Стислий опис етапів інтраперитонеального кесаревого розтину· створення асептичних умов для операції; · лапаротомія – поперечний (надлобковий) розріз передньої черевної стінки по Пфаненштилю, або (рідко) вертикальний нижньосерединний; · розтин очеревини, відсування сечового міхура; · горизонтальний розтин м’яза передньої стінки матки в межах найбільшого обводу передлеглої частини до 1,5-2 см (Рис. 11.1), з наступним розширенням рани методами Гусакова або Дефлера. Вертикальний розріз при корпоральному кесаревому розтині; · розкриття амніона;
Рис. 11.1. Горизонтальний розтин м’яза передньої стінки матки Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють розріз, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10 – 12 см довжиною) (Рис. 11.2).
Рис. 11.2. Метод Гусакова Метод Дефлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору (рис. 11.3).
Рис. 11.3. Метод Дефлера. Народження дитини: · виведення передлежачої частини плода (голівки по долоні або по гілці акушерських щипців). Сідниці, ніжки витягуються з дотриманням біомеханізмів пологів, які притаманні передлежанню плода; · вилучення плода під пахви (при головному передлежанні); · відділення новонародженого від матері: асистент відсмоктує слиз з верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина, дитина передається акушерці, неонатологу; · видалення посліду тракціями за пуповину проводиться активно. Одразу після народження дитини внутрішньовенно крапельно вводиться 10 ОД розчину окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель на хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину. · після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань; · стінки матки протирають марлевим тупфером або вишкрібають акушерською кюреткою, при необхідності проводиться розширення цервікального каналу; · проводять місцевий гемостаз. Рану на матці зашивають з використанням окремих швів, однорядного, неперервного, двох-, трьохрядного швів, в залежності від методу кесаревого розтину (поперечний, вертикальний розрізи) з використанням синтетичних матеріалів, що піддаються гідролізу; · перитонізація матки вирішується за рахунок plica vesico-uterinae; · контроль гемостазу. Огляд суміжних органів. Підраховують салфетки, інструменти; · дренування черевної порожнини (при показаннях) через контрапертуру в правому гіпогастрії); · відновлення передньої черевної стінки.
При виконанні операції кесаревого розтину за Старком із застосуванням методики Джоела-Кохена, проводиться поперечний надлобковий розріз шкіри і вкорочений розріз підшкірної клітковини, фасцій, очеревини, які розтягуються тупим шляхом з метою зменшення кровотечі. Очеревина та підшкірна клітковина не зашиваються. Середня величина крововтрати за час проведення операції не повинна перевищувати 600-700 мл. У разі гіпотононічної кровотечі з крововтратою понад 1000 мл постає питання про розширення обсягу операції до екстирпації матки. Екстирпація матки відразу після кесаревого розтину також виконується у випадках: · розриву матки; · істинного прирощення плаценти; · ризику генералізації інфекції в пологах; · пухлин матки та шийки (рак, множинні міоматозні вузли); · неконтрольована кровотеча (ДВЗ-синдром, атонія матки, кровотеча з місця прикріплення плаценти). Під час проведення операції підлягають видаленню пухлини придатків, злоякісні пухлини черевних органів. Можливо проведення консервативної міомектомії. Кесарів розтин значно підвищує частоту інфекційних ускладнень в порівнянні з вагінальним розродженням. Призначення антибіотиків зменшує інтраопераційний та післяопераційний ризик розвитку тяжких інфекційних ускладнень. Ускладнення операції кесаревого розтину: Інтраопераційні: · гіпотонічна кровотеча; · коагулопатична кровотеча; · емболія навколоплідними водами; · тромбоемболія; · поранення великих судин; · ушкодження сечового міхура, сечоводів; · кровотеча із варикозно розширених вен малого таза. Післяопераційні: · кровотеча гіпотонічна; · недостатність лігатур; · тромбоемболія великих судин; · ендометрит, метроендометрит; · перитоніт; · сепсис; · нагноєння післяопераційної рани; · розходження післяопераційних швів; Найбільш часті віддалені післяопераційні ускладнення: · хронічний адгезивний пельвіоперитоніт, злукова хвороба; · цервіко-фундальний синдром; · синдром хронічного тазового болю; · розходження швів на матці при послідуючих вагітностях. Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді: · контроль стану матки; · контроль кількості виділеної крові з піхви; · контроль гемодинаміки; · адекватне знеболення.
Тестові завдання для самоконтролю: 1. Пізній гестоз - це: А. Синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості. + В. Синдром дезадаптації. С. Синдром поліалергіі. D. Синдром імунодефіциту. Е. Синдром гіперстимуляції.
2. Основа патогенезу пізнього гестозу: А. Порушення процесів перекисного окислення ліпідів. В. Порушення мікроциркуляції. С. Гіпоксія плоду. D. Гіпотрофія плоду. + Е. Генералізований спазм судин.
3. Прееклампсия легкого ступеня: + А. Набряки нижніх кінцівок. В. Набряки передньої черевної стінки. С. Генералізовані набряки. D. Набряки особи. Е. Набряки нижніх повік.
4. Характерний симптом еклампсії: А. Гіпотонія. +В. Судоми. С. Головний біль. D. Нудота. Е. Блювота.
5. При прееклампсії тяжкого ступеня у хворих спостерігаються: + А. Головний біль. + В. Порушення зору. С. Судоми. D. Втрата свідомості. Е. Симптоми подразнення очеревини.
6. Для еклампсії характерні судоми: А. тонічні. В. клонічні. + С. Тонік-клонічні. D. Клоніко-тонічні. Е. Безсудорожна форма.
7. При лікуванні хворих з пізнім гестозом використовують: + А. Спазмолітики. В. Діуретики. С. Сульфаніламіди. D. Антипіретики. Е. Антибіотики.
8. Кесарів розтин у І періоді пологів при пізньому гестозі не показано у разі: А. Прогресування симптомів гестозу в пологах. В. прогресуванні гіпоксії плоду. С. передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. + D. Аномалії родової діяльності. Е. відшарування сітківки.
9. При гестозі протипоказано призначення: А. спазмолітиків. В. гіпотензивних. + С. Препаратів кальцію. D. Магнію. Е. гангліоблокатори.
10. При лікуванні вагітної з гестаційними набряками важкого ступеня не раціонально призначення: А. Альбуміну. В. Папаверин. + С. фуросеміду. D. Сибазону. Е. Реополіглюкін. 11. Діагностика прегестоза: А. Вимірювання окружності живота. + В. Симптом "кільця". С. Визначення набряків. + D. Проба Мак-Клюра-Олдріча. Е. Анамнез сечі за Зимницьким.
12. Один з основних компонентів лікування вагітної з гестаційною набряками: А. Серцеві засоби. В. токолітики. С. Сечогінні. D. Постільний режим. + Е. Дієта.
13. При постановці повторнородящих на диспансерний облік в жіночій консультації її «віднесли» до групи під загрозою по токсикозу. Термін гестації 24 тижні. Будь-яка з нижчеперелічених патології може служити фоном для подальшого розвитку пізнього гестозу, КРІМ: А. Ожиріння. В. Цукрового діабету. + С. вузького тазу. D. Гіпертонічної хвороби. Е. гломерулонефриту в анамнезі.
14. Жінка на 32 тижні вагітності спрямована у відділення патології вагітності з приводу підвищення артеріального тиску до 140 \ 90 мм рт.ст. на обох руках, протеїнурії 1 Г / л, периферичних набряків протягом двох тижнів. Рефлекси в нормі. План ведення включає все, КРІМ: А. постільного режиму. + В. діуретиків. С. Обмеження рідини до 800 мл. D. Сульфату магнію. Е. Оценікі біофізичного профілю плода.
15. На первинний прийом в жіночу консультацію звернулася вагітна зі скаргами на набряки обличчя, болі в епігастрії. Термін гестації 32 тижні. Артеріальний тиск 160 \ 110 мм рт.ст., протеїнурія 3 Г / л, гіперрефлекія. Тактика ведення? А. Постільний режим, дієта на дому. + В. Госпіталізація в пологовий будинок ургентна. С. Обстеження вагітної амбулаторно. D. Лікування в умовах денного стаціонару. Е. Спостереження.
16. Першороділя 23 років доставлена бригадою швидкої допомоги в пологовий будинок після нападу еклампсії, який стався будинку. Вагітність 37-38 тижнів, стан важкий, свідомість сплутана. Шкірні покриви бліді, відзначаються значні набряки ніг, артеріальний тиск 150/100 мм рт.ст., пульс 98 в 1 хв. Що слід призначити при вступі? А. Ввести нейролептики та седативні засоби. В. Лікувально-охоронний режим. С. Комплексна інфузійна терапія. D. Гіпотензивні кошти. + Е. Все перераховане вище.
17. Первісток з доношеною вагітністю доставлена в пологовий будинок з приводу нападу еклампсії будинку. Стан вагітної тяжкий. На запитання відповідає з працею. Артеріальний тиск 150/110 мм рт.ст. Відзначаються генералізовані набряки. Серцебиття плоду 140 уд / хв. Тактика ведення вагітної? + А. Родорозродження шляхом кесаревого розтину ургентно. В. пролонгування вагітності, проведення комплексної патогенетичної обгрунтованної терапії гестозу. С. родостимуляції з наступним накладенням акушерських щипців. D. Проведення комплексної інтенсивної терапії в протягом 2-3 годин з подальшим виробленням акушерської тактики. Е. Кесарів розтин після комплексної інтенсивної терапіі протягом 2-3 ч.
18. У пологовий будинок бригадою швидкої допомоги доставлена вагітна, що скаржиться на головний біль і біль в епігастральній ділянці. Пульс 100 в 1 хв, артеріальний тиск 170/100 мм рт. ст., набряки обличчя, живота, ніг. Розміри матки відповідають терміну доношеною вагітності. Матка напружена і болюча при пальпації, серцебиття плоду глухе. Виділення кров'янисті. Тактика ведення? А. Провести лікування гострої гіпоксії плоду. В. Почати комплексне лікування гестозу. С. Розкрити плодовий міхур і почати вести пологи через природні пологові шляхи. + D. Терміново зробити кесарів розтин. Е. Розпочати комплексну патогенетичну терапію гестоза, у разі відсутності ефекту зробити кесарів розтин в плановому порядку.
19. У породіллі 20 років в II періоді термінових пологів почався напад еклампсії. Головка плоду у вузькій частині порожнини малого тазу, стріловидний шов у прямому розмірі. Серцебиття плоду ясне, ритмічне 156 уд / хв. Вибрати найкращий метод розродження: А. Закінчити пологи кесаревим розтином ургентна. В. Комплексна інтенсивна терапія, консервативне ведення пологів. + С. Накласти акушерські щипці. D. Продовжити консервативне ведення пологів на тлі введення гангліоблокаторів з подальшим розрізом промежини. Е. Зробити вакуум-екстракцію плоду.
20. У жінки 29 років в терміні вагітності 30-31 тижні і наявності уповільненого гестозу протягом 3 тижнів на тлі підвищення артеріального тиску до 170/100 мм рт. ст. з'явилися головний біль і утруднене носове дихання, зменшився діурез. При ехографії виявлені відставання фотометричних показників на 2 тижні і маловоддя; при доплерометрії - збільшення резистентності кровотоку в обох маткових артеріях і «критичний» стан плодово-плацентарного кровообігу. При внутрішньому акушерському дослідженні «зріла» шийка матки. Яка повинна бути тактика лікаря? А. Комплексна інтенсивна терапія гестозу, при позитивному ефекту - подовження вагітності. В. Комплексна інтенсивна терапія з подальшою родостимуляцією і розродження через природні пологові шляхи. С. Комплексна інтенсивна терапія гестозу, лікування синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода з подальшим рішенням питання про час і метод розродження. + D. Кесарів розтин в ургенто на тлі інтенсівної терапії гестозу. Е. пролонгування вагітності на тлі комплексної терапії під контролем допплерометрії.
21. B пологовий будинок бригадою швидкої допомоги доставлена жінка без свідомості після трьох нападів еклампсії в терміні вагітності 32 тижнів. Стан вкрай важкий, артеріальний тиск 180/120 мм рт. ст., анурія. Серцебиття плоду глухе, 142 уд / хв. Шийка матки сформована, зовнішній зів шийки матки закритий. Тактика ведення вагітної? + А. Родорозродження шляхом кесаревого розтину ургентно. В. Інтенсивна терапія протягом декількох годин, після чого кесарів розтин. С. Комплексна терапія гестозу протягом доби за допомогою вирішення питання про метод розродження. D. Передопераційна підготовка шляхом інтубації та штучної вентиляції легенів протягом декількох годин, після чого оперативне розродження. Е. Створення глюкозо-вітамінна гормонально-кальцієвого фону в поєднанні з проведенням комплексної інтенсивної терапії.
Найбільш ймовірний компонент діагнозу: А. Гіпертонічна хвороба вагітних. В. Гломерулонефрит. С. Еклампсія. D. Гострий пієлонефрит. + Е. Прееклампсія
23. Вагітна в терміні 36 тижнів перебувала в стаціонарі з приводу прееклампсії середнього ступеня тяжкості. Під час вагітності нічим не хворіла. На тлі анасарка, АД 180/120 мм рт.ст., білка в сечі 8,0 г / л, раптово з'явилися посмикування мімічних м'язів, напад судом, втрата свідомості. Незважаючи на інтенсивну терапію протягом 3 годин, продовжує залишатися без свідомості. Діагноз? + A. Екламптіческая кома B. Епілептична кома C. Екламптіческій статус D. Ішемічний інсульт E. Гіпертонічний криз
24. У вагітної в терміні 36 тижнів з хронічним пієлонефритом в анамнезі спостерігаються набряки кінцівок, перевага нічного діурезу над денним, протеїнурія 1 Г / л, підвищення артеріального тиску до 150/90 мм рт.ст. Визначте етіологічний фактор даного стану вагітної: + A. Плодове яйце. B. Мікст-інфекція. C. Спадкова схильність. D. Фізіологічна імуносупресія. E. Генералізований спазм судин.
25. Вагітна 30 років поступила в акушерське відділення в терміні вагітності 37 тижнів. Скарги на головний біль, нудоту, біль в епігастральній ділянці, порушення зору. АД 180/110 мм рт. ст., протеїнурія - 1,66 г / л. Матка в нормальному тонусі. Серцебиття плоду 140 уд / хв, ритмічне. Тактика ведення вагітної? A. Анальгін в / венно. B. Промивання шлунка, церукал. C. Дибазол, папаверин в / венно. D. Ефірний наркоз. + E. Магнію сульфат в / відповідно, дроперидол, еуфілін.
26. Вагітна в 38 тижнів скаржиться на головний біль, порушення зору, нудоту, блювоту і біль в області печінки. Збуджена. Особа червоно-бурого кольору. АД 170/120 мм рт.ст. Набряки кінцівок і передньої черевної стінки. При огляді з'явилися судоми (тонічні і клонічні), тривалість нападу 2 хвилини. Свідомість відсутня, не дихає, з рота піна. Найбільш ймовірний діагноз? + А. Еклампсія. В. Епілепсія. С. Гостра гіпертонічна енцефалопатія. D. Пухлина головного мозку. Е. Інсульт.
27. У первісток на початку I періоду термінових пологів загальний стан різко погіршився. При огляді зазначаються: набряки на ногах, артеріальний тиск 180 \ 140 мм рт.ст. на обох руках. Раптово почалися клонічні судоми. Які препарати не можна вводити через несприятливого впливу на плід? + А. Інгібітори АПФ, нитропруссид, фуросемід. В. Антагоністи кальцію. С. Діазепам, сульфат магнію 25%. D. Лабеталол струйно, per os, метилдопа. Е. Дибазол.
28. Вагітну в терміні 8 тижнів турбують нудота, блювота 4-7 разів на добу. За цей час втратила 5 кг маси тіла. План обстеження? A. Загальний аналіз сечі. B. Аналіз сечі на наявність ацетону. C. Біохімічне дослідження крові. D. Печінкові проби. + E. Все перераховане вище.
29. Вагітна доставлена каретою швидкої допомоги на ношах. Вагітність третя, в терміні 5-6 тижнів. Дві попередні вагітності перервані у зв'язку з раннім гестозом. Справжня вагітність дуже бажана. Вагітна виснажена, шкіра бліда, суха, з рота - запах ацетону. Блювота до 20 разів на добу, їжу абсолютно не утримує. Що протипоказано даної хворої? A. Седативні та антигістамінні препарати. B. Спленін. С. Інфузійна терапія в обсязі до 3 літрів. D. Вітамінотерапія. + E. Церукал
30. Першовагітна на прийомі у лікаря поскаржилася на постійну нудоту, зміни смаку, одноразову блювоту вранці. При огляді встановлено вагітність 7-8 тижнів. Сформулюйте ускладнення основного діагнозу: + A. Ускладнень немає. B. Блювота вагітних легкого ступеня. C. Блювота вагітних середнього ступеня. D. Блювота вагітних важкого ступеня. E. Нудота вагітних Ситуаційні задачи:
Назвіть найбільш раціональну тактику подальшого ведення вагітної.
Правильна відповідь: Переривання вагітності
2. В стаціонар поступила вагітна з приводу гестозу першої половини вагітності, отримувала протягом 2-х тижнів лікування в повному обсязі. В даний час скаржиться на блювоту до 20 разів на добу. Вагітна виснажена, шкірні покриви сухі, з рота запах ацетону. За час лікування в стаціонарі вміст ацетону в сечі збільшується, поступово збільшується гіпопротеїнемія. Що необхідно зробити в ситуації, що виникла? Правильна відповідь: Терміново перервати вагітність
3. Першовагітна, 38 тижнів, поступила зі скаргами на головний біль, біль в епігастральній ділянці, сонливість, набряки на ногах. АТ - 120 \ 80 мм рт ст. Положення плоду поздовжня, головне передлежання, серцебиття плоду 130 уд за хв., Ритмічне. У сечі білок - 3,3 г \ л. Яке ускладнення вагітності виникло? Правильна відповідь: Прееклампсия важкого ступеня 4. Першовагітна 28 років надійшла з інтенсивною родовою діяльністю. Скарги на головний біль, порушення зору, загальмованість. АТ - 180 \ 110 мм рт ст. Виражені набряки ніг, передньої черевної стінки. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, 160 уд за хв. При внутрішньому дослідженні: відкриття шийки матки повне, плодовий міхур відсутній. Голівка плоду в порожнині малого тазу. Чим визначається метод рожорозродження при прееклампсії? Правильна відповідь: Метод розродження в будь-якому терміні гестації визначається готовністю пологових шляхів або станом плода 5. Вагітна, 18 років, термін вагітності 36 тижнів, поступила до пологового будинку зі скаргами на головний біль, миготіння "мушок" перед очима, біль у шлунку, загальмованість. АД 170/130 мм рт. ст., білок в сечі 3 г / л, набряки нижніх кінцівок. Який режим необхідно призначити вагітної при прееклампсії? Правильна відповідь: охоронний режим - напівпостільний, обмеження фізичної та психічної навантаження 6. Вагітна, термін 30 тижнів, перенесла будинку напад еклампсії. Під час вступу до родового відділення АТ 150/100 мм рт. ст. Передбачувана маса плода 1500 пастозність обличчя і гомілок. Білок в сечі - 0,66 ‰. Родові шляхи до родів не готові. Почалась комплексна інтенсивна терапія. Яка правильна тактика ведення даного випадку? Правильна відповідь: Родорозродження шляхом операції кесарів розтину.
7. Вагітна з терміном вагітності 31-32 тижня доставлена швидкою допомогою зі скаргами на сильний біль в області шлунка, блювання, головний біль, миготіння мурашок перед очима. 2 тижні тому тому у зв'язку зі стійким підвищенням артеріального тиску і наявністю білка в сечі, запропонована госпіталізація, від якої хвора відмовилася. Об'єктивно: шкіра бліда, набряки на передній черевній стінці, стегнах і ступнях, АТ - 160 \ 90 мм.рт ст. Аналіз сечі: лейкоцити-3-4 в п \ з, циліндри гіалінові і зернисті-4-5 в п \ з, білок-4 г \ л, питома вага-1020. Встановіть правильний діагноз і дайте визначення цієї патології. Правильна відповідь: Прееклампсия - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеінуріею.
8. Повторновагітна 40 років доставлена в пологовий будинок у терміні гестації 34 тижнів зі скаргами на головний біль, нудоту, запаморочення. Страждає на гіпертонічну хворобу з 37 років, лікувалася в стаціонарі та амбулаторно. Протягом всієї вагітності артеріальний тиск був підвищеним. При надходженні: АТ-160 \ 100 мм рт ст. на обох руках, білок в сечі - 3.0 г \ л. Встановіть правильний діагноз і дайте визначення цієї патології. Правильна відповідь: Поєднана прееклампсия - поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на тлі хронічної гіпертензії
9. Першовагітна 26 років доставлена в пологовий будинок каретою "швидкої допомоги" в терміні гестації 28 тижнів. З 12 тижнів регулярно спостерігалася в жіночій консультації. Вагітність протікала без ускладнень. З 22 тижнів вагітності спостерігається підвищення артеріального тиску до 150 \ 90 мм рт.ст. До вагітності підвищення артеріального тиску також не спостерігалося. При надходженні: АТ-150 \ 90 мм рт ст., Білок в сечі не визначається. Встановіть найбільш ймовірний діагноз і дайте визначення цієї патології. Правильна відповідь: Гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеінуріею до самих пологів.
10. Вагітна з терміном вагітності 33-34 тижня поступила в пологовий будинок зі скаргами на нудоту, блювоту, головний біль. 2 тижні тому тому у зв'язку зі стійким підвищенням артеріального тиску і наявністю білка в сечі, запропонована госпіталізація, від якої хвора відмовилася. Об'єктивно: шкіра бліда, набряки на передній черевній стінці, стегнах і ступнях, АТ - 160 \ 90 мм.рт ст. Аналіз сечі: лейкоцити-3-4 в п \ з, циліндри гіалінові і зернисті-4-5 в п \ з, білок-4 г \ л, питома вага-1020. Встановлений діагноз - прееклампсия. Вкажіть ознаки приєднання прееклампсії Правильна відповідь: -поява протеїнурії більше 0,3 г \ добу в другій половині вагітності (достовірний ознака); -прогресуюча гіпертензія та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії (ймовірний ознака); -поява генералізованих набряків; -появу загрозливих симптомів (сильний головний біль, порушення зору, біль у правому підребер'ї або епігастральній ділянці живота, гіперрефлексія, олігурія.
Правильна відповідь: Прееклампсия.
Правильна відповідь: Інтенсивна терапія пізнього гестозу.
Правильна відповідь: Ургентної кесарів розтин.
Правильна відповідь: Прееклампсия
Правильна відповідь: Обмежити споживання рідини і солі.
Інформацію, необхідну для формування знань-умінь, можна знайти в підручниках: - основна: 1. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. – Книга II. К.: Здоров’я, 2000 - 432 стор. 2. Акушерство /Під ред. Грищенко В.І. - Харків. “Основа”, 2000 - 608 стор. 3. Михайленко Е.Т., Бублик-Дорняк Т.М. Ситуаційні задачі по акушерству. /Навчальний посібник. – Київ, 1987- 431 стор. 4. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. – К.: Здоров’я, 2000 - 744 стор. 5. Степанківська Г.К., Венцківський Б.М., Гордєєва Г.Д. і ін. Невідкладне акушерство. – К.: Здоров’я, 1994 - 384 стор. 6. Матеріали лекцій кафедри. - додаткова: 1. Гестози вагітних. Венцківський Б.М., Запорожан В.М., Сенчук А.Я. Навч. посібник. – К.: Аконіт, 2002. – 112 с.
|
