Зрительные агнозии

Зрительные агнозии характеризуются нарушением опознания объектов и изображений действительности, воспринимаемых зрительно при отсутствии элементарных расстройств зрения. Зрительные агнозии являются следствием поражения коркового звена зрительного анализатора, преимущественно 18 и 19 полей по Бродману, чаще нарушения в зрительном восприятии обнаруживаются при двусторонних, но иногда и односторонних поражениях височно-затылочных и теменно-затылочных зон мозга.

В соответствии с формами зрительного восприятия (предмет, пространство, движение, цвет, символ) выделяют следующие виды зрительных агнозий:

а) Предметная агнозия.

Этот вид агнозии характеризуется нарушением узнавания предметов или их изображений. В основе лежат дефекты опознания формы, контуров предмета. Предметная агнозия возникает как при двусторонних поражениях височно-затылочных отделов мозга, так и при одностороннем поражении правого или левого полушария.

При двусторонних очагах височно-затылочных отделов мозга наблюдаются расстройства предметного гнозиса: больные не узнают простых изображений обиходных предметов, путают сходные изображения. При односторонних височно-затылочных очагах, расположенных в правом полушарии, дефекты опознания предметных изображений проявляются в основном в фрагментарности восприятия образа, в тенденции к дополнению образа до целого по догадке, неспособности выделить индивидуальные характеристики, присущие непосредственно конкретному предмету. При односторонних очагах, расположенных в задневисочных отделах левого полушария, больные не распознают предметы, изображенные стилизованно, перечеркнутые и наложенные друг на друга предметы.

Вариантом оптико-гностических расстройств является симультанная агнозия (синдром Балинта). Этот вид расстройств характеризуется сужением объема восприятия до одного объекта. Больные хорошо воспринимают отдельные предметы, но не в состоянии увидеть группу предметов, охватить ситуацию, изображенную на сюжетной картинке. Симультанная агнозия возникает при правополушарном или двустороннем поражении затылочных систем мозга.

б) Оптико-пространственная агнозия (апрактогнозия).

Оптико-пространственный гнозис возможен благодаря комплексному взаимодействию нескольких анализаторных систем (зрительной, слуховой, тактильной, вестибулярной). Пространственными признаками зрительных изображений являются: величина, удаленность, направленность, взаиморасположенность объектов.

Расстройства оптико-пространственной деятельности возникают преимущественно при повреждении верхнетеменных и теменно-затылочных отделов коры левого или правого полушарии мозга. Особенно грубо указанные расстройства проявляются при симметричных двусторонних очагах указанной локализации. Как правило, оптико-пространственные нарушения проявляются в осуществлении многих видов психической деятельности: двигательной, конструктивной, в вербально-логических операциях речи, в письме, счете.

Левополушарные очаги приводят к нарушениям пространственно-ориентировочной деятельности, а именно к недостаточности: схематических представлений о пространственных соотношениях объектов действительности (больные не в состоянии осуществить поворот фигуры в пространстве, не ориентируются в географической карте, часах, пространственных играх и т.д.);обобщенного восприятия пространственных взаимоотношений предметов (больные не могут соотнести схематическое изображение конкретной пространственной ситуации с реальным изображением);различных видов конструктивной деятельности, рисования; схемы тела (аутотопоагнозия); называния и понимания слов, обозначающих пространственные взаимоотношения, предлогов с пространственным значением — «на», «в», «под», «над», наречий типа «далеко», «сбоку», «внизу». На основе этих вербальных трудностей возникает аграмматизм, характерный для больных с семантической афазией. Так же левополушарные очаги приводят к нарушению идентификации и называния пальцев рук (пальцевая агнозия); функций письма и чтения (в основе— дефект аналитико-синтетических, симультанно осуществляемых действий по звуко-буквенному анализу состава слова).

Правополушарные очаги обусловливают: симультанную агнозию, при которой больные не способны оценить смысл сюжетной картинки в связи с фрагментарностью изображения пространственной ситуации, хотя узнавание отдельных объектов остается сохранным; нарушение опознания знакомой пространственной ситуации, неспособность воспроизведения ее по памяти; нарушение схемы тела, когда больной не ориентируется в расположении частей тела, воспринимает их искаженными по величине, диспропорциональными, особенно в контрлатеральной очагу поражения левой половине тела. Как следствие нарушения схемы тела и ослабления зрительного контроля возникают трудности построения движения в пространстве, т.е. апрактоагнозия, проявляющаяся в распаде упроченных бытовых навыков.

Наиболее ярким и характерным симптомом оптико-пространственных расстройств, возникающих при поражении правого полушария мозга, является односторонняя пространственная агнозия. Синдром односторонней пространственной агнозии возникает как результат суммы нескольких составляющих: нарушения схемы тела, анозогнозии, пространственных и визуальных расстройств. Феномен фиксированной односторонней пространственной агнозии характеризуется тем, что больные не воспринимают зрительные, слуховые, тактильные стимулы, исходящие из левой половины пространства. Редуцированный вариант расстройств может распространяться дифференцированно на каждую из модальностей, испытывать частичную компенсацию за счет сохранных модальностей. Редуцированный синдром наблюдается при повреждении преимущественно корковых зон больших полушарий. Феномен фиксированной односторонней пространственной агнозии является следствием поражений как коры, так и глубинных подкорковых структур мозга.

в) Буквенная и цифровая агнозия.

Буквенная агнозия — это нарушение обобщенного восприятия и называния букв, обусловленное очагом поражения, расположенным в височно-затылочных отделах левого, доминантного по речи полушария. Больные с буквенной агнозией путают буквы по оптической близости, по зеркальному расположению элементов букв и т.д. На этой основе возникает первичная оптическая алексия с характерными для нее литеральными паралексиями (взаимозаменами) сходных по графическому рисунку букв.

г) Цветовая агнозия.

Данный вид агнозии обусловлен поражением височно-затылочных отделов как доминантного, так субдоминантного полушарий. Цветовая агнозия по доминантному типу характеризуется нарушением абстрактности, обобщенности при восприятии цвета. При субдоминантных синдромах агнозия на цвета проявляется в элементарном не узнавании цветов, невозможности их идентификации. Так же существуют специфические избирательные расстройства, сопровождающиеся забыванием названий цветов.

д) Лицевая агнозия (прозопагнозия).

Она представляет собой избирательное гностическое расстройство, проявляющееся в трудностях опознания знакомых лиц. В отдельных случаях при грубом проявлении дефекта больные не узнают своих близких, фотографии из семейного альбома, не могут представить, описать знакомое лицо, оценивают людей по случайным признакам (родинки, прическа и т.п.), а также по голосу, жестикуляции. В редких случаях больные с подобными нарушениями затрудняются в оценке мимики эмоций, выраженных на лице, а также видят их искаженными, в гримасе.

Агнозия на лица обусловлена очагом поражения височно-теменно-затылочных отделов правого, субдоминантного полушария. Прозопагнозия часто сопровождается нарушением топографической памяти, апракто-гностическими дефектами.