Методика исследования.А) Острота зрения определяется с помощью таблицы Крюкова. Исследуемый различает буквы (знаки) каждым глазом в отдельности с расстояния 5 м. Острота зрения равна 1, если различаются все знаки десяти рядов. Симптомы поражения. Амблиопия (ослабление остроты зрения), амавроз (полная потеря зрения, слепота). Б) Цветоощущение исследуется с помощью специальных полихроматических и пигментных таблиц либо используются цветные рисунки, набор разноцветных ниток и т. п. Симптомы поражения. Дальтонизм (слепота на зеленый или красный цвет), ахроматопсия (утрата способности различать цвета). В) Поля зрения проверяются с помощью периметра. Исследование проводится для каждого глаза в отдельности. Больной фиксирует взор на неподвижной метке, находящейся в центре периметра, и определяет момент появления в поле зрения другой метки, перемещающейся по дуге периметра от периферии к неподвижной метке. Ориентировочно поле зрения определяется без периметра. Предложив больному закрыть один глаз рукой, взгляд другого глаза фиксировать на корне носа исследующего. Врач передвигает молоточек или палец из-за головы больного к центру его поля зрения. Больной фиксирует момент, во время которого он начинает видеть этот предмет. Определяется поле зрения сверху, снизу, снаружи и изнутри. Нормальные границы: кнаружи – 90, кнутри – 60, книзу – 70, кверху – 60. Симптомы поражения. Концентрическое сужение полей зрения; скотома – выпадение отдельных участков в поле зрения: – положительная – больной ощущает свой дефект как «пятно затемнения»; – отрицательная – больной дефект не замечает; гемианопсия – выпадение половин поля зрения: – гетеронимная гемианопсия – выпадение разноименных половин полей зрения: – биназальная гемианопсия – при поражении наружных отделов хиазмы, чаще при аневризмах сонных артерий; - битемпоральная гемианопсия – при поражении центральных отделов хиазмы (опухоль гипофиза); гомонимная гемианопсия – выпадение одноименных половин полей зрения: трактусовая гемианопсия (право- или левосторонняя) – поражение зрительного тракта и наружного коленчатого тела; центральная гемианопсия (поражение зрительной лучистости в области внутренней сумки или в глубине теменно-височно-затылочной доли; верхне-квадрантная гемианопсия (при поражении gyrus lingualis); нижне-квадратная гемианопсия (при поражении cuneus затылочной доли); центральное или трубчатое зрение – при постхиазмальном поражении зрительного пути (зрительной лучистости) всей медиальной поверхности затылочной доли – сохранено центральное (трубчатое) зрение, Раздражение затылочной доли: – простые зрительные галлюцинации (аура) в противоположных половинах полей зрения в виде "цветных кругов", "вспышек" при раздражении шпорной борозды; – сложные зрительные галлюцинации при раздражении наружной поверхности затылочной доли (в виде кадров из фильма, лиц; предметы кажутся увеличенными (макропсия) или уменьшенными (микропсия) в размерах, искаженными – метаморфопсия; – синдром «Алисы в стране чудес»: деперсонализация, нарушение восприятия времени и пространства (часто бывает при мигрени). Зрительная агнозия («душевная слепота»}: больной видит предметы, но не узнает их. Возникает при поражении наружных отделов зрительной доли. Г) Состояние соска зрительного нерва. Изучается с помощью офтальмоскопа. Симптомы поражения. Изменение диска зрительного нерва: – неврит (при воспалительном процессе); – застойный сосок зрительного нерва (при повышении внутричерепного давления); – атрофия зрительного нерва (опухоли гипофиза, рассеянный склероз, нейросифилис). III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы). Методика исследования. Глазодвигательные нервы исследуются совместно. Оценивается ширина, равномерность глазных щелей, величина зрачков. Обращается внимание на наличие косоглазия. Проверяются движения глаз во всех направлениях (вверх, вниз, внутрь, кнаружи). При этом больной следит за движущимся молоточком, не вращая головы. Исследуется прямая и содружественная реакция на свет, аккомодация и конвергенция. Прямая реакция определяется путем поочередного освещения глаз рассеянным светом. В норме при освещении зрачок суживается, при затемнении – расширяется. Содружественную реакцию зрачка наблюдают в открытом глазу в момент закрытия или освещения другого глаза. Реакцию зрачка на конвергенцию с аккомодацией проверяют одновременно на обоих глазах. Предлагают больному смотреть на кончик указательного пальца или резиновую часть молоточка, которые то удаляют, то приближают. В момент приближения глазные оси сводятся (акт конвергенции), хрусталик уплощается (акт аккомодации), зрачки суживаются. При удалении предмета зрачки расширяются. Наблюдаются оба компонента реакции. Симптомы поражения: III – Глазодвигательный нерв Симптомы поражения нерва: – птоз – уменьшение глазной щели; – мидриаз – расширение зрачка; – расходящееся косоглазие; – отсутствие произвольных движений глазного яблока кверху, кнутри и книзу; – диплопия; – парез конвергенции и аккомодации; – легкий экзофтальм. Синдромы поражения ствола мозга (педункулярные альтернирующие синдромы): - синдром Вебера – паралич глазодвигательного нерва с центральной гемиплегией противоположных конечностей (при поражении основания ножки мозга); IV – Блоковый нерв Симптомы поражения нерва: – легкое сходящееся косоглазие с поворотом глазного яблока вверх и кнутри; – диплопия при взгляде вниз VI – Отводящий нерв Симптомы поражения нерва: – при поражении нерва – сходящееся косоглазие; невозможность поворота глазного яблока кнаружи; диплопия при взгляде кнаружи (в сторону пораженной мышцы). Синдромы при поражении глазодвигательных нервов: - Синдром верхней глазничной щели: парез мышц, иннервируемых III, IV, VI нервами, гипестезия в зоне иннервации I ветви тройничного нерва. - Синдром болезненной офтальмоплегии Толоза-Ханта: – сверлящая боль внутри глазницы, предшествующая офтальмоплегии или возникающая вслед за ней; – поражение всех глазодвигательных нервов (частичная или полная офтальмоплегия), каротидных периартериальных симпатических волокон и даже зрительного нерва; – длительность болевой офтальмоплегии в течение нескольких дней и недель; – наличие характерной спонтанной ремиссии. -. V п а р а (тройничный, смешанный нерв) Методика исследования. Чувствительная порция: поверхностная чувствительность определяется при помощи иголки, пробирок, наполненных холодной и горячей водой, в зонах проекции 3-х ветвей (сверху вниз) и по зонам сегментарной иннервации (от уха к губам). Глубокая чувствительность определяется в этих же зонах путем смещения складки кожи. Исследуется болезненность при давлении в области выхода ветвей (надглазничная, подглазничная и подбородочная болевые точки Валле). Определяется роговичный, надбровный и нижнечелюстной рефлексы (см. в разделе «Методика исследования физиологических рефлексов»). Двигательная порция. Осмотром выявляется атрофия жевательных мышц левой и правой половины лица. При открывании и закрывании рта обращается внимание на наличие смещений нижней челюсти в сторону, ограничение движений в сторону. Пальпаторно определяется движение жевательных и височных мышц при стискивании зубов и жевательных движениях. В норме мышцы напрягаются с обеих сторон одинаково. Симптомы поражения. При поражении ветвей тройничного нерва возникают боли, нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации всех 3-х ветвей. Поражение ядра спинального тракта приводит к диссоциированному выпадению чувствительности (болевой и температурной) в сегментарных кольцевых кожных зонах Зельдера на одноименной стороне. Поражение верхних отделов ядра (варолиев мост) сопровождается выпадением чувствительности в окружности носа и рта, при поражении нижних отделов (продолговатый мозг) - в латеральной окружности лица. При поражении зрительного бугра и задней ножки внутренней сумки возникает расстройство всех видов чувствительности на противоположной половине тела, включая лицо. Выпадение чувствительности на одной половине лица возможно при поражении нижней трети постцентральной извилины противоположного полушария головного мозга. Односторонний паралич двигательной порции тройничного нерва вызывает затруднение жевания на больной стороне, ослабляется напряжение височной и жевательной мышц, в них развивается атрофия, выпадает нижнечелюстной рефлекс. При открывании рта нижняя челюсть отклоняется в больную сторону. Центральный паралич жевательной мускулатуры может быть только при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Для него характерен корнео-мандибулярный рефлекс Зельдера – прикосновение к роговице вызывает сокращение наружной крыловидной мышцы, которое приводит к отклонению нижней челюсти в противоположную сторону. То же движение челюсти наблюдается при быстром закрывании глаз. Раздражение тройничного нерва или его ветвей сопровождается приступообразными болями в зоне иннервации, болевым тиком, слезотечением, нарушением потоотделения и гиперемией отдельных участков лица. Такая симптоматика характерна для невралгии V нерва. VII пара (лицевой, смешанный нерв) Методика исследования. При осмотре обращается внимание на симметричность лица в покое (равномерность глазных щелей, выраженность лобных и носогубных складок) и при эмоциональных реакциях (перекашивание угла рта). Для исследования функции лицевого нерва больному предлагается поднять брови, нахмурить брови, наморщить нос, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть. Обращается внимание на симметричность выполняемых мимических движений. Исследуется надбровный рефлекс. Определяется вкус на передних двух третях языка (на кончик поочередно наносят капли соленого, кислого, горького, сладкого и после каждого исследования необходимо полоскать рот). Симптомы поражения. Периферический паралич (прозоплегия) развивается при поражении ядра или ствола нерва во всей мимической мускулатуре на гомолатеральной стороне. Для него характерны: - утрата активных движений в мимической мускулатуре, атрофия мышц; - резкая асимметрия лица: пораженная сторона маскообразна, складки лба, носогубная – сглажены, глазная щель шире, угол рта опущен; - при наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок – лагофтальм (симптом Белла, «заячий глаз» – при зажмуривании глазная щель не смыкается, при этом через зияющую глазную щель видна полоска склеры вследствие того, что глазное яблоко - при оскале зубов рот перетягивается в здоровую сторону (симптом «ракетки», ручка ракетки в стороне поражения);
- симптом "ресниц" – при попытке зажмурить глаза на стороне поражения ресницы не тонут в кожных складках, а остаются торчащими; - невозможен свист, затруднено задувание свечи; - во время еды пища западает за щеку, жидкая пища может вытекать из угла рта; - симптом дискинезии век Гевийо: больной может прикрыть оба глаза, но не может закрыть глаз на стороне поражения, оставив при этом здоровый глаз открытым; - тест надутых щек: при одномоментном толчкообразном сдавлении надутых щек воздух вырывается через угол рта на стороне поражения; - тест круговой мышцы рта: больной слабо удерживает полоску бумаги углом рта на стороне поражения; - симптом "паруса" или "курение трубки" щека на стороне поражения отдувается ("парусит") в такт дыханию. Наблюдается у больных в коматозном состоянии; - симптом поражения мимических мышц Вартенберга: глаз на больной стороне мигает медленнее и реже; - симптом Негро; при взгляде вверх у исследующего создается впечатление, что глазное яблоко на стороне поражения поднимается выше, т. к. при этом образуется более широкая полоска склеры между нижним веком и роговицей; - симптом Горикнера: отсутствие мигательной реакции в ответ на неожиданый звуковой раздражитель на пораженной стороне, т. е. отсутствует акустико-пальпебральный рефлекс; - симптом Колле: многократное, без усилий, открывание и закрывание глаз приводит к тому, что на стороне более слабой круговой мышцы глаза открывание происходит более шире и быстрее; - симптом Дюпюи -Д ю ш а н а-С е с т а н а: больному с опущенными веками предлагается быстро "зажмурить" глаза: здоровый глаз закрывается, а на больной стороне верхнее веко стремительно поднимается вверх; - симптом "маски клоуна" Уманского: во время плача лицо на здоровой стороне краснеет, на стороне поражения бледнеет; - тест подкожной мышцы шеи: снижение силы этой мышцы можно выявить, если больному предложить широко открыть рот и наклонить голову к груди, оказывая при этом сопротивление движению; - симптом "крокодиловых слез" Богорада: слезотечение во время еды; - ослабление или исчезновение надбровного или корнеального рефлексов; - отсутствует назо-пальпебральный рефлекс Гийена. В норме перкуссия по спинке носа, раздражение слизистой носа вызывает смыкание век и мигательную реакцию; - на ЭМГ – реакция перерождения пораженных мышц. Периферический парез лицевой мускулатуры часто осложняется лицевой контрактурой: - симптом обратного знака – лицо перекашивается не в здоровую, а в больную сторону: глазная щель уже, носогубная складка выражена отчетливее на пораженной стороне. Патологические синкинезии:– веко-лобная– при зажмуривании глаз на стороне поражения наморщивается лоб; – веко-губная – при закрывании глаз на стороне поражения поднимается угол рта; – веко-носовая Гюе – при зажмуривании глаз на стороне поражения крыло носа поднимается вверх и кнаружи; – веко-ушная – при зажмуривании глаз на стороне поражения приподнимается ушная раковина; – веко-платизмовая – при зажмуривании глаз на стороне поражения сокращается подкожная мышца шеи; – губо-ланитная – при попытке надуть губы на стороне поражения западает щека; – лобно-губная – при наморщивании лба подтягивается угол рта на пораженной стороне; – лобно-пальпебральная – при надувании щек суживается глазная щель на стороне поражения; – губно-щечная – при надувании щек на здоровой стороне западает, а на пораженной – симптом «паруса»; – положительный симптом Хвостека: при ударе молоточком по коже скуловой дуги возникает сокращение всех мимических мышц на пораженной стороне (Хвостек I); сокращение крыльной части носовой мышцы и угла рта (Хвостек II); подергивание угла рта (Хвостек III); – признак Дюшенна – массаж мышц щеки вызывает их спазм; – пальпируются уплотнения в пораженных мышцах.
|
