В — привлекая взгляды. ШФ — в уличном кафе 1 страница

11. «Как вы можете мне помочь?»

«Когнотропные» лекарства

Для многих нейропсихологов, в том числе и для меня, научное исследование — работа для души, а клиническая работа — хлеб с маслом. Традиционно клинический вклад нейропсихологии был большей частью диагностическим, предлагая пациентам очень мало в плане лечения. Нейропсихология — не единственная клиническая дисциплина, которая годами предавалась бессильному созерцанию. Всем дисциплинам, занимающимся когнитивными расстройствами, свойственно это смиренное положение. Психиатр, лечащий пациента с шизофренией или пациента с депрессией, находится в аналогичной позиции. У врача есть богатый набор фармакологических средств для лечения психоза или аффективных расстройств, но очень мало средств для лечения когнитивных расстройств. Психиатры все больше осознают, что когнитивное ухудшение часто является более катастрофическим для их пациентов, чем психоз или расстройства настроения, но, тем не менее, традиционно очень мало прямых усилий направлялось на улучшение когнитивной деятельности.

У невролога, лечащего пациента, выздоравливающего после черепно-мозговой травмы, дело обстоит не намного лучшим образом. У него есть адекватные средства для контроля судорог пациента, но не его когнитивных нарушений, несмотря на тот факт, что когнитивное ухудшение обычно более катастрофично, чем нечастые эпилептические приступы. Общество настолько озабочено спасением жизни, лечением галлюцинаций, контролем судорог и снятием депрессии, что когнитивная деятельность (память, внимание, планирование, решение проблем) большей частью игнорируется. Безусловно, различные нейролептики, противосудорожные средства, антидепрессанты, седативные средства и стимуляторы воздействуют на когнитивную деятельность, но это побочный эффект воздействия препарата, созданного для лечения чего-то другого.

Болезнь Альцгеймера и другие деменции пробудили общество. В Соединенных Штатах, в самой богатой стране в самый благополучный период её истории, ум человека распадается быстрее, чем его тело, что бросает резкий вызов распространенному негласному убеждению в том, что «тело бренно, а душа вечна». Это дало толчок развитию совершенно нового класса лекарств, которые можно обозначить общим термином «когнотропные» лекарства. Их главная и непосредственная задача — улучшение когнитивной деятельности.

Так как медицинская и общественная озабоченность проблемами деменции сконцентрирована на памяти, большая часть фармакологических усилий направлена на её улучшение. В то время, как пишется эта книга, небольшое количество лекарств, известных как «лекарства от болезни Альцгеймера» или «усилители памяти», были одобрены правительственным ведомством США по контролю над лекарствами и пищевыми продуктами. Фактически оба обозначения несколько неточны. Рассматриваемые лекарства являются антихолинестеразами. Они созданы для того, чтобы препятствовать образованию фермента, необходимого для разрушения нейротрансмиттера ацетилхолина в синапсе и, таким образом, продлить действие этого нейротрансмиттера после его попадания в синапс. Ацетилхолин является нейротрансмиттером, который играет важную роль для памяти, а также для других когнитивных функций. Биохимические процессы, включающие ацетилхолин («холинергическая передача»), ухудшаются при болезни Альцгеймера, но они также ухудшаются при многих других расстройствах.

Фактически моё первое знакомство с этим классом лекарств произошло в конце 1970-х годов и было связано с физостигмином (Antilirium), антихолинестеразой первого поколения, который теперь уже не используется в качестве когнитивного усилителя. Мы давали его пациенту, выздоравливавшему после тяжелой травмы головы1. Проблема с физостигмином заключалась в том, что продолжительность его действия была столь короткой, что нереально было ожидать стойкого терапевтического эффекта. В лучшем случае могла быть надежда на краткосрочное, быстро преходящее улучшение. Чтобы зафиксировать это быстро преходящее улучшение, мои коллеги и я создали набор нейропсихологических тестов, которые мои ассистенты-исследователи Боб Билдер и Карл Сирио давали с точностью часового механизма, чтобы использовать тщательно рассчитанные, очень короткие фазы, в течение которых могло бы проявиться позитивное действие лекарства. И хотя позитивный эффект был проходящим (а иногда потом была и жестокая диарея), явно присутствовало легкое улучшение памяти. Это давало основание надеяться, что по мере усовершенствования этот класс препаратов может однажды стать действительно полезным в клинике.

Спустя несколько лет на рынке появился такрин (Cognex), а вслед за ним донепезил (Aricept). Эти лекарства также относились к антихолинестеразам, но намного более длительного действия и более значимого терапевтического эффекта. Их не следует считать исключительно «лекарствами от Альцгеймера», так как их применимость не ограничена болезнью Альцгеймера. Я наблюдал значительное, хотя и преходящее терапевтическое воздействие этих лекарств на когнитивную деятельность у пациентов с синдромом Паркинсона и с повреждением мозга в результате гипоксии.

Хотя их воздействие все ещё было преходящим и нестойким, появление антихолинэстеразных лекарств второго и третьего поколения открыло новую главу в фармакологии, введя в обиход когнотропные лекарства. В ближайшие несколько лет мы несомненно будем наблюдать бум в когнотропной фармакологии, воздействующей на различные биохимические системы. Для этого потребуется много дальнейших исследований, и некоторые разногласия неизбежны, но сама идея когнотропных лекарств — явление стимулирующее и своевременное.

Интересная работа в области когнотропной фармакологии ведётся также в Европе. Оригинальная программа исследования нейроанатомически специфических эффектов различных лекарств некоторое время реализуется в России. Учёные в Институте нейрохирургии им. Бурденко в Москве, где я стажировался в лаборатории Лурии 30 лет назад, сообщили о ряде специфических терапевтических эффектов. Согласно их данным, леводопа (L-dopa), предшественник нейротрансмиттера дофамина, улучшает функции, которые мы обычно ассоциируем с задним отделом левой лобной доли: последовательность движений, инициирование речи, речевая артикуляция. Если изложить это в технических терминах, русские учёные считают, что леводопа уменьшает симптомы динамической афазии, транскортикальной моторной афазии и афазии Брока. Но при этом похоже, что леводопа ухудшает функции, обычно ассоциируемые с теменными долями (пространственная ориентация и пространственное конструирование). L-глутаминовая кислота, аналог нейротрансмиттера глутамата, улучшает, согласно российским ученым, и другие функции, ассоциируемые с лобными долями. Она улучшает понимание собственного заболевания (уменьшает симптомы анозогнозии), улучшает чувство юмора, чувство времени и организацию временной последовательности процессов. L-глутаминовая кислота также улучшает функции, обычно ассоциируемые с теменными долями. L-триптофан, предшественник нейротрансмиттера серотонина, улучшает функции теменной доли. В то же самое время, L-триптофан ухудшает функции лобных долей, в частности левой лобной доли. Америдин, антихолинестераза, не очень широко известная в Соединенных Штатах, вероятно, улучшает функции теменных долей, в частности левой теменной доли. Он улучшает понимание грамматики и снижает симптомы «семантической афазии»2. Эти находки российских ученых, ассоциирующие различные нейроактивные лекарства со специфическими корковыми функциями, более специфичны и, в некотором смысле, более амбициозны, чем большинство западных исследований такого рода. Они требуют тщательного анализа и воспроизведения, но вызывают крайний интерес.

Но как вписываются в эту картину префронтальная кора и управляющие функции? Дефицит управляющих функций столь же распространен и катастрофичен, как и ухудшение памяти, и поэтому должно быть такое же сильное общественное давление для развития когнотропной фармакологии лобных долей. Здесь также развитие находится в начальной стадии, но некоторые будущие шаги очевидны. Мы обсуждали роль дофамина в функции лобных долей, поэтому не удивительно, что фармакология, стимулирующая дофамин, принесла некоторые обещающие результаты.

Дофаминовая система сложна и включает много разных рецепторов. Чтобы быть действительно эффективной, дофаминовая фармакология должна быть рецепторно-специфической. По мере того, как мы получаем все больше знаний о многообразии дофаминовых рецепторов, мы изучаем рецепторно-специфическое воздействие дофамино-усиливающей фармакологии. Было показано, что бромокриптин (Ergoset или Parlodel),агонист D2-рецептора дофамина, улучшает у нормальных взрослых людей рабочую память, функцию, тесно связанную с лобными долями3. Эффективность двух недавно разработанных агонистов D2-рецептора, ропинорола (Requip) и прамиксола (Mirapex), ещё предстоит установить4.

В настоящее время существует значительный интерес к определению специфических дофаминовых рецепторов и развитию рецепторно-специфической фармакологии. Но толчком к этим исследованиям было лечение шизофрении, которое требует дофаминовых рецепторно-специфических антагонистов. Чтобы стимулировать функции лобных долей, могут потребоваться дофаминовые агонисты, совместимые с различными дофаминовыми рецепторами, включая D1и D4. Это бросает новый вызов фармакологической промышленности и исследованиям.

Когнотропная фармакология лобных долей особенно перспективна в случае тех расстройств, где имеется дисфункция лобных долей, не сопровождаемая их массивным структурным повреждением. При таких заболеваниях сами нейротрансмиттерные рецепторы большей частью не затронуты, что делает фармакологическое вмешательство более обещающим. Легкая черепно-мозговая травма является таким заболеванием. Это особенно трагическое заболевание, потому что оно затрагивает молодых людей, часто в хорошей физической форме, продолжительность жизни которых не уменьшилась в результате травмы. Распространенные результаты черепно-мозговой травмы — проблемы с рабочей памятью, с принятием решений, с вниманием, с мотивацией, с контролем влечений. Бромокриптин помогает улучшению этих функций у пациентов с ранениями головы5. Так же действует и амантадин (Symmetrel), лекарство, которое, как предполагается, облегчает высвобождение дофамина и задерживает его устранение из синапса6.

Появление этих лекарств сигнализирует о начале «когнотропной фармакологии лобных долей», и я надеюсь, что появятся многие новые лекарства. Но подлинный прорыв наступит при сочетании новейшей фармакологии с новейшей нейропсихологией, когда тонкие когнитивные измерения будут использованы для того, чтобы направлять когнотропную фармакологию точными, специализированными способами. Нейропсихологические тесты вышеописанного субъективного типа, которые оказались исключительно чувствительными к различным вариантам дисфункции лобных долей, могут стать особенно полезными для индивидуализации когнотропно-фармакологической терапии лобных долей.

Гимнастика для мозга

В августе 1994 года я получил экземпляр журнала «Лайф» с изображением человеческого мозга на обложке7. В статье говорилось, что умственные упражнения могут предотвращать наступление умственного упадка, ассоциируемого со старением. Журнал «Лайф» не относится к изданиям, где обычно обнародуются основополагающие открытия нейронауки, и идея звучала несколько сенсационно. Но некоторые из ведущих ученых мира были проинтервьюированы для этого номера и поддерживали его основной тезис. Среди этих специалистов по нейронауке были Арнольд Шайбель, директор престижного Института исследования мозга Университета Калифорнии в Лос-Анджелесе; Антонио Дамазио, заведующий кафедрой неврологии на медицинском факультете Университета Айовы, автор бестселлеров «Ошибка Декарта» и «Ощущение того, что происходит»8; Завен Хачатурян, ведущий учёный Национального института старения в Бетезде, штат Мэриленд; и Мэрилин Альберт из знаменитой Массачусетской Общей больницы в Бостоне. Несколько лет назад идея когнитивных упражнений как метода предотвращения умственного упадка шокировала бы серьезных специалистов по нейронауке как пустая спекуляция. Но времена явно изменились.

Меня воодушевила статья в журнале «Лайф», потому что она резонировала с моей собственной интуицией. Как клинический нейропсихолог, я посвятил значительную часть моей карьеры изучению типов выздоровления от влияний повреждения мозга и созданию когнитивных реабилитирующих методов. Мой учитель Александр Романович Лурия был основоположником разработки когнитивных упражнений как способа восстановления мыслительных процессов после повреждения мозга. Во время второй мировой войны он впервые развил этот подход, чтобы помочь солдатам с ранениями головы. Невролог и писатель Оливер Сакс, мой друг и коллега, выразительно и убедительно писал о терапевтических эффектах умственной стимуляции при деменции у престарелых. Мой собственный опыт привел меня к заключению, что когнитивная стимуляция может служить мощным катализатором естественного излечения от последствий травматического повреждения мозга.

Лечение и профилактика часто требуют аналогичных подходов. Например, было показано, что вакцина, разработанная для защиты от вирусной инфекции, такой как гепатит В, снижает клинические симптомы у тех, кто уже им заражен. В попытках бороться со СПИДом некоторые учёные, например Йонас Солк, убеждены, что будущие вакцины будут выполнять двойную функцию: они будут защищать здоровое население и замедлять развитие болезни у тех, кто уже заражен вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Идея систематических когнитивных упражнений как способа улучшения умственных функций не нова. Десятилетиями люди после травмы головы или инсульта лечились с помощью когнитивной терапии, используемой для восстановления умственных функций, утраченных в результате повреждения мозга. Сегодня мы стоим на пороге концептуального прыжка от лечения к профилактике. Все более растущее число ученых, врачей и психологов убеждены, что интенсивные и разнообразные умственные упражнения могут помочь в борьбе с упадком умственных функций, который в итоге может принять форму деменции. От лечения к профилактике — это ведущая тема современной медицины, и она становится важной темой в битве против когнитивного упадка.

Популярность этой темы возрастает в той мере, в какой широкая публика становится все более информированной о катастрофических последствиях деменции. Ранее умственная деградация считалась нормальным и неизбежным продуктом старения. «Превратиться в склеротика», «стать сенильным», «не хватает шариков в голове» — стандартные популярные обозначения такой «неизбежности». Но современные научные исследования показали, что значительная часть пожилого населения никогда не утрачивает остроты ума вследствие постепенного неумолимого упадка. Вместо этого научные исследования дают основание предполагать «бимодальную» картину, четкое различие между теми, кто утратил свои когнитивные способности с возрастом, и теми, кто не утратил. В своей авторитетной книге «Успешное старение» Джон Роу и Роберт Кан особо подчеркивают это обстоятельство9. Отсюда следует, что когнитивная деградация не является обязательной частью нормального старения. Она является болезнью старения, которая затрагивает некоторых, возможно многих, но далеко не всех. Эта болезнь называется «деменция» и существуют различные типы деменции, каждый из которых представляет особый тип заболевания мозга. Поэтому мы говорим скорее о «деменциях», чем о «деменции».

Роковое, неизбежное сползание к «сенильности» — миф. Это хорошая новость. Плохая новость состоит в том, что и не будучи неизбежными, деменции очень распространены. Наиболее распространенной среди них является деменция типа Альцгеймера, ответственная за более чем половину всех деменции. К 65 годам более 10% населения поражено той или иной формой деменции. Согласно американской медицинской ассоциации, к 85 годам от 35% до 45% людей страдают деменцией по крайней мере в некоторой степени. Было показано, что деменции стоят на четвертом или пятом месте среди причин смерти в Соединенных Штатах10.

Высокий уровень распространения деменции означает, что что-то должно быть сделано для её лечения и, по возможности, предотвращения. К сожалению, психическое заболевание (а деменция является формой психического заболевания) традиционно ассоциируется со стигмой. Люди более открыто говорят о своих «физических» недомоганиях, чем о своих «психических» недомоганиях. Стигма означает молчание и иллюзию отсутствия. Поэтому табу, налагаемое традицией на обсуждение психической болезни, мешает обществу осознать полный объем и масштаб проблемы и придать борьбе с ней то приоритетное значение, которого она заслуживает.

К счастью, отношения быстро меняются. С развитием науки и ростом информированности широкой публики, различение «физических» и «психических» недомоганий все более устаревает. До настоящего времени широкая публика разделяла блаженную иллюзию о том, что хотя тело бренно и обречено на разрушение, душа навеки неуязвима. Сегодня большинство людей понимает, что «ум» — функция мозга, который очень даже является частью «тела».

Мужественное признание Рональдом Рейганом и другими широко известными людьми своих заболеваний придало проблеме деменции актуальность и достоинство. Растущее знание широкой публики о деменциях и открытое обсуждение этой болезни должны приветствоваться, так как это позволяет установить правильные приоритеты и уделить этой проблеме достойное внимание.

Как уже было сказано, усилия должны быть приложены в двух направлениях: лечение и профилактика. Согласованные усилия должны быть предприняты учеными и фармацевтической промышленностью для развития средств лечения деменции. В данный момент препаратов, имеющих непосредственную клиническую пользу, немного, но битва началась, ресурсы мобилизованы и есть хорошие основания для оптимизма в долгосрочной перспективе. Как мы обсуждали в предыдущей главе, одобрены различные препараты для лечения болезни Альцгеймера, большинство из которых нацелено на холинергическую нейротрансмиттерную систему мозга.

В отличие от этого, понятие профилактики когнитивного упадка только начинает оформляться в умах ученых и оно ещё должно проникнуть в широкое общественное сознание. За последние несколько десятилетий представление о физических упражнениях как о способе раздвижения возрастных границ физического благополучия заняло прочное место в американской культуре. Сегодня представление о когнитивных упражнениях как о способе раздвижения возрастных границ когнитивного благополучия во все большей степени принимается учёными и начинает проникать в общественное сознание.

Хотя озабоченность когнитивным упадком и тем, как его предотвратить, естественно возрастает по мере старения, она не должна ограничиваться лишь пожилыми людьми. Определённый упадок когнитивных способностей очевиден уже в том возрасте, который мы ассоциируем с зенитом нашей жизни и вершиной карьеры: сороковые, пятидесятые и шестидесятые годы жизни. Молодому человеку обычно легче даётся изучение иностранного языка, языка программирования или сложной игры, подобной шахматам, чем деловому или политическому лидеру на вершине своей власти и общественного влияния. Мы начинаем замечать лёгкое снижение памяти задолго до того, как наша уверенность в себе начинает подтачиваться в глобальном смысле. Неизбежно ли это? Управляется ли наша жизнь жестокой фаустовской сделкой, при которой, приближаясь к вершине нашей жизни, мы теряем что-то в самих себе?

Сегодня выдающийся специалист или могущественный корпоративный лидер отказываются принять в качестве неизбежного факта жизни то, что при успехе, который приходит с возрастом, они теряют физическую юность. Физические упражнения рассматриваются как путь замедления физического старения. Человек, заботящийся о своём теле, лучше воспринимается и профессионально, и социально; наблюдается и противоположное, когда курение и обжорство клеймятся как недисциплинированность и отсталость.

Но наша эпоха является «эпохой информации». Соотношение «мозга против мускулов» в течение столетий изменилось и сегодня успех более зависит от мозга, чем от мускулов. Корпоративные дуэли, политические схватки и научные соперничества не проводятся посредством рук и ног. Они проводятся посредством мозга и ума.

В современной войне решающее значение также имеет острота умов, а не острота стали. Результат военных конфликтов во все большей степени определяется технологической и научной оснащённостью.

Приход новых компьютерных технологий, виртуальной реальности и Интернета все более соединяет нервную систему человека и созданные человеком компьютерные устройства в фундаментально новую конфигурацию. Более, чем когда-нибудь ранее, в новую «мозговитую» эпоху нам нужен наш мозг. Можем ли мы защитить его от заболевания и упадка?

Объем информации, необходимой для функционирования общества, возрастает экспоненциально, и никогда в ходе человеческой цивилизации не было столь быстрого информационного роста как сегодня. История человеческой цивилизации может быть описана в терминах соотношения объёма знаний, добавленных к общему банку знаний данным поколением, и объёма знаний, унаследованных от предшествующих поколений. В древности это соотношение было близко к нулю. Скорость накопления знаний была медленной, и кривая была почти плоской.

Скорость накопления знаний особенно увеличилась в прошедшем веке, и она продолжает возрастать. Уже сегодня справедливо, что многие знания, полученные нами в школе, устаревают к тому времени, когда мы достигаем пика нашей карьеры. В прошлом выпускник университета мог реализовать свою профессиональную карьеру, самодовольно пользуясь плодами своих ранних достижений. Сегодня необходимо приобретать большие объемы знаний на протяжении всей жизни, чтобы оставаться профессионально на плаву.

Крутизна информационной кривой определяет, как различные культуры придают различное значение традиции, воплощённой в опыте старших, в отличие от новаторства, воплощённого в стремлениях юных. Информационно статические культуры древности были построены на почитании старого. Остатки этой установки видны в сохранившихся традиционных культурах Азии и части Европы. В отличие от этого, американское общество, которое среди основных современных обществ является одним из самых молодых и наименее укорененных в традиции, основывается на преклонении перед юностью. Это несомненно является отражением его информационного динамизма. Смысл этого анализа понятен: поддержание умственной бодрости на протяжении всей жизни никогда не было столь важным, как сегодня. И это будет становиться ещё более важным!

Массив существенной информации нарастает экспоненциально, но человеческий мозг биологически не изменился или изменился очень мало. Обычно говорится, что вычислительная мощность мозга практически неограниченна и может освоить массив знаний практически бесконечного размера. Эта распространённая биологическая посылка оспаривается историей. Какова бы ни была теоретическая вычислительная мощность мозга, в практическом смысле она оказывается ограниченной. Для образованного человека в древности было возможно освоить практически все существенные знания своего времени. В наше время это невозможно. В поздние средние века или в эпоху Возрождения массив существенных знаний в человеческой культуре превысил умственные способности отдельного индивида. Знание становилось все более распределённым и специализированным. Парадоксально, но вызывавший восхищение человек Возрождения был первым человеком, не способным овладеть всеми существенными знаниями своего времени. Способность интегрировать разнообразные знания в информационно фрагментированном мире — это явно решающее конкурентное преимущество для тех, кто умеет делать это. Это также требует особой остроты ума.

Люди среднего возраста начинают заниматься физическими упражнениями, чтобы предотвратить инфаркт. Молодые люди этим не озабочены. Они упражняются по совершенно другой причине: чтобы повысить свою физическую привлекательность. Но критерии социальной привлекательности отражают свойства, имеющие решающее значение для конкурентного успеха, которые в свою очередь меняются в ходе истории человеческой цивилизации. Критерий физической привлекательности отражает маркеры физической формы, которые были и останутся важным ингредиентом успеха. Столетиями определение привлекательности вращалось большей частью вокруг физических атрибутов.

Но постепенно ситуация меняется. Мы вступаем в беспрецедентную эпоху развития человеческого общества, которая управляется, прежде всего, переработкой информации. Билл Гейтс называет это наступлением общества, основанного на знаниях. По мере нашего движения в двадцать первый век и далее, атрибуты социальной привлекательности будут отражать предпосылки успеха в обществе, все более направляемом информацией. «Красота» будет определена как острота ума. Образ «тупого» будет более социально ущербным, чем образ «урода». В этом социальном контексте любой эффективный метод сохранения когнитивного благосостояния будет встречен обществом с распростёртыми объятиями.

История нейропсихологической реабилитации

Какие уроки из опыта когнитивных упражнений как формы терапии мы можем применить к идее когнитивных упражнений как форме профилактики? История когнитивной реабилитации как способа помочь выздоровлению от инсульта или черепно-мозговой травмы длинна, а её результаты являются смешанными. Много десятилетий тому назад Александр Лурия ввёл понятие «функциональной системы». Любое сложное поведение, контролируемое мозгом как целым, рассуждал он, было результатом взаимодействия между многими специфическими функциями мозга, каждая из которых контролируется определённой частью мозга. Такой взаимодействующий комплекс специфических функций, ответственный за сложный умственный результат, он назвал функциональной системой. Одна и та же когнитивная задача может быть выполнена различными способами, каждый из которых основывается на слегка отличной функциональной системе. Простая аналогия с натренированными движениями помогает иллюстрировать это понятие. Большинство людей в большинстве случаев запирают дверь правой рукой. Однако если ваша правая рука занята или поранена, вы в состоянии сделать это левой рукой. Если вам нужно запереть дверь в то время, когда у вас в каждой руке по сумке с покупками, вы можете подержать одну из сумок зубами, быстро вставив ключ и заперев дверь свободной рукой.

Что произойдёт с функциональной системой при повреждении мозга? Разворачивалась вторая мировая война и перед Лурией стояла задача разработать способы помощи солдатам с ранениями головы для восстановления их психических способностей. Повреждение мозга обычно влияет на некоторые, но не все сразу, компоненты функциональной системы. Задача тогда состоит в том, чтобы реорганизовать их таким образом, чтобы заменить поврежденные компоненты другими, неповреждёнными. Будет изменяться специфический состав функциональной системы, но не её конечный продукт. Новая функциональная система вводится путём тренировки пациента, в которой формируется новая когнитивная стратегия для того же самого умственного продукта.

Хотя теоретически это звучало убедительно, на практике метод не всегда срабатывал. Камнем преткновения был перенос тренировки. Представьте себе пациента, который потерял память в результате травмы головы. Общим методом восстановления этих функций было обучение пациента различным стратегиям запоминания списков слов увеличивающейся длины. В итоге пациенту удавалось удивительно хорошо запоминать списки слов, но какие изменения это вносило в реальную жизнь? Для реальной жизни результаты такой тренировки были смешанными. Перенос одной специфической функции памяти на другие был невелик. Для меня все это предприятие имело отзвук политически мотивированной советской «науки»; и я заметил, что в частных беседах Лурия говорил о когнитивной реабилитации несколько пренебрежительно. По курьезной исторической аномалии, политизированная советская наука направлялась Трофимом Денисовичем Лысенко, агрономом сталинской эпохи и малограмотным неоламаркистом, который утверждал, что у него есть метод превращения приобретенных свойств в наследственные. Это было типичным, хотя и крайним, упражнением в «марксистской науке», призванной возвеличить чудеса советского сельского хозяйства. В противоположность этому генетика была объявлена «буржуазной псевдонаукой» и запрещена. Разумеется, под утверждениями Лысенко не было научной основы. Тем временем развитие генетики в России было задержано на многие годы, несмотря на лидирующую роль России на ранних этапах этой науки.

Относительное отсутствие успеха генерализации в когнитивной реабилитации является разочаровывающим, но не совсем неожиданным. Исследования показали, что способность к обобщению в решении проблем ограничена даже у неврологически здоровых людей. Дело не в том, что у них вообще не обнаруживалось обобщение, а в том, что обобщение было скорее «локальным», чем «глобальным». Люди склонны обучаться путём приобретения ситуационно-специфических умственных шаблонов11. Поэтому логично полагать, что способность к обобщению становится ещё более ограниченной в результате повреждения мозга.

Эти соображения привели к возникновению более скромного, конкретного подхода. Вместо того, чтобы пытаться восстановить психическую функцию общим, глобальным образом, были определены вполне специфические, практические ситуации, в которых пациент испытывал трудности. Затем тренировка направлялась специфически и узко на эти ситуации. Этот подход работал, но по своей внутренней природе он имел ограниченную пользу. И для клиницистов в нем было мало романтики.