Апраксии.

Очень распространенными у больных с афазией являются апраксии (нарушение произвольных целенаправленных движений) [основоположник учения об апраксиях – Либманн; потом – Лурия и др.].

При апраксиях нет параличей и парезов, однако при апраксии утрачивается необходимая последовательность двигательных компонентов в осуществлении сложного двигательного акта. Больной не находит определенного набора движений, которые составляют более сложное движение (не может застегнуть рубашку). Сюда же относится и потеря профессиональных навыков.

Виды апраксии.

У больных с афазией чаще встречаются следующие виды(по классификации Черновой):

1. моторная

2. идеоторная

3. конструктивная

4. пространственных отношений

5. графическая

6. оральная

10. Моторная. Самая грубая форма, больной забывает даже самые простые действия.

11. Идеоторная. Подражательные действия сохранны, но нарушается последовательность элементарных действий, входящих в состав целенаправленного сложного действия, а элементарные действия могут быть правильными (не могут показать по представлению, как рвут цветы, вдевать нитку в иголку, и т.д.).

12. Конструктивная. Больной не может по инструкции, по письменному заданию не может сложить или начертить какую-то геометрическую фигуру или нарисовать план хорошо знакомого здания.

13. Пространственных отношений. Больной не может найти свою палату, в палате – свою кровать, не может рассказать план знакомого места.

14. Графическая. Часто встречается. Больные не могут воспроизвести написание букв, так как забывают их графическое изображение. Затруднено даже списывание букв. Часто встречается сочетание моторной (1) и графической (5).

15. Оральная. Нарушение произвольных движений губ и языка. Больной может слизать варенье с губ, улыбаться, но сделать то же самое по заданию он не может. Частным случаем является артикуляторная апраксия. Проявляется в том, что больной не может найти необходимого набора артикуляторных движений, что приводит к нарушению процесса артикуляции. Артикуляторная апраксия бывает кинестетическая и кинетическая. Кинестетическа я связана с нарушением кинестетических ощущений во время артикуляторных движений. Вследствие нечеткости кинестетических ощущений больной не может воспроизвести тот или иной артикуляторный уклад или серию артикуляторных движений. У него наблюдаются поиски артикуляции и соскальзывание с одной артикуляции на другую. Это наблюдается как при артикулировании отдельного звука, так и серии звуков. Наблюдается при афферентной моторной афазии. Кинетическая апраксия наблюдается при эфферентной моторной афазии. Механизмом кинетической артикуляторной апраксии являются трудности переключения от одного движения к другому. Наблюдается застревание на одной артикуляции и персеверации. Больной не может найти необходимого набора артикуляторных движений при произнесении слов и синтагм.

Поражение моторной (прецентральной) и сенсорной (постцентральной) областей мозга вызывает выпадения или нарушения различных составляющих двигательного акта. При поражении кожно-кинестетического анализатора наблюдается нарушение чувствительности в соответствующих сегментах тела, это приводит к «афферентному парезу», при котором утрачивается способность управлять тонкими движениями рук. Дефекты кинестетического анализа и синтеза приводят к явлениям афферентной (кинестетической) апраксии (апраксия позы или феномен «рука-лопата»). Они заключаются в том, что рука, не получающая обратной связи в виде афферентных сигналов, не в состоянии выполнить тонкие движения; происходит поиск необходимой позы, ошибки, диффузность выполнения, особенно при отсутствии зрительного контроля.

Частным случаем афферентной апраксии является орально-артикуляторная апраксия, которая, возникая при поражении нижних отделов постцентральной зоны левого (доминантного) полушария, приводит к нарушениям речи, именуемым афферентной моторной афазией.

Другой вид расстройств двигательного акта возникает вследствие поражения коры прецентральной зоны мозга (моторная, эфферентная область). Повреждения первичных полей этой области приводят к выпадению или нарушению двигательной способности (паралич или парез в соответствующих конечностях или сегментах тела). Поражения премоторной зоны (поле 6 по Бродману) сопровождаются распадом последовательно организованных двигательных актов, приводят к кинетической (эфферентной) апраксии, которая заключается в нарушении плавности, дезавтоматизации движений, трудностях переключения и персеверациям. Возникает эфферентная моторная афазия как результат нарушения кинетической организации речевого акта.

При поражении теменно-затылочных отделов мозга возникает пространственная апраксия - расстройство пространственной организации двигательного акта. Нарушения проявляются в трудностях непосредственной право-левой ориентировки, в нарушении координации совместных движений рук, в расстройствах различных видов конструктивной деятельности (рисунок, некоторые бытовые действия, конструктивные задачи). Перечисленные симптомы входят в более глобальный апрактогностический синдром.

При поражении лобных отделов полушарий мозга наблюдается распад сложных, активных форм деятельности. Сигнальная функция речи становится нестойкой и утрачивает способность регулировать действия больного, т.е. имеет место нарушение регулирующей роли речи. Дезорганизация целенаправленной деятельности, неполноценность двигательной активности является следствием нарушения процессов планирования и удержания программы деятельности, а также функции контроля над ней. Повреждения префронтальных зон вызывают нарушения двигательных актов, обозначаемые как регуляторная или фронтальная апраксия. Этот вид апраксии характеризуется комплексом патологических проявлений: эхопраксии, системы персеверации и стереотипии, трудности усвоения программы действия, импульсивные соскальзывания и «полевое» поведение.