Практические аспекты применения метода. А. Лазарус (2001) утверждает, что краткосрочная мультимодальная терапия укладывается в рамки от 1 до 15 сеансов продолжительностью один часА. Лазарус (2001) утверждает, что краткосрочная мультимодальная терапия укладывается в рамки от 1 до 15 сеансов продолжительностью один час, которые могут проводиться с частотой от нескольких раз в неделю до нескольких раз в месяц. Короткий формат психотерапевтической помощи предполагает соблюдение нескольких важных принципов: 1) необходимо определить наличие существенных проблем в каждой из семи модальностей BASIC I.D.; 2) совместно с клиентом выбирают три или четыре основные проблемы, которые требуют особого внимания; 3) при необходимости проводится медицинское обследование и, если требуется, назначаются необходимые психотропные средства и другие лекарства; 4) по возможности применяются наиболее адекватные (эмпирически доказавшие свою эффективность) техники работы с особыми проблемами. На практике не всегда возникает необходимости обращаться к полному BASIC I.D. Когда основная проблема в одной из модальностей успешно решена, эффект кругов на воде (возникающих системных сдвигов) может уменьшить трудности в других модальностях. . В краткосрочной мультимодальной психотерапии господствует принцип конкретности, который находит свое отражение в первичном интервью с клиентом (А. Лазарус, 2001). Должны быть получены ответы на следующие вопросы: 1. Каковы жалобы клиента и в чем заключаются их основные последствия? 2. Что, по всей вероятности, предшествовало возникновению жалоб? 3. Кто или что подкрепляет неадаптивное поведение клиента? 4. Достаточно ли ясно, что клиент ожидает от терапии? 5. Каковы сильные стороны и положительные качества клиента? 6. Почему клиент обратился за помощью именно в данный момент? 7. Как выглядит клиент? Каковы его физические характеристики, особенности речи, осанка? Насколько он следит за собой? 8. Проявляются ли у клиента какие-либо психотические симптомы? 9. Наблюдается ли склонность к самообвинениям, к депрессии, суицидальным или преступным наклонностям? 10. Возможно ли установить взаимоудовлетворяющие отношения между клиентом и терапевтом или же его следует направить к другому специалисту? 11. Предполагают ли личностные и поведенческие особенности клиента необходимость использования жестко определённого стиля общения (например, холодного или тёплого, формального или неформального, поддерживающего или конфронтационного)? 12. Существуют ли достаточные основания надеяться на успешное лечение? Далее проводится оценка BASIC I.D. клиента, что предполагает получение ответов на ряд вопросов (А. Лазарус, 2001): В (поведение):Что мешает человеку почувствовать себя счастливым и реализовать свой потенциал (неадаптивное поведение, саморазрушающие действия)? Что необходимо клиенту увеличить или уменьшить? Что ему следует прекратить делать, а что стоит начать делать? А (эмоции):Какие эмоции (аффективные реакции) доминируют у клиента? С какими эмоциями мы имеем дело: с гневом, беспокойством, сниженным настроением или с их комбинациями, и в какой степени они выражены(например, раздражение в сравнении с яростью, печаль в сравнении с глубокой меланхолией)? Что, вероятнее всего, вызывает эти негативные эмоции – определённые мысли, представления, межличностные конфликты? Как человек реагирует(ведет себя), когда испытывает определённые эмоции? Важно найти взаимосвязь между процессами – как влияет поведение на эмоции человека и наоборот? Как это влияет на другие модальности? S (ощущения): Есть ли особые сенсорные жалобы (например, напряжение, хронические боли, тремор)? Какие чувства, мысли и действия приводят к этим негативным ощущениям? О каких позитивных ощущениях (например, тактильных, обонятельных, вкусовых удовольствиях) сообщает человек? (Здесь же следует анализировать индивида как чувственное и сексуальное существо, поскольку усиление удовлетворения в половой жизни является распространенной терапевтической целью). I (представления): какие фантазии и образы доминируют? Кокой «Я» образ сложился у человека? Существуют ли особые представления об успехе и неудаче? Есть ли негативные и навязчивые образы (например, воспоминания о травмирующих событиях)? Как эти представления связаны с особенностями мышления, поведения, эмоционального реагирования и т.д.? С (когниции): Можем ли мы определить главные установки, ценности, убеждения, мысли индивида? Какие «должен», «обязан», «следует» доминируют у человека? Есть ли определенные дисфункциональные убеждения или иррациональные идеи? Можем ли мы обнаружить какие-либо неблагоприятные автоматические мысли, которые мешают нормальному функционированию? I (межличностные отношения): Кто относится к значимым людям в жизни человека? Что он хочет, желает и получает от них? Что он, в свою очередь, дает им и делает для них? Какие отношения приносят ему особое удовольствие или причиняют боль? D (лекарства/биология): Здоров ли человек физически и психически? Есть ли какие либо медицинские жалобы или проблемы? Какие особенности имеются у человека в отношении диеты, веса, сна, физических нагрузок, употребления алкоголя и наркотиков? После проведения первичного интервью и оценки BASIC I.D. клиента имеет смысл выстроить модальный профиль, в котором перечислены основные жалобы в каждой из семи исследуемых областей, а также предполагаемое лечение. Ниже, в качестве примера приводится модальный профиль пациента, страдающего дистимией.
Модальный профиль при дистимических нарушениях
Считается, что клиенты, чей модальный профиль имеет свыше двух десятков взаимосвязанных проблем, вряд ли годятся для краткосрочной психотерапии, поскольку 15 сеансов могут и не принести им заметной пользы. Мультимодальный формат позволяет использовать несколько отдельных методов, которые улучшают качество диагностики и терапии: 1) построение моста; 2) процедура отслеживания; 3) вторичная оценка BASIC I.D; 4) структурные профили. Построение моста – техника, которая используется, когда клиенты не готовы говорить о своих чувствах, предлагая рационализацию или интеллектуализацию. Она состоит в том, чтобы войти в предпочитаемую клиентом модальность (например, когнитивную) и через несколько минут беседы спросить о другой (предположительно более нейтральной) модальности, допустим, ощущениях. Таким образом перекидывается мост от когниций к ощущениям. После короткого обсуждения сенсорных реакций можно попытаться перекинуть мост дальше, к эмоциям. Отслеживание (А. Лазарус, 1981) – процедура, обычно применяемая в тех случаях, когда клиенты озадачены необъяснимыми эмоциональными реакциями (например, внезапными приступами паники). Клиента просят рассказать об одном из последних приступов паники, который возник у него без какой-либо видимой причины, чтобы выявить «порядок зажигания», т. е. последовательность событий непосредственно предшествовавших возникновению интенсивной, захлестывающей тревоги. Путем интроспекции и тщательного самонаблюдения пациент обнаружил следующее:«Это случается так: все вроде бы в порядке, и вдруг я начинаю думать о том, что плохого может произойти. Тогда я начинаю видеть каждое из ужасных событий, о которых думаю. Я замечаю, что мое сердцебиение учащается, у меня возникает ощущение сильногосдавления черепа, и вскоре после этого начинается настоящий приступ паники». Итак, у этого клиента возникновению дисфункциональной эмоциональной реакции — пароксизма тревожности –предшествует последовательность М–В–О (Мысль–Воображение–Ощущение). Последовательность событий выстраивается субъективно и произвольно, у некоторых клиентов она может меняться. Иногда у человека при возникновении тревожности имеет место одна последовательность, а при депрессии – другая. С клинической точки зрения процедура отслеживания важна потому, что она способствует увеличению точности выбора необходимых техник. Рекомендуется выбирать техники для работы в соответствии с порядком, в котором, по словам клиента, «включаются» разные модальности. При наличии последовательности Мысль–Воображение–Ощущение (М-В-О) в качестве первой стратегии можно применить когнитивный компонент тренинга самоинструктирования Д. Мейхенбаума (1977). В результате клиент научится говорить себе при появлении негативных мыслей: «Стоп! Я буду думать только о приятном. Со мной все в порядке. Я буду концентрироваться только на хороших, здоровых, успокаивающих мыслях». После этого надо будет обратить внимание на следующий элемент последовательности – воображение. Здесь главное – вызывать образы того, как клиент справляется с проблемами, а также успокаивающие сцены и приятные воспоминания (А. Лазарус, 1984). После этого следует начать работу с ощущениями при помощи методов релаксации, биологической обратной связи и т. д. Вторичная оценка BASIC I.D. проводится, если терапия зашла в тупик. Она подразумевает сосредоточение на трудноразрешимой проблеме и повторное исследование её во всех семи модальностях, что часто позволяет получить новую информацию и найти верный путь к достижению позитивных сдвигов. Структурный профиль выявляет предпочитаемые модальности, позволяя провести количественную оценку по каждой из них. Даётся следующая инструкция: оцените себя в каждой из семи областей, используя оценки от 0 до 6 (6 – высокая степень проявления, то, что для вас характерно; 0 – означает, что это для вас абсолютно не свойственно). Поведение. Насколько вы активны? Как много вы делаете? Вам нравится постоянно чем-то заниматься? Оценка: 6 5 4 3 2 1 0. Эмоции. Насколько вы эмоциональны? Склонны ли вы легко возбуждаться или волноваться? Оценка: 6 5 4 3 2 1 0 Ощущения. Насколько вы сосредоточены на удовольствиях или страданиях, которые ощущаете? Насколько для вас важны телесные ощущения от пищи, секса, музыки? Оценка: 6 5 4 3 2 1 0 Представления. У вас живое воображение? Вы часто уходите в фантазии или мечты? Вы думаете образами (картинками)? Оценка: 6 5 4 3 2 1 0 Когниции. Насколько вы являетесь мыслителем? Нравится ли вам анализировать, планировать, искать причины? Оценка: 6 5 4 3 2 1 0 Межличностные отношения. Насколько вы общительны? Насколько другие люди важны для вас? Насколько вы стремитесь к людям? Желаете ли вы близких отношений с другими? Оценка: 6 5 4 3 2 1 0 Биологические факторы (здоровье, лекарства). Вы здоровы физически и душевно? Хорошо ли вы заботитесь о своём телесном здоровье? Избегаете ли вы переедания, частого употребления лекарств, чрезмерного употребления алкоголя и других веществ, которые могут быть опасными? Оценка: 6 5 4 3 2 1 0 Несмотря на произвольность и субъективность этих оценок, из них можно извлечь полезную информацию об образе мышления клиента, его индивидуальном стиле и эмоциональных потребностях. Баллы по структурному профилю также помогают выбрать наиболее подходящие для данного клиента техники (например, высокие оценки по представлениям и низкие по когнициям указывают на то, что такой человек будет лучше реагировать на техники визуализации, чем на работу в когнитивной модели). Остановимся подробнее на некоторых техниках супружеской терапии, используемых в мультимодальном подходе. Супружеская терапия –частый вид работы при возникновении проблем в сфере межличностных отношений. Отметим, что когда поведение одного из партнёров разрушает супружеские отношения, вначале часто необходима индивидуальная терапия и лишь потом – супружеская. Если пара с проблемами относительно стабильна и заинтересована в достижении гармоничных отношений, акцент в супружеской терапии делают на поощрение взаимного сотрудничества и использование позитивного коммуникативного стиля вместо конфронтационного. В работе с парами А. Лазарус рекомендует использовать разработанный им опросник супружеской удовлетворенности. Опросник супружеской удовлетворенности (А. Лазарус, 1997) ИМЯ: ДАТА: Неприятно Отчасти приятно Очень приятно 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
В первой графе после каждого пункта, пожалуйста, поставьте цифру, которая наиболее точно и правдиво отражает Ваши нынешние чувства относительно брака отношений или супруга партнера. В следующей графе укажите, как по вашему мнению, ваш супруг(а) партнёр ответит на этот пункт, если бы он она заполнял(а) этот опросник. Работайте как можно быстрее, попытайтесь не тратить слишком много времени на каждый пункт.
Я: ОН(ОНА): 1. Доволен тем, сколько мы разговариваем друг с другом. 2. Доволен качеством нашего общения (например, оно приятно и конструктивно, а не безразлично или враждебно и т. д.). 3. Удовлетворен нашими сексуальными отношениями. 4. Удовлетворен тем, как мы тратим деньги и вообще обращаемся с деньгами. 5. Удовлетворен количеством времени, которое мы проводим вместе. 6. Счастлив нашей общественной жизнью и общими друзьями. 7. Удовлетворен тем,каким родителем является мой партнер (если у Вас нет детей, оцените свой уровень удовлетворения по поводу этого факта). 8. Полагаю, что мой супруг партнер в «моей команде». 9. Удовлетворен тем,как мы проводим свободное время вместе (например, склонности, спорт, загородные прогулки и т. д.). 10. В основном я согласен со взглядами моего супруга партнёра на жизнь (например, ценности, религия, убеждения и т. д.). 11. Доволен степенью теплоты, которую даю и получаю. 12. Могу доверять тому, что говорит и делает мой супруг партнёр. 13. Доволен тем, сколько мой партнёр курит, пьет и другими его ее привычками. 14. Удовлетворен моими отношениями с членами семьи моего супруга партнера (например, его или ее родителями 160, то показатель ниже 80 свидетельствует о значительной не, братьями, сестрами. 15. Доволен тем, как мой супруг партнер общается с членами моей семьи (то есть с моими родителями, братьями, сестрами и т. д.). 16. Доволен внешностью своего партнера.
|
