МЕТОДИКА РАБОТЫ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ РЕЧИ

Первые попытки коррекционно-педагогической работы при афазии были предприняты уже в конце XIX — начале XX века. П. Брока (Франция) и К. Миллс (Англия) предло­жили приемы восстановления речи больных с моторной афазией, в основу которых было положено сопряженное и отраженное повторение, подсказ первого звука или слога при назывании. В Германии во второй половине XIX века использовались приемы постановки звуков больным с мотор­ной афазией, заимствованные из сурдопедагогики, с введе­нием звука в слоги, в слова-существительные, с использова­нием зеркала, шпателей, схем артикуляционного аппарата и т. п.

Эмпирический поиск способов преодоления речевых рас­стройств не всегда приводил к желаемому результату. Дли­тельное время восстановление речевых функций рекомендо­валось начинать спустя 6—8 месяцев после инсульта. Лишь в последние десятилетия был пересмотрен вопрос о сроках начала логопедических занятий и доказано, что только ран­нее начало коррекционно-педагогической работы может привести к стойким положительным результатам.

Логопед у постели больного должен объяснить родст­венникам, что будет заниматься восстановлением речи, письма и чтения, какие письменные принадлежности нуж­ны для занятия. Беседа с родственниками рассчитана на то, что больной, вслушиваясь в нее, начинает понимать, что он не безнадежно болен, что имеются какие-то перспективы к восстановлению, и уже более охотно вступает в контакт со своим будущим педагогом.

После беседы с родственниками логопед должен по­пытаться начать беседу с больным. Выражение лица лого­педа должно быть приветливым, речь спокойной, ровной. Можно ободряюще слегка погладить больного по здоровой руке, вызвать у него улыбку комплиментом в адрес как самого больного, так и его родственников. Так закладывается контакт, который следует укреплять не только в течение первого занятия, но и в процессе всей логопедической работы, выступая в роли надежного помощника и друга больного. В процессе педагогической работы с больным логопед дол­жен настойчиво осуществлять положительное воздействие на него, знакомить его с успешно восстанавливающимися больными. Очень многое в результате успешного восстано­вительного обучения зависит от настроения больного, от его активности в работе, от его веры в ближайшую и далекую перспективу восстановления навыков речи. Важно, чтобы больной поверил, что логопед его «не бросит» после выпис­ки из больницы, а будет ему помогать в дальнейшем.

В процессе всей работы логопеду необходим контакт с родственниками больного, чтобы больной с их помощью преодолел пессимистические настроения. Логопед не должен обещать больному и особенно его родственникам нереаль­ных результатов восстановления, так как далеко не всегда удается достигнуть общего улучшения речи в целом, а за­метные результаты в большинстве случаев достигаются при наличии систематических логопедических занятий в течение одного-двух и даже большего числа лет. Поэтому с больным и его родственниками должны проводиться беседы различ­ного характера. Родственники больного должны знать, что восстановление речи — длительный процесс, положитель­ный в том случае, если окружающие близкие будут уделять больному максимум внимания, постоянно помогая логопе­ду. Больной, особенно на раннем этапе болезни, не должен знать, что восстановление речи — многолетний процесс, но ему необходимо внушить, что процесс восстановления речи длительный и требует от самого больного проявления на­стойчивости.

Уход на пенсию — болезненный процесс для здорового человека, а тем более для больного, здесь немаловажную роль также должен сыграть логопед. Он должен объяснить, что все свободное время необходимо использовать для вос­становления не только речи, но и движений, если они у боль­ного нарушены.

При нарушении движений в правой руке логопеду необ­ходимо разъяснить как больному, так и его родственникам, то будет обучать технике письма левой рукой, но это не значит, что вместе с навыком списывания букв восстановится письмо на высоком уровне. Нередко больные в начале за­нятий отказываются писать левой рукой. В этих случаях им надо объяснить, что восстановление движений в правой руке — процесс длительный, а обучение навыкам письма ле­вой рукой убыстрит восстановление устной речи, так как письмо закрепляет достигнутые успехи в устной речи.

Нарушение движений наблюдается в основном у боль­ных с моторной афазией. При сенсорной, семантической, а в некоторых случаях и при моторной афазиях нарушений движений в руке может не отмечаться. В этих случаях боль­ные пишут правой рукой.

Больные, с которыми не были начаты логопедические занятия на раннем этапе восстановления и которые в связи с этим не получили своевременно соответствующей психо­логической поддержки и ориентации на восстановление речи в будущем, оказываются психологически незащищенными от осознания своего речевого дефекта и социальной непри­годности. Такие больные бывают пассивны в преодолении своего речевого дефекта, вспыльчивы, эгоистичны, каприз­ны с окружающими их людьми, нередко создавая своим по­ведением тяжелейшую ситуацию в семье. У них могут воз­никать признаки подозрительности к действиям окружаю­щих, скупость, которые нередко приводят к распаду семьи. В преодолении депрессивного состояния и других изменений личности больного большую роль играет медикаментозная терапия, осуществляемая психоневрологами.

При разработке программ коррекционно-педагогических мероприятий, при определении конечной цели восстанови­тельного обучения, при постановке конкретных задач рабо­ты на том или ином этапе восстановления логопед придер­живается определенных принципов восстановительного обу­чения. Они заключаются в следующем:

1. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа или стадии восстановления речевых функций. На раннем этапе после инсульта эта работа ведет­ся при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи, без объяснения ему задач занятия, без использования схем. На более поздних этапах восстановле­ния речевых функций больному объясняется структура и план занятия, показываются средства, которыми можно пользоваться при выполнении задания и т. п.

2. При каждой форме афазии имеется своя первично нарушенная предпосылка. Восстановительное обучение предполагает такой выбор приемов работы, который позво­лил бы либо восстановить первично нарушенную предпо­сылку при ее неполной поломке, либо реорганизовать со­хранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического механизма при афферентной моторной афазии — это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановле­ния письма, чтения и понимания, а вовлечение таким путем сохранных, периферийно расположенных анализатор­ных кинестетических элементов, постепенное накопление воз­можности их использования для деятельности дефектной двигательной функции. При сенсорной афазии процесс вос­становления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации. Перестройка при этом осуществляется ^с помощью оптического буквенного обобще­ния, двигательно-кинестетической артикуляторной «форму­лы» звука речи, слогов и слова.

3. При любой форме афазии необходима работа над всеми сторонами речи, так как независимо от того, какая первичная предпосылка оказывается нарушенной, так или иначе расстраивается экспрессивная речь, понимание, письмо и чтение.

4. При всех формах афазии следует последовательно развивать самоконтроль больного за своей речью. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для контроля за своей речью, за коррекцией литеральных или вербальных парафазии, за планом пове­ствования и т. п., контроль над речью становится предметом сознания больного, т. е. воспитывается произвольное, фикси­рованное зрительное, слуховое или кинестетическое внима­ние больного для сравнения цели и результата действия.

5. При всех формах афазии больные затрудняются в выбо­ре лексических средств языка, у них наблюдаются вербаль­ные парафазии, отмечается бедность словарного запаса, что требует постоянной работы над восстановлением словес­ных понятий, включения их в различные словосочетания, Фразеологические обороты.

6. В связи с тем, что речь является основным средством общения людей, у больных с афазией необходимо преодоле­вать дефекты не только первично нарушенной предпосыл­ки, чтение, письмо, умение составлять фразу по картинке, но прежде всего восстанавливать коммуникативную функцию речи.

7. Необходимо выявление сохранных функциональных систем, которые будут служить материальной базой для перестройки той или иной нарушенной анализаторной системы и осуществляемого ею вклада в нормальное протекание сложной психической функции.

8. Необходимо использование развернутых внешних опор и постепенной их интериоризации или свертывания по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам, содействующим интериоризации восстанав­ливаемой функции, относятся схемы предложения и, в част­ности, метод «фишек», позволяющие восстанавливать само­стоятельно развернутое высказывание больного, надстрочные знаки — схемы выбора органов и способа артикуляции при организации артикуляторных укладов, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма, сюжетные и предметные картинки и рисунки и т. п.

Использование развернутой системы внешних средств, программирующих то или иное речевое действие, с постепен­ным их свертыванием развивает способность самоконтроля больного за своей речью.

Таковы основные принципы коррекционно-педагогической работы при афазии.

Задачи восстановительного обучения меняются по мере восстановления речевых возможностей больного, например, задача восстановления произносительной стороны речи сме­няется задачей восстановления структуры фразы и т. д.

Одним из главных звеньев перестройки при всех формах афазии является опора на смысловую сторону речи. Смысловая сторона речи привлекается логопедом не только для восстановления словесных понятий или грамматическо­го строя, но и при восстановлении фонематического слуха, многозначности слова и других нарушений импрессивной стороны речи больных с афазией.

При рассмотрении нарушенных высших психических функций надо помнить, что материальной основой высших психических процессов является весь мозг в целом,но мозг как высокодифференцированная система, части которой обеспечивают различные стороны единого целого. Сложные функциональные системны, которые являются материальным субстратом психических процессов, не созревают самостоя­тельно, а формируются в процессе общения и предметной деятельности в раннем развитии.

А. Р. Лурия подчеркивает, что отдельные участки коры головного мозга нельзя рассматривать как фиксированные центры. Они являются «узловыми пунктами», «транзитными этапами» динамических возбуждений, протекающих в го­ловном мозге. Эти «узловые пункты» имеют очень сложную, изменчивую, многозначную структуру. Эта изменчивость и многозначность отдельных участков мозга приводит к тому, что на их основе может произойти перестройка нарушенной функции в результате работы того или иного центра. Так, известны случаи, когда нейрохирургическое удаление зоны Брока или зоны Вернике не приводит к грубой дезавтоматизацни речи или к нарушению фонематического слуха. Нарушенная функция постепенно восстанавливается, причем в дальней­шем экстирпация изолированных участков мозговой коры не приводит к вторичному выпадению этой функции. В связи с этим считается, что восстановление функций идет не за счет ее перемещения в новый центр, а создается реорганиза­ция новой динамической структуры, широко размещенной по коре головного мозга и нижележащим образованиям. Таким образом, в основе восстановления нарушенных речевых функций лежит их перестройка и образование новой функ­циональной системы, речь не связана только с одним определенным изолированным участком коры головного мозга.

В процессе компенсации нарушенных функций особую
роль выполняют лобные доли. Это объясняется тем, что кор-­
ковые поля префронтальной области располагают очень бо­-
гатыми связями со всеми важнейшими участками задних
отделов коры.

Префронтальные отделы больших полушарий не только принадлежат системе корковых отделов двигательного анализатора, но и играют большую роль в афферентации движений. Принимая афферентные импульсы ото всех важ­ных отделов коры головного мозга, они способствуют пере­работке этих импульсов и передаче их на систему двига­тельного анализатора, например, глазодвигательное 8-е поле префронтальной области обладает специфическими афферентно-эфферентными связями с полями зрительных, заты­лочных отделов. Именно взаимодействие этих двух отделов головного мозга и создает предпосылку к преодолению апраксии артикуляционного аппарата и коррекции речевых нарушений, возникающих при поражении нижнетеменных отделов головного мозга. Лобные отделы ответственны и за общую активность человека, сохранность его внимания. Регуляция внимания, воспитание контроля за своей речью у больных со всеми формами афазии, и прежде всего с височными афазиями, значительной степени также обеспечивается работой лобных отделов головного мозга. С сохранностью функций лобных долей связана и эмоционально-волевая реакция больного на свой дефект, его активность в преодолении речевого расстройства.

Работа на раннем этапе

Особенности состояния больных на раннем этапе после инсульта ставят перед логопедом ряд специальных задач. Они заключаются в использовании таких логопедических методик, которые соответствовали бы характеру речевого расстройства на его начальной стадии.

На раннем этапe приходится учитывать прежде всего тяжесть состояния больных в период, непосредственно сле­дующий за расстройством мозгового кровообращения или травмой. В этот период наблюдаются остатки оглушенности, быстрая утомляемость и истощаемость, трудности установ­ления контакта и другие особенности. Поэтому занятия логопеда с больным в связи с тяжестью переживания, вы­званного внезапной утратой речи, должны носить психоте­рапевтический характер.

Главной задачей раннего этапа является активизация процесса восстановления речи. Этому служит комплекс методик растормаживания и стимулирования нарушенных речевых функций, относящийся в основном к прямому, рас­тормаживающему методу восстановительной терапии, поскольку, как это доказано в настоящее время, в первые недели после инсульта может лишь относительно страдать как сама функция, так и сам субстрат мозга, блокированный инсультом или травмой. Работа по этим методикам ведется в основном при относительно пассивном участии больных в процессе обучения. Им не разъясняется, над какими сторо­нами речи работает логопед, почему используются в процес­се занятия пение, устные инструкции, каким грамматиче­ским категориям уделяется большее или меньшее внимание. Методики раннего этапа логопедической работы предусмат­ривают включение личной активности больного в процессе восстановления. Эти методики не только предусматривают растормаживание и стимулирование угнетенных речевых функций, но позволяют предупредить возникновение неко­торых патологических симптомов афазий, наблюдающихся иногда на поздних этапах восстановления.

К методикам раннего этапа восстановления относятся: стимулирование понимания речи на слух при разных фор­мах афазий, методика растормаживания экспрессивной стороны речи при моторной афферентной и эфферентной афазиях, методика стимулирования устного высказывания при той или другой форме моторной афазии, а также мето­дики предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля», предупреждения литеральных и вербальных пара­фазии.