Форма 4. АКТ о расследовании тяжелого несчастного случаяАКТ
Расследование тяжелого несчастного случая, (группового, тяжелого, со смертельным исходом)
в Окружной Администрации города Якутска ул. Пр. Ленина. 15 г. Якутск РС(Я) (наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность ОКВЭД – 75.11.31 /ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
Лица, проводившие расследование несчастного случая: Председатель комиссии: 1) Алексеев Анатолий Анатольевич – государственный инспектор труда РС(Я) Члены комиссии: 2)Солодовников Анатолий Николаевич - Начальник департамента имущественных и земельных отношений 3)Степанова Надежда Васильевна - главный специалист по охране труда Окружной администрации города Якутска 4)Васильева Дария Осиповна - председатель профкома Окружной администрации г. Якутска 5)Михайлов Валерий Егорович – гл. специалист отдела страхования профессиональных рисков Фонда социального страхования РС(Я) 6)Владимиров Александр Александрович – председатель Федерации профсоюзов РС(Я) 7)Яковлева Ая Николаевна – зам. начальника Департамента имущественных и земельных отношенийй Окружной администрации города Якутск 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество Шамаева Ольга Николаевна пол (мужской, женский) женский
дата рождения 1 января 1963 года
профессиональный статус работник
профессия (должность) начальник
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 32 года 2 месяца, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации 5 лет 2 месяца, (число полных лет и месяцев)
|