациент ставится в парадоксальную ситуацию, в которой он должен сознательно выполнять то, что было непроизвольно и неподконтрольно и чего он всегда старался избегать. Чтобы предписания выполнялись пациентами и были эффективными их нужно тщательно разрабатывать и представлять пациенту, используя гипнотический, внушающий язык. Механизм действия гораздо сложнее, чем это может показаться на первый взгляд. Согласно Дж. Зейгу (1980), симптом – это сообщение, состоящее из ряда элементов, и психотерапевт может предписать пациенту любой из этих элементов. Он выделяет следующие элементы симптома:

а) когнитивный (мысли, сопутствующие проявлению симптома);

б) аффективный (чувства, сопутствующие проявлению симптома);

в) поведенческий (поведение, сопутствующее проявлению симптома);

г) контекстуальный (контекст, в котором пациент переживает симптом);

д) релятивный (влияние симптома на окружение пациента);

е) связанный с позициями (позиция пациента в отношении симптома);

ж) символический (объект, символизирующий симптом).

Дж. Зейг (1980) предложил пять техник, применение которых увеличивает шансы реализации директивы, предписывающей симптом:

1. Обоснование парадокса. Использование пояснений, как правило не раскрывающих истинной сути задания, но придающих ему определённый смысл.

2. Косвенное применение метода. Симптом предписывается амбивалентным способом, например: «На этой неделе ничего не делайте со своей проблемой, чтобы мы получили возможность убедиться в том, насколько она серьезна!». Данную технику можно применять относительно любого элемента симптома.

3. Предписание симптома таким образом, чтобы пациент мог отбросить некоторые указания психотерапевта. Перечисляется целый ряд условий, касающихся контекста, в котором должен проявлять себя симптом. В таком случае пациент может растратить сопротивление, отказываясь выполнять несущественную часть задания.

4. Использование любопытства пациента, который узнает, что в определенное время и в определенном месте он получит специальное задание (например, по телефону).

5. Вызывание мелких изменений в симптоме. Необходимо определить, какие аспекты симптома являются для пациента наиболее важными. Например, он может концентрироваться на чувствах, связанных с симптомом, но при этом никогда не вспоминать о сопутствующих мыслях. В этом случае психотерапевт предписывает ему когнитивный аспект симптома, т. к. изменение, воспринимаемое пациентом как мелкое и незначительное, вызовет наименьшее сопротивление.

П. Вацлавик и его сотрудники (1974) используют две разновидности предписания симптома в индивидуальной терапии. Одну они назвали: «Афишируй себя вместо того, чтобы скрываться». Пациенту дают рекомендацию «носиться» со своим симптомом. Тому, кто краснеет, можно приказать, как можно чаще заливаться румянцем, а легко смущающемуся субъекту, предлагают демонстрировать максимальную нервозность во время выступления перед аудиторией. Другой вариант техники предписания симптома помогает выявить тщательно скрываемое. Прием основан на вышеупомянутом принципе: мелкие изменения могут привести к значительным результатам. Если у пациента навязчивый страх перед совершением ошибок, психотерапевт склоняет его к тому, чтобы в ситуации, когда обычно дело доходит до проявления симптома, он умышленно совершил какую-нибудь мелкую ошибку.

Симптом может быть запланирован. Его планированию обычно предшествует какое-то обоснование, которое призвано убедить пациента реализовать рекомендации. Например: «Прежде чем человек научится сдерживать симптом, он должен узнать, как его можно вызвать» или «Симптом так или иначе еще проявит себя, поэтому будет лучше, если Вы сможете научиться контролировать его». Затем следует предписать запланированный симптом, т. е. порекомендовать пациенту ежедневно в течение определённого времени сознательно вызывать симптоматическое поведение. Лица, получившие такой рецепт, в течение первых нескольких дней ощущают большой дискомфорт на протяжении всего отведённого им на это занятие времени. Очень быстро все это начинает надоедать пациентам, и они хотят прервать выполнение задания. При планировании симптома необходимо уточнить время реализации задания (если существует типичное время появления симптома). Симптом следует запланировать таким образом, чтобы он был разыгран до того, как он возникнет спонтанно.

Предписание правил, действующих в системе. Этот близкий по смыслу к предписанию симптома прием, предложенный М. Андольфи (1980), применяют при работе с семьями. Например, в одной семье действовал принцип, запрещающий ссоры и стычки. Супруги получили следующую инструкцию: «В течение следующей недели у Вас наверняка возникнет ситуация, в которой вы рассердитесь друг на друга, и Вам захочется проявить свою злость и поссориться. Семейный принцип, запрещающий ссоры, хорош, т. к. борьба могла бы просто уничтожить Вашу семью. Поэтому, когда в следующий раз в воздухе вновь запахнет ссорой, Вы должны избежать ее, закрывшись каждый в своей комнате. Скрывайте свою злость, а если Вас спросят – отрицайте присутствие у себя этого чувства». Задание предписывает правило, запрещающее борьбу и даже комментирование самого правила. Однако при этом оно косвенно даёт понять, что люди иногда могут чувствовать злость и открыто говорить об этом. Парадоксальное сообщение также заставляет семью задуматься над тем, кто ведет себя плохо и старается скрыть это.

Техники сдерживания. Служатдля облегчения достижения изменений или для закрепления достигнутых результатов. В ряде случаев возрастающие усилия психотерапевта, который играет роль спасителя пациента, парадоксальным образом снижают степень его участия в терапевтическом процессе. Избежать этой проблемы и помогают приемы сдерживания от изменений. Сдерживающее высказывание следует представить пациенту в момент получения первого сигнала о начале процесса изменения.

Негативные последствия изменений. Данный прием можно использовать при работе с различными случаями, но наиболее полезной она оказывается, когда мы имеем дело с затянувшимися проблемами и сильным сопротивлением. Все техники сдерживания оказываются идеальными для пациентов, демонстрирующих высокий уровень сопротивления: «Вы действительно готовы сделать это? По нашему мнению, в этом заключается большой риск, и даже опасность. Данный тип поведения сопутствовал вам на протяжении большей части жизни, поэтому вам следует хорошенько всё обдумать, прежде чем вы решитесь от него отказаться». Это провокация, рассчитанная на вызов сопротивления в отношении неизменности.

Торможение и запрещение изменений. Применяя эту технику, вначале говорят пациенту: «Не пытайтесь измениться быстрее, чем Вы можешь» или «Зачем Вам изменять то, что и так неплохо работает?». С самого начала терапии подчеркивают, что не следует спешить. Клиенту напоминают о значении достижения мелких изменений. Другой этап сдерживания от изменений – капитуляция. Психотерапевт склоняет пациента к прекращению борьбы с симптомом, а затем прописывает ему его. Например: «На протяжении всей следующей недели и не пытайтесь бороться с симптомом, просто обращайте внимание на то, что будет происходить. Мне бы хотелось услышать от Вас детальный отчет». Ещё один способ запрещения изменения – более конкретный. Пациенту запрещают тренироваться в поведении, в котором тот хотел бы кое-что изменить. Это стандартная техника в лечении сексуальных дисфункций, когда пациенту после ряда неудачных попыток на время вообще запрещают половые акты, хотя и не исключают эротических ласк и даже петтинга. Эта тактика «мнимого запрета», позволяет устранить пресловутый «страх исполнителя», что способствует восстановлению сексуальной активности.

Предвидение рецидива. Как правило, психотерапевт сначала предписывает парадоксальный рецепт, и, если он оказывается эффективным, симптом быстро исчезает. Следующим шагом является предвидение рецидива. Пациента информируют о том, что вскоре симптом вновь проявит себя. Предвидя рецидив, его помещают в ситуацию терапевтической двойной связки. Если симптом действительно появится вновь, то поскольку его предвидели, он окажется под контролем психотерапевта. Если симптом не вернется, значит, он находится под контролем пациента. Определённый таким образом симптом уже не может восприниматься как неконтролируемый или спонтанный. Даже если симптом действительно вернется, то, как правило, в ослабленной форме и, если психотерапевт будет повторять терапевтические интервенции, а затем стратегию предвидения рецидива (каждый раз в более легкой форме), симптом в конце концов исчезнет. Кроме того, для большинства людей предвидение симптома – своего рода вызов. И единственный способ доказать специалисту, что он ошибается – не допустить рецидива.

Когда у пациента наблюдается видимое улучшение, терапевт должен вслух рассуждать о причинах изменения и демонстрировать пессимизм. Он с озабоченным видом задумывается о том, когда «все вновь испортится», «не слишком ли быстро изменяется пациент».

Предписание рецидива – последняя форма сдерживания. Иногда лучше предписать рецидив, нежели только предвидеть его. Например, если поведение прописано в форме, крайне неприятной для всех лиц, которых так или иначе касается данная проблема, риск рецидива уменьшается. Предписание рецидива также показано при работе с семьями, в которых родители используют ребенка для решения своих супружеских проблем. Терапевт может порекомендовать ребенку демонстрировать симптом всякий раз, когда родители злятся друг на друга, но при этом не разговаривают. Если в будущем у ребенка действительно наступит рецидив, родители вынуждены будут задуматься, каким образом они этому способствовали.

Используяпарадоксальные техники, необходимо хорошо знать принципы лечения такого типа. Каждая интервенция представляет собой терапевтическую двойную связку, которая вытекает из взаимоотношений между психотерапевтом, пациентом и проблемой. Не существует двух совершенно одинаковых парадоксальных интервенций, хотя принципы их построения и использования могут быть систематизированы и научно обоснованы. После выполнения каждого предписания всегда необходимо провести переопределение результата и похвалить пациента за проявленные им способности. Принципиально важно, чтобы субъект осознал, что казавшиеся ему непреодолимыми проблемы можно легко решить, что он сам и доказал своими действиями.