СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия Д №_____первичная (название лечебного учреждения) продолжение 1 выдана начало случая 2 4 7 8 10 13 пол возраст (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) 14 16
(вид нетрудоспособности) (режим) диагноз предвари- диагноз заключи- тельный по МСКБ тельный по ф. 16 ВН по МСКБ 17 19 21 22 25 (особые отметки)
(особые отметки) ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МЕСТА РАБОТЫ (УЧЕБЫ)
МРЭК Заключение (дата начала и окончания экспертизы) МРЭК Печать лечебного печать Учреждения (заключение о нетрудоспособности) МРЭК (должность, фамилия, подпись и личная печать врача)
|