ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

 

 

г.Якутск пр.Ленина 15

__ Отдел охраны труда Окружной

Администрации города Якутска _ «24» марта 2013г.

(место составления протокола)

Опрос начат в 15 час._ 30 _мин.

Опрос окончен в _ 16 _час. 45 мин.

Мною, членом комиссии по расследованию несчастного случая, образованной распоряжением Главы от «23» марта 2013 года №276/1К «О создании комиссии по расследованию несчастного случая на работе»

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации)

главным специалистом по охране труда Степановой Н.В.

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)

в помещении _ отдела охраны труда окружной администрации города Якутска ___ произведен опрос пострадавшего. (указать место проведения опроса)

(очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество Шамаева Ольга Николаевна

2) дата рождения 1 января 1963 года

3) место рождения село Хочо, Мегино – Кангаласского улуса, ЯАССР

4) место жительства и (или) регистрации г. Якутск, ул.Каландарашвили 7/1 кв41

телефон 8(4112) 42-42-24; м.т. 89248611816

5) гражданство РФ

6) образование Высшее

7) семейное положение, состав семьи: разведена, двое детей

8) место работы или учебы департамент имущественных и земельных отношений

9) профессия, должность начальник организационного отдела

10) иные данные о личности опрашиваемого нет

________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе нет

________________________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего " 22 " марта _ 2013г. со мной, Шамаевой Ольгой Николаевной, начальником организационного отдела Департамента имущественных и земельных отношений Окружной администрации города Якутска

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

22 марта 2013 года, в 9:00 часов утра по прибытии на работу поднимаясь на первую ступеньку лестничного пролёта здания Департамента имущественных и земельных отношений Окружной администрации города Якутска поскользнулась и упала, после чего ко мне подошёл и помог встать водитель автотранспорта Департамента Филиппов Анатолий Семенович, и отвёз меня на станцию скорой помощи.

 

Вопрос: «Какая у вас была обувь?»

Ответ: «Зимняя обувь, без каблуков, на резиновой подошве»

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

Вопрос: «Была ли очищена лестничная площадка?»

Ответ: «Нет, лестница была покрыта слоем льда»

Вопрос: «Есть ли перила на лестнице?»

Ответ: «Перила лестницы не доходят до первой ступеньки, а доходят только до третей ступеньки»

Вопрос: «Есть ли, освещение?»

Ответ: «Да есть»

____________________________Шамаева О.Н.

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц нет

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

Заявления не поступили Содержание заявлений: нет

(поступили, не поступили)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

____________________________ Степанова Н.В.

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

__________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен Шамаева О.Н.

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух Степанова Н.В.

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу нет

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен членом комиссии главным специалистом по охране труда Степанова Н.В. 24.03.2013 г.

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

 

Исх.- 127

Форма 6