Приведем в виде иллюстрации 2 примера.

 

Больная Д., 53 лет, была доставлена в Институт неврологии АМН машиной скорой помощи в состоянии острого нарушения мозгового кровообращения вследствие тромбоэмболии при ревмокардите. Очаг размягчения располагался в бассейне левой средней мозговой артерии, в корково-подкорковых ветвях. Отмечались длительная потеря сознания, стойкий правосторонний гемипарез, тотальная афазия, афония.

Первые попытки работы с больной были начаты через 2 дня от начала заболевания. В этот период отмечались черты негативизма: больная отказывалась от пищи и приема лекарств, медицинскому персоналу было трудно установить с ней контакт. Это и явилось первоочередной задачей. Опираясь на частично сохраненное у больной понимание речи окружающих, мы настойчиво убеждали ее в том, что дело поправимо, что движение в руке и речь вернутся. Говорилось все это многократно, медленно, шепотом. Больная постепенно стала вслушиваться в то, что мы ей говорили, и на 3-й день впервые ответила на наши слова пожатием руки. При следующем посещении Д. впервые повернулась лицом к логопеду, встретила его улыбкой. Мы попросили больную повторить звуки а, м и прочесть легкое слово. Больная частично справилась с этим заданием, беззвучно по слогам прочитала слово мама, но быстро устала, отвернулась к стене и отказалась от занятий.

В занятиях с Д. мы различными примерами, в том числе повторением слов за логопедом, стимулировали произношение легких слов, необходимых в общении, как, например, да, нет, хочу и т. д. В числе заданий были просьбы показать и дать тот или иной предмет, произвести те или иные действия с ними, например, открыть дверцу тумбочки, поправить одеяло, открыть и закрыть глаза и т. д. На 5-м занятии больная, глядя на свою руку, спонтанно произнесла слово рука; воспользовавшись появлением первого слова, мы попытались закрепить его, вводя в различные смысловые контексты. Для этого мы произносили вслух ряд фраз, интонацией выделяя слово рука: «Скоро рука перестанет болеть. Дайте мне вашу руку» и т. д.

На каждом последующем занятии больная демонстрировала логопеду свои успехи и спонтанно появляющиеся новые слова, которые мы также стремились закрепить.

Больной М., 66 лет, был доставлен в Институт неврологии АМН СССР машиной скорой помощи в состоянии острого нарушения мозгового кровообращения в задних ветвях левой средней мозговой артерии по типу тромбоза. После инсульта наблюдались недлительная потеря сознания и затем постепенно уменьшающаяся оглушенность. Больной не понимал обращенной к нему речи, не выполнял инструкций, не называл предметы, не мог повторить ни одного слова. «Говорил» М., однако, очень много. Среди потока бессвязных звуков иногда проскальзывали отдельные членораздельные слова и части фраз. В речевом потоке больного всегда можно было уловить интонации объяснения, возмущения, жалобы, просьбы. Так, иногда можно было понять, что больной жалуется: его раздражали речь окружающих, шум в ушах, беспокоила усталость. Больной был возбужден, не понимал своего состояния, жесты и мимика его говорили о том, что он очень тяжело реагирует на невозможность контакта с окружающими.

Таким образом, уже на выходе из оглушенного состояния в речи М. можно было отметить грубую сенсорную афазию. Он не мог ни читать, ни писать, у него наблюдались пространственные и апрактические расстройства. Больной был крайне угнетен и растерян в связи с невозможностью общения. Возникла первоочередная задача: ободрить больного, наладить с ним неречевой контакт.

В первое время М. занимался неохотно, отказывался от выполнения элементарных заданий, так как цель зачатий была ему непонятна. Надо было любым способом довести до сознания больного, что его будут учить говорить, читать и писать. Начали мы с того, что стали предлагать М. различные неречевые занятия — отраженное повторение жестов, складывание различных картинок и фигур из элементов и т. д. На первых занятиях логопед привлекал «ассистента», который в присутствии больного выполнял задания логопеда (этим достигалась большая наглядность инструкции). Всячески поощрялось каждое верно выполненное М. задание.

После того как М. стал верно копировать движения, мы перешли к другим видам подражательной деятельности. Предлагалось срисовать схематический рисунок, описать подпись под ним, сложить картинку из кубиков и т. д.

В процессе сопоставления срисованного и списанного с образцом и анализа ошибок больной начал понимать необходимость речевых занятий. С каждым новым рисунком подражательные возможности больного улучшились, он стал спокойнее, внимательнее.

Когда известный контакт был достигнут, начался период большего включения речи в общение с больным. Мы приучили М. слушать и понимать речь, используя в целях дифференциации длину слова, фразы и другие нефонематические признаки слов. Давая задание срисовать тот или иной предмет, мы одновременно его называли, предлагая больному повторять названия картинок.

Повторение слова за логопедом стало помогать при списывании, хотя письмо все еще походило на срисовывание. Важно, однако, что М. уже понимал, что он списывает название картинок. Одним из примеров стимулирования понимания речи на слух явилось также подключение к мимическому заданию устного: «Дайте книгу, возьмите линейку» и т. д.

По мере улучшения понимания устной речи уменьшалась роль жестов в общении с больным и появлялась возможность выполнения больным некоторых заданий по устной инструкции (показать зубы, дать книгу и т. п.).

После того как больной стал срисовывать и списывать несколько далеких по звуковому рисунку слов и выполнять по устному заданию элементарные инструкции, были нач.чтх.г занятия по дифференциации слов, далёких по звучанию (например, слова кот и телефон).Из краткой фразы «Дайте...» или «Покажите.. тот или иной предмет» мы приучили больного вычленять существительное. К концу 2-й недели такой работы поискам нужной картинки или предмета стало помогать проговаривание слов больным вслед за логопедом.

Как только у М. появилась способность повторения, у него выявилась и возможность узнавания («чтения») подписей к рисункам. Эта вновь обретенная способность к чтению имела огромное стимулирующее значение.

 

Надо подчеркнуть и такую особенность восстановления речи на раннем этапе после инсульта, как дозировка речевой нагрузки. Прежде всего желательно, чтобы больной находился в палате или комнате, где выключены радио, телевизор и т. п., т. е. больной нуждается в определенном слуховом режиме. Но это не значит, что с больным нельзя разговаривать. Больной должен слышать негромкую не травмирующую его, но так или иначе касающуюся его речь, для того чтобы стимулировать его к прислушиванию и слушанию речи. Проводя с больным те или иные процедуры, необходимо сопровождать их негромкой речью, например: «Надо сменить рубашку, поднимите левую руку. Хорошо. Теперь освободим правую руку» и т. д. На тумбочке больного уже через 6— 10 дней должны лежать его любимые газеты и журналы, заголовки которых он должен просматривать, т. е. больного нельзя полностью выключать из привычной для него жизни. Уже через месяц после инсульта некоторые больные могут 10—15 мин смотреть по телевизору любимые передачи. Однако надо следить, чтобы больной не переутомлялся.

Речевые занятия в течение первых недель после инсульта длятся от 7 до 15 мин, через 1—2 месяца — до 30 мин. Иногда целесообразно эти занятия дробить и проводить 2—3 раза в день. Мы привели некоторые рекомендации по восстановлению речи у больных с афазией на раннем этапе в связи с тем, что в отдаленных районах страны еще нет специалистов-логопедов, которые могут оказать больным соответствующую помощь. Однако медицинский работник, который обслуживает больных с афазией, развившейся после нарушения мозгового кровообращения, может, пользуясь соответствующей литературой, подсказать родственникам больного, как установить правильный речевой контакт с человеком, внезапно потерявшим речь, подобрать соответствующий речевой режим.

На более поздних этапах, когда речевой синдром оказывается стойким, применяют уже другие методы восстановления речи, которыми владеют логопеды-афазиологи, работающие в специализированных неврологических стационарах.