СТАНДАРТНАЯ ПРОГРАММАДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Взрослые от 18 лет Страховым случаем по комплексной программе добровольного медицинского страхования является обращение Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования или в иные медицинские учреждения, предварительно согласованное Страховщиком, для получения плановой и экстренной медицинской (консультативной, лечебно-диагностической, реабилитационно - восстановительной, профилактической, в том числе иммунопрофилактической) и иной помощи, указанной в программе страхования и в соответствии с иными условиями договора страхования, повлекшее возникновение обязательств Страховщика произвести оплату. Дополнительно, программой страхования предусмотрена организация и оплата экстренной медицинской помощи Застрахованному лицу во время его пребывания на территории РФ по видам медицинской помощи, предусмотренными действующей программой страхования при обращении Застрахованного лица (его представителя) на круглосуточный медицинский пульт ООО «СК «Согласие» по телефону 8 800 250 01 01 (звонок по России бесплатный). При наступлении страхового случая конкретный перечень медицинских услуг, предоставляемых Застрахованному лицу в рамках программы добровольного медицинского страхования, а также их количество и порядок оказания, устанавливается лечащим врачом базового лечебного учреждения программы страхования. Программой страхования предусмотрено оформление необходимой медицинской документации, в том числе листков временной нетрудоспособности, рецептов (кроме льготных) по каждому страховому случаю. В соответствии с программой добровольного медицинского страхования Страховщик организует и оплачивает следующую медицинскую помощь: 1. Амбулаторно-поликлиническая помощь в следующем объеме: 1. Приемы (в том числе контрольные приемы и динамическое наблюдение), осмотры, консультации врачами-специалистами: терапевтом (врач семейной медицины, врач общей практики), инфекционистом, гастроэнтерологом, кардиологом, ревматологом, неврологом, офтальмологом, хирургом (все специальности), маммологом, травматологом-ортопедом, гинекологом, урологом, колопроктологом, нефрологом, отоларингологом, сурдологом, гематологом, пульмонологом, эндокринологом, дерматовенерологом, микологом, аллергологом-иммунологом, иглорефлексотерапевтом, мануальным терапевтом, физиотерапевтом, врачом ЛФК. 1.1. Консультативные приемы фтизиатром и онкологом, назначенные лечащим врачом-специалистом одного из базовых ЛПУ программы страхования, организуются в ЛПУ по выбору Страховщика. 1.2. Консультативный прием по направлению лечащего врача-специалиста: психиатром (психотерапевтом), однократно за период страхования организуется в ЛПУ по выбору Страховщика. 2. Лабораторные исследования: общеклинические; биохимические, в том числе гормональные; микробиологические, в том числе иммуносерологические, вирусологические, бактериологические и микологические исследования; онкомаркеры; иммунологические исследования; гистологические и цитологические исследования; ДНК/РНК диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика), скарификационные кожные тесты - однократно за период страхования при первичной диагностике аллергического заболевания; лабораторная диагностика инфекций, передающихся половым путем (ИППП) организуется и оплачивается в объеме первичной диагностики до 6 (шести) показателей за период страхования, контрольные исследования излечения проводится по выявленным заболеваниям, но не более 6 (шести) показателей, однократно за период страхования. 3. Инструментальные методы диагностики и лечения: эндоскопические, функциональные, ультразвуковые, рентгенологические (включая маммографию, флюорографию, денситометрия), радиоизотопные исследования*, неинвазивная ангиография*, неинвазивная коронарография*; компьютерная томография* (КТ), магнитная резонансная томография* (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография* (МСКТ), позитронно-эмиссионная томография* (ПЭТ); лечебно-диагностические исследования с использованием контрастных веществ. * проводятся в ЛПУ по выбору Страховщика. 4. Забор материала для лабораторных исследований; 5. Общие и специализированные лечебно-диагностические манипуляции и процедуры при оказании амбулаторных видов медицинской помощи; 6. Оперативные пособия, в том числе лечебно-диагностические манипуляции и процедуры при оказании амбулаторной помощи; 7. Анестезия: местная (аппликационная, инъекционная) анестезия при оказании амбулаторных видов медицинской помощи; 8. Экстренная профилактика столбняка, бешенства, клещевого вирусного энцефалита и болезни Лайма; 9. Сезонная вакцинопрофилактика гриппа однократно за период страхования - проводится в ЛПУ по выбору Страховщика. 10. Вакцинопрофилактика дифтерии и столбняка согласно Национальному календарю профилактических прививок РФ - проводится в ЛПУ по выбору Страховщика. 11. Круглосуточная травматологическая помощь - организуется в ЛПУ по выбору Страховщика. 12. Физиотерапевтическое лечение: ингаляционная терапия, светолечение, теплолечение, лазеротерапия, электротерапия (низкочастотная и высокочастотная), ультразвуковая терапия, магнитотерапия, сочетанная - в объеме до 3 курсов (1 курс - до 10 процедур по случаю одного страхового заболевания) за период страхования; 13. Классический массаж в объеме 1 курса и не более 10 процедур и до 30 единиц за период страхования; 14. Классическая иглорефлексотерапия (корпоральная и аурикулярная) в объеме 1 курса и до 10 процедур за период страхования; 15. Классическая мануальная терапия в объеме 1 курса и до 10 сеансов за период страхования; 16. Лечебная физкультура в объеме 1 курса занятий в группе и до 10 занятий за период страхования; 17. Комплексное консервативное лечение хронического субкомпенсированного тонзиллита с применением аппаратных методов («Тонзилор» и подобных), назначенное лечащим врачом-специалистом одного из базовых ЛПУ программы страхования в объеме до 6-ти лечебных процедур за период страхования.
2. Помощь на дому в объеме:
1. Прием врачом-терапевтом (врачом семейной медицины, врачом общей практики) на дому, в том числе повторные приемы (динамическое наблюдение) при сохранении показаний к домашнему режиму. 2. Забор материала для проведения лабораторных исследований, назначаемых лечащим врачом при остром инфекционном заболевании по эпидемиологическим показаниям.
3. Стоматологическая помощь в объеме:
1. Приемы, консультации стоматологом-терапевтом, стоматологом-хирургом. 2. Терапевтическая стоматология, включая: лечение кариеса и осложненного кариеса (пульпита, периодонтита) на зубах, коронковая часть которых разрушена до 50 % на момент первичного осмотра, включая восстановление коронковой части зуба с применением современных материалов светового отверждения; лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка; покрытие зубов фторсодержащими препаратами (без использования глубокого фторирования) при гиперестезии; 3. Хирургическая стоматология в объеме лечения заболеваний челюстно-лицевой области, слюнных желез, заболеваний нервов челюстно-лицевой области, доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области, травматических повреждений челюстно-лицевой области, удаление зубов, в том числе зубов сменного прикуса («молочные зубы»), ретинированных и дистопированных, в том числе – оперативное лечение пародонтального абсцесса. 4. Анестезия: местная (аппликационная, инъекционная) анестезия; общая анестезия: при медицинских показаниях к оказанию стоматологической помощи под общим наркозом и наличии в комплексной программе страхования плановой стационарной помощи, организуется в ЛПУ по выбору Страховщика. 5. Рентгенологические исследования, в том числе радиовизиография, ортопантомография. 6. Функциональная диагностика. 7. Физиотерапия. 8. Снятие твердых зубных отложений ручным и ультразвуковым методами с последующим однократным покрытием зубов фторлаком (методом простого поверхностного фторирования) – однократно за период страхования организуется в ЛПУ по выбору Страховщика. 9. Круглосуточная экстренная стоматологическая (хирургическая и терапевтическая) помощь в следующем объеме: удаление зубов; первичная хирургическая обработка травматических повреждений челюстно-лицевой области; оперативное пособие при острых воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и полости рта; рентгенологические исследования, в том числе ортопантомография, радиовизиография; оказание неотложной помощи при острой зубной боли, в том числе лечение осложненного кариеса (пульпита, периодонтита) в объеме распломбировки и обработки корневых каналов, наложения девитализирующих препаратов, постановки временной пломбы; местная анестезия. Экстренная стоматологическая помощь организуется в ЛПУ по выбору Страховщика, последующее стоматологическое лечение в плановом порядке оказывается в базовых ЛПУ программы страхования.
В ПРОГРАММУ СТРАХОВАНИЯ НЕ ВХОДИТ: 1. Оплата медицинских услуг в связи с обращением по поводу следующих заболеваний, их осложнений: 1.1. новообразований центральной нервной системы; злокачественных онкологических заболеваний, злокачественных заболеваний крови и кроветворных органов; 1.2. врожденных заболеваний и аномалий развития; заболеваний и состояний, обусловленных хромосомными (генетическими) нарушениями; 1.3. эпилепсии и эпилептиформного синдрома, психических расстройств и расстройств поведения, в том числе алкоголизма, наркомании, токсикомании; 1.4. ВИЧ-инфицирования и СПИДа, венерических «классических» заболеваний (сифилис, гонорея, шанкроид (мягкий шанкр), лимфогрануломатоз венерический, гранулема венерическая (паховая); 1.5. сахарного диабета (за исключением случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи); 1.6. вирусных гепатитов (за исключением вирусных гепатитов «А» и «Е»), фиброза и цирроза печени; 1.7. туберкулеза, саркоидоза, амилоидоза, псориаза, глубоких и системных микозов, онихомикозов; 1.8. заболеваний, сопровождающихся хронической почечной и печеночной недостаточностью, требующей проведения экстракорпоральных методов лечения; 1.9. системных аутоиммунных заболеваний, деформирующих дорсопатий (за исключением остеохондроза), воспалительных полиартропатий, артрозов (за исключением посттравматических артрозов), болезни Бехтерева; 1.10. рассеянного склероза, болезни Паркинсона, иных экстрапирамидных и двигательных нарушений; 1.11. лучевой болезни; 1.12. профессиональных заболеваний.
2. Оплата следующих медицинских услуг: 2.1. не предусмотренных договором страхования, не назначенных врачом или выполняемых по желанию Застрахованного; 2.2. в связи с патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, а также в период нахождения под воздействием иных психоактивных веществ; 2.3. приемы врачами - специалистами, консультации, диагностические исследования, процедуры и манипуляции и прочие услуги, связанные с диагностикой и ведением беременности и ее осложнений, в том числе - при угрозе прерывания беременности, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, в объеме видов медицинской помощи, предусмотренных программой страхования при внематочной беременности и маточном кровотечении при беременности сроком до 12-ти недель; по родовспоможению; по послеродовым состояниям и/или заболеваниям и их осложнениям; 2.4. приемы врачами- специалистами, консультации, диагностические исследования, процедуры и манипуляции и прочие услуги оказываемые по планированию семьи, в том числе медико-генетическое консультирование и генетические исследования при планировании беременности; процедуры и манипуляции, способствующие или предотвращающие зачатие включая медикаментозные методы, процедуры и манипуляции по искусственному оплодотворению, медикаментозной и хирургической контрацепции (стерилизацию), по диагностике и лечению бесплодия (мужского и женского), эректильной дисфункции, болезни Пейрони, всех видов сексуальных расстройств; 2.5. по эндодонтическому лечению и по восстановлению коронковой части зуба, разрушенной на 50% и более на момент первичного осмотра; по манипуляциям на зубах, покрытых ортопедическими и ортодонтическими конструкциями (за исключением необходимости оказания экстренной медицинской помощи с целью купирования острого болевого синдрома при остром воспалении или травме); зубосохраняющие операции, в том числе цистэктомия; по лечению некариозных поражений зубов, за исключением клиновидных дефектов; по устранению ортодонтических нарушений; услуг, оказываемых в профилактических (герметизация фиссур взрослым, снятие мягких зубных налетов, покрытие зубов фторсодержащими препаратами методом глубокого фторирования и лаками и прочие аналогичные) и косметических (косметическое восстановление зубов, в том числе с применением виниров и ламинатов, отбеливание зубов и прочие аналогичные) целях, в том числе замена пломб без медицинских показаний; по зубопротезированию и подготовке к нему, включая депульпирование и удаление зубов; реплантация зубов; имплантации зубов, включая подготовку к ней; все услуги, направленные на изменение прикуса, подготовка и проведение ортодонтического лечения. Лечение заболеваний тканей пародонта. Не являются медицинскими показаниями к оказанию стоматологической (амбулаторной) помощи с применением общего наркоза психические заболевания, в том числе неврозы, фобии и иные расстройства поведения; 2.6. приемов врачами – специалистами по диагностике и лечению кондилом, заболеваний волос, мозолей, бородавок, папиллом, контагиозных моллюсков, невусов, гиперкератозов, а также по устранению косметических дефектов, в том числе в целях улучшения психологического состояния Застрахованного; 2.7. по диагностике и лечению с использованием авторских методов в ЛПУ, не предусмотренных программой страхования; по проведению гидроколонотерапии и мониторной очистке кишечника; водолечению и грязелечению (за исключением проведения данных видов лечения в рамках восстановительного (санаторно-курортного) лечения), иммерсионной терапии, механотерапии, ударно-волновой терапии, аппаратного массажа, курсового лечения хронических заболеваний с использованием аппаратно-программных комплексов (например, «Ярило», «Андро-Гин», «Мультиамг», программные комплексы в офтальмологии и прочие аналогичные), кинезотерапии, теста «Гемокод» и аналогичных гематологических тестов; 2.8. вертебролога, кинезиотерапевта, диетолога, генетика, логопеда, психолога, фонопеда, фониатра, сомнолога; по психотерапии и компьютерной психодиагностике; 2.9. по аллергенспецифической диагностике (кожные тесты, стандартные и/или индивидуальные аллергологические панели и пр.) и по аллерген-специфической гипосенсибилизирующей терапии, в том числе, СИТ; 2.10. по диагностике и лечению (в том числе процедуры и манипуляции), проводимых с эстетической или косметической целью, или проводимых с целью улучшения психического состояния, склеротерапия вен любыми методами; любых медицинских и иных услуг, оказываемых в оздоровительных, профилактических и косметических целях; 2.11. по диагностике и лечению заболеваний, связанных с нарушением питания и коррекции веса; 2.12. по диагностикеи лечению ронхопатии (храпа) и апноэ во время сна; 2.13. по лечению патологических установок стоп, в том числе плоскостопия; по лечению нарушений осанки; 2.14. по применению методов народной медицины, используемых с целью диагностики (акупунктурная, аурикулярная, термопунктурная, электропунктурная, мануальная, энергоинформационная, иридодиагностика, диагностика по пульсу и прочие аналогичные), лечения (гирудотерапия, гомеопатия, фитотерапия, апитерапия, хромотерапия («альфа-капсула») и прочие аналогичные) и оздоровления (цигун-терапия, управление дыханием, музыкотерапия и прочие аналогичные); 2.15. по экстракорпоральному воздействию на кровь, в том числе программный гемодиализ, внутривенная лазеротерапия, и прочие аналогичные услуги, за исключением случаев проведения методов экстракорпорального воздействия на кровь по жизненным показаниям при нахождении больного в отделении реанимации; озонотерапии; по проведению гипо-, нормо- и гипербарической оксигенации, за исключением случаев проведения гипербарической оксигенации по жизненным показаниям при нахождении больного в отделении реанимации; 2.16. по проведению подготовки к плановой стационарному лечению при отсутствии риска «Стационарная помощь по плановым показаниям» в программе страхования; 2.17. по проведению лечебно-диагностических мероприятий и манипуляций, проводимых с применением стационарзамещающих технологий («стационар одного дня», «дневной стационар»), если программой страхования не предусмотрен риск «Стационарная помощь по плановым показаниям»; 2.18. по диспансерному наблюдению по поводу хронических заболеваний и наличию факторов повышенного риска у Застрахованных; 2.19. сверх объемов, предусмотренных программой страхования по отдельным рискам (видам медицинской помощи).
3. Не оплачивается Страховщиком: 3.1. трансплантация (имплантация) органов и тканей; 3.2. хирургическая коррекция зрения, в том числе с применением лазера; слухопротезирование, в том числе восстановление функции утраченного слуха с помощью слухового аппарата и/или методом кохлеарной имплантации; 3.3. проведение септопластики, в том числе подслизистой резекции перегородки носа; 3.4. плановое нейрохирургическое лечение; 3.5. плановое хирургическое лечение заболеваний опорно-двигательной системы, в том числе суставов и грыж (протрузий) дисков позвоночника; 3.6. плановое хирургической лечение заболеваний сердца и сосудов, в том числе малоинвазивными эндоваскулярными (интервенционными) методами (стентирование, баллонная ангиопластика); плановое хирургическое лечение нарушений ритма и проводимости сердца, в том числе малоинвазивными эндоваскулярными (интервенционными) методами (абляция, установка искусственных водителей ритма); 3.7. ортопедическое протезирование (восстановление функции утраченных органов и частей тела при помощи протезов (конечности, суставы, глаза, зубы и другие); 3.8. электрокардиостимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы, протезы, эндопротезы, имплантаты, наборы для остеосинтеза и фиксации, ангиографии, ангиопластики и стентирования (кроме кава-фильтра, установленного по экстренным показаниям), медицинское оборудование, медицинские изделия по коррекции зрения и слуха, медицинских изделий и расходных материалов, предназначенных для ухода за больными при любых заболеваниях.
|
