ТОМ 3. О суставах

Книга «О суставах» принадлежит, несомненно, самому Гиппократу, что удостоверяется свидетельствами ее древних комментаторов: Бакхия и Филина (учеников Герофила), Аполлония из Китиона, Га лена. Но и помимо того само сочинение служит лучшим доказательством его подлинности. Критическое рассмотрение механизма вывихов, основанное на анатомических данных, и в соответствии с этим правила вправления, громадный практический опыт, позволяющий дать оценку различных методов, лекционный характер изложения, полемические выпады—все это указывает на зрелое мастерство автора; так из авторов Сборника писал только Гиппократ. Возражения, которые делались против этого, например, что Гиппократ не мог различать артерий от вен (Грунер) или что некоторые методы вправления, описанные им (встряхивание, подвешивание), слишком грубы и принадлежат книдской школе,—не выдерживают критики.

Книга «О суставах» стоит в тесной связи с книгой «О переломах», что показывают ссылки на нее, а также то обстоятельство, что некоторые вывихи описаны в книге «О переломах», и наоборот. Хотя книга «О суставах» принадлежит к числу обработанных, но в ней можно отметить некоторую непоследовательность глав и перетасовку. Кроме того, некоторые главы очень коротки, конспективны и имеются в более полном виде в книгах «О переломах» и «О рычаге»; последняя представляет конспект книги «О суставах». Очевидно, книга эта попала в Александрийскую библиотеку не в том виде, как была написана: часть ее была утеряна и восстановлена при последующих переписках на основании имевшегося материала.

При чтении подлинника и точного перевода книги «О суставах» современный читатель наталкивается на ряд трудностей, относящихся к классификации вывихов, главным образом локтя и колена. Первая причина трудностей заключается в толковании того, какая кость смещается при локтевом вывихе: Гиппократ говорит, что смещается плечевая кость, а не предплечье, как принято теперь; вторая—в определении направления, в котором происходит вывих (вперед, назад, кнаружи, шшутри), что зависит от исходного положения руки—«академической позы». Гиппократ, исходя из положения руки, свободно висящей вдоль тулошща, считает ладонную поверхность внутренней, а тыльную—наружной, вследствие чего лучевая сторона локтевого сустава становится передней, а локтевая—задней, тогда как в настоящее время ладонная поверхность обозначается как передняя, тыльная как задняя, а в локтевом суставе различают наружную и внутреннюю стороны, Литтре в своем классическом переводе неправильно истолковал обозначения Гиппократа и тем увеличил путаницу. Его ошибки были исправлены Петрекеном, лучшим знатоком хирургии Гиппократа. В настоящем переводе, наряду с подлинным текстом Гиппократа, помещены в скобках современные обозначении направлений вывиха.

Книга «О суставах» представляет интерес не только в медицинском отношении; она дает материал для характеристики Гиппократа как врача-преподавателя и исследователя. Положение, высказанное им в книге «Диета при острых болезнях» (гл. 3): «Мне кажется, что наиболее достойно изложения все то, что неизвестно врачам и в то же время важно для познания, и все то, что приносит великую пользу и великий вред»,—полностью проводится и здесь. Отсюда вытекает постоянное констатирование ошибок врачей и выяснение их причин, причем автор не делает исключения и для себя самого, большое внимание уделяя всем деталям вправления, гарантирующим успех. Некоторые места книги производят впечатление настоящей клинической лекции, всесторонне разбирающей вопрос, в противоположность догматическому изложению большинства компендиев книдской школы. Для Гиппократа, как исследователя, характерно, что в связи с решением основной задачи у него возникает ряд вопросов, которые он предполагал разрешить в других сочинениях. Книга изобилует ссылками на статьи, написанные и предполагаемые. Ип самой книги и из этих ссылок явствует, что Гиппократ, вопреки обычному мнению, занимался анатомическими исследованиями, на что будет указано в примечаниях.

В содержании книги читатель может легко ориентироваться, перелистывая перевод. В начале каждой главы, по примеру Литтре, помещено заглавие, которого нет в подлиннике.

Литература. Литтре, Введение к тексту, IV, 1—77.— Гиппократ, Избранные сочинения, введение к книге «О переломах».—К о в н е р, История медицины, стр. 476—510.

Я знаю только один вид вывиха плечевого сустава—в подмышке. Но я никогда не видел вывиха руки ни вверху, ни наружу. Однако я не буду утверждать, вывихивается ли рука или нет, хотя я имел бы что сказать по этому поводу. З о из того, что мне казалось вывихом, я никогда не видел также вывиха и в переднюю сторону. Врачам, однако, кажется, что плечо нередко вывихивается в переднюю сторону, и в особенности они ошибаются в тех случаях, когда атрофия захватила мясо вокруг сустава и плечевой кости. Действительно, в таких случаях кажется, что головка плеча совсем вышла вперед. И я, утверждая некогда, что такого вывиха нет, стяжал этим дурную славу и у врачей, и у обывателей; им казалось, что я один только не знаю того, что знают все, и я мог только с большим трудом убедить их, что дело обстоит следующим образом. Если обнажить от мяса верхнюю часть плеча, обнажить там, где мускул (delto-ideus) направляется вверх, если обнажить также сухожилие, которое подмышкой и возле ключицы направляется к груди (pectoralis major), то покажется головка плеча, сильно выдающаяся вперед, хотя и не впавшая, ибо головка плеча, естественно, наклонена в этом направлении; остальная же кость плеча искривлена к наружной стороне. Соединено такое плечо со впадиной лопатки косо, когда оно будет вытянуто возле ребер; когда же вся рука будет вытянута вперед, тогда головка плеча находится в направлении впадины лопатки и не кажется более выдающейся в переднюю сторону 1. Возвращаюсь к тому, о чем идет речь. Я никогда не видел вывиха плеча в переднюю сторону; однако выпадает ли оно так или нет— я утверждать не буду. Когда же плечо выпадет подмышку—так, как оно выпадает у многих, то многие умеют его вправлять, но человеку ученому следует знать все способы, которыми врачи его вправляют, и как лучше всего этими способами пользоваться. Пользоваться же следует наилучшим из этих способов, если увидишь сильнейшую необходимость; наилучший же тот, который будет описан последним.

2. (Вправление рукой). Те, у которых часто вывихивается плечо, большей частью сами себе умеют вправлдть вывих: вставив суставы пальцев другой рукой подмышку, они толкают сустав кверх}', а локоть подводят к груди. Этим же самым способом и врач может вправлять, если сам, держа пальцы в подмышке—более квнутри от выпавшего сустава, будет отводить его от ребер, упираясь своей головой в акромион для обратного сопротивления; коленями же упершись в плечо около локтя, будет толкать сустав в обратном направлении к ребрам. Вправляющий таким образом должен иметь сильные руки. Или же сам врач руками и головой будет делать, как сказано, а кто-либо другой приведет локоть к груди. Есть также вправление плеча, при котором предплечье отводится назад к позвоночнику; затем, захватив одной, рукой локоть, загибают его назад и поднимают, а другую руку упирают сзади в сустав. Это вправление, как и то, о котором было раньше сказано, не согласно с природой; однако, поворачивая сустав, заставляют его возвратиться на свое место. 3. (Вправление пяткой). Те же, которые пытаются вправить пяткой, действуют близко к тому, что соответствует природе. Больному следует лечь на землю на спину, тому же, кто вправляет—сесть на земле со стороны вывихнутого сустава, потом, взяв руками поврежденную руку, вытягивать ее, пяткой же, упирающейся в подмышечную впадину,—правой, если это правая подмышка, левой, если левая,—толкать в противоположном направлении. Следует также в углубление подмышкой положить что-нибудь соответствующее круглое. Наиболее удобным будут мячи—очень малые и твердые, которые сшиваются из многих кож. Если же что-нибудь подобное не будет введено, пятка не сможет дойти до головки плеча, ибо рука вытягивается, место подмышкой пустеет, сухожилия же, которые с обеих сторон суживают место подмышкой, противоположны. Следует кому-либо, сидя с другой стороны вытягиваемого плеча, держать здоровое плечо, чтобы тело не поворачивалось кругом, когда поврежденная рука вытягивается с другой стороны. После, когда мяч будет подложен подмышку, мягкий ремень достаточной ширины обводится вокруг мяча в подмышке и держит его, а кто-нибудь, захватив оба конца ремня, тянет его в сторону, противоположную первому вытягивающему, садясь за головой больного и упираясь ногой в кость верхушки плеча. Мяч должен лежать как можно глубже и ближе к ребрам, а не к головке плеча.

4. (Вправление плечом). Есть и иное вправление,

когда стоя подставляют плечо; следует, однако, тому, кто

подкладывает плечо, быть выше ростом и, охватив руку,

подложить верхушку своего плеча подмышку вывихнутого

и потом немного повернуть, чтобы оно осело, как на седали

ще, с целью подвесить больного за подмышечную впадину

на свое плечо. Сам же он приподнимет это плечо выше,

чем другое, а руку висящего как можно быстрее приведет

к своей груди. В таком положении он встряхнет больного,

когда тот будет поднят па воздух, чтобы остальное его

тело составило противовес руке, которую держат. Если

больной будет очень легок, к нему следует подвесить

сзади какого-нибудь нетяжелого мальчика. Все эти впра

вления хорошо производить в порядке гимнастического

приема, ибо они не требуют каких-нибудь инструментов.

Ими можно пользоваться также в других случаях.

5. (Вправление пестом). Но и те, которые сосредото

чивают усилия вправления вокруг песта, действуют почти

соответственно природе2. Пест следует обернуть какой-

нибудь мягкой повязкой (ибо так он будет меньше сколь

зить) и с силой вдвинуть между ребрами и головкой плеча.

Если пест будет короток, следует посадить больного на что-

нибудь такое, чтобы он с трудом мог обвести плечо вокруг

песта. Самое лучшее, если пест будет настолько длинен,

чтобы стоящий больной почти висел на нем. Потом плечо

и предплечье больного следует тянуть по длине песта,

а с другой стороны тела кто-нибудь, охватив больного

руками вокруг шеи около ключицы, должен оттягивать

вниз. Это вправление до известной степени соответствует

природе, и оно удается, если его как следует подготовить.

6. (Вправление на лестнице,). Другое подобного рода

вправление—при помощи лестницы. Оно еще лучше, потому

что поднятое тело может с той и с другой стороны вернее

уравновеситься, ибо если плечо и укреплено вокруг песта,

однако есть опасность, что тело перекинется на ту или

другую сторону. Следует и сверху лестницы привязать что-нибудь круглое, что соответствовало бы углублению подмышкой и что понуждало бы головку плеча вернуться в естественное положение.

7. (Вправление планкой). Самый лучший из всех видов вправления следующий: надо иметь деревянную доску

А — деревянная доска, или планка, шириною в 5 пальцев, толщиною о 2 пальца, длиною в '2 локтя, с выступающим ребром на одном из своих концов; предназначается для подкладывания под вывихнутую Руну.

шириной в пять или четыре пальца, толщиной в два пальца или даже тоньше, длиной в два локтя или немного короче. Пусть конец доски с одной стороны будет закруглен и в этом месте наиболее узок и тонок и имеет край, немного выступающий не на той части его, которая придется к ребрам, а на той, которая будет обращена к головке плеча, чтобы, приложенныйподмыш-ку, он лежал возле ребер под головкой плеча. Конец доски надо обернуть полотном или мягким бинтом, чтобы облегчить давление. Потом, вдвинув головку планки возможно глубже подмышку между ребрами и головкой плеча и протянув всю руку по длине планки, надо привязать планку около плеча, локтя и кисти, чтобы рука была как можно более покойна. Больше всего нужно заботиться о том, чтобы верхняя часть планки как можно глубже была подмышкой, перейдя головку плеча. Потом следует между двумя столбами хорошо привязать поперечную перекладину и потом надеть руку с планкой на перекладину так, чтобы рука была с одной стороны, а тело—с другой, перекладина же—подмышкой, и после этого тянуть с одной стороны руку вниз вместе с планкой вокруг перекладины, а с другой—все остальное тело. Перекладина привязывается на такой высоте, чтобы поднятое тело опиралось о землю коицами пальцев ног. Этот способ вправления плеча во многих отношениях самый лучший, так как в нем рычаг применяется совершенно правильно, если только планка будет помещаться квнутри от головки плеча: правильно также противодействие, наиболее опасное для кости плеча. Свежие вывихи вправляются скорее, чем можно предполагать, и, кажется, даже раньше, чем подверглись вытяжению. Но и застарелые вывихи может одолеть только это вправление, лишь бы от времени мясо не заполнило суставной впадины, а головка плеча не проложила себе дороги в место, куда ее привело смещение; однако и такой застарелый вывих плеча, мне кажется, можно вправить таким образом, ибо чего не сдвинет правильно примененный рычаг? и все-таки—думается мне—кость не будет оставаться на месте и внивь будет вывихиваться по привычке. То же самое делает и вытяжение на лестнице, если его устроить как следует. Для вправления совершенно достаточно большого фессалийского стулэ. если будет свежий вывих. Следует приготовить планку так, как было сказано; больного же надо поместить сбоку на стул, потом плечо вместе с планкой перекинуть через спинку и после этого тянуть к одной стороне вниз тело, к другой—плечо с планкой. То же самое можно делать и на двустворчатой двери. Следует всегда пользоваться такими предметами, которые окажутся налицо.

8. (О легкости и трудности вправления и о рецидивах). Следует также знать, что телосложения во многом отличаются друг от друга в отношении легкости вправления вывихов, ибо и суставные впадины отличаются одна от другой тем, что одну легко перейти, другую—труднее, и связь нервов, которая у одних легко растяжима, а у других—с трудом, ибо влажность суставов у людей зависит от совершенства нервов: будут ли они по природе слабы и легко растяжимы. Действительно, нередко можно встретить людей, которые до того влажны, что по их: желанию суставы у них могут выпадать без боли и без боли же возвращаться обратно. Различается также состояние тела, ибо у тех, у которых члены в хорошем состоянии и мясисты, вывихи бывают реже, но вправлять их труднее; когда же члены становятся худее и теряют хороший вид, тогда вывихи происходят чаще, но вправлять их легче. Доказательством того, что дело обстоит именно так, может служить следующее: у быков бедра тогда выпадают чаще из чашки, когда они сильно худеют, а худеют они больше всего к концу зимы; тогда, действительно, у них чаще всего происходят и вывихи. Это наблюдение может послуяшть подтверждением истины моих слов, если позволительно говорить о подобных вещах в медицине, но это допустимо, ибо Гомер хорошо заметил, что из всех животных быки наиболее страдают в ото время, а из них—быки рабочие, поскольку они работают и зимой; у них чаще всего происходят вывихи, ибо они наиболее худеют. Ведь, остальной скот может пастись на короткой траве, быку же требуется, чтобы она стала высокой, ибо у остальных животных более тонкие губы и более тонкая верхняя челюсть, а у быков губы толстые и толстая и тупая верхняя челюсть, которая не может подхватить коротких трав. Со своей стороны, однокопытные животные, как имеющие зубы в обеих челюстях (амфодонтные), могут подвести зубы под короткую траву и наслаждаются такой травой более, чем высокой; более же короткая трава в целом лучше и плотнее, чем высокая, в особенности перед тем, как приносит плод. Поэтому Гомер сложил такие стихи; «Когда пришла весна, приятная для быков круторогих...»3, ибо самой приятной для них является высокая трава, К тому же у быка этот сустав более слаб по природе, чем у других животных, и поэтому бык больше, чем другие, выворачивает ногу, в особенности когда он сухощав и уже стар. Вследствие всего этого бедренный сустав и вывихивается у быка чаще. Я написал об этом много потому, что это служит доказательством всего сказанного раньше. Итак, речь была о том, чго у сухощавых вывихи более часты и вправление более быстрое, чем у тех^ которые мясисты; и у влажных и немясистых сустав менее воспаляется, чем у сухих и мясистых, и на последующее время менее связан; но и слизи выделяется больше, чем следует, без воспаления, и сустав, таким образом, будет предрасположен к вывиху. Вообще суставы более слизисты у немясистых, чем у мясистых, так как и самое мясо не у тех, которые исхудали искусственным порядком, а у сухощавых более слизисто, чем у толстых. Но у кого слизь выделяется с воспалением, у тех воспаление связывает сустав, поэтому вывихи в суставах с малым количеством слизи не часты: они случаются, если не происходит в большей или меньшей степени воспаления.

9. (Последующее лечение вывиха). Те, которые после вправления не испытывают воспаления в окружающих частях и тотчас без боли могут пользоваться плечом, думают, что им нет нужды заниматься собой; врач, однако, должен предупредить их об опасности, так как у таких рецидив бывает скорее, чем у тех, у которых воспалились нервы (сухожилия). Так обстоит дело относительно всех суставов и в особенности относительно плеча и колена, ибо эти суставы вывихиваются чаще всего. Те же больные, у которых нервы воспалены, не могут пользоваться плечом; этому препятствует боль и воспалительное стягивание. Таких следует лечить, перевязывая спуском, компрессами и многими повязками, под мышку же следует подложить чистую мягкую шерсть, свернув ее для заполнения углубления так, чтобы, с одной стороны, дать повязке противоопору, а с другой—поддержать головку плеча. Плечо же нужно держать большей частью поднятым вверх, ибо таким образом головка плеча будет дальше всего от место, где произошел вывих. Следует также, сделавши повязку, привязать плечевую кость к ребрам, обведя какой-нибудь повязкой вокруг тела. Надо ташке мягко и продолжительно растирать плечо. Во многих вещах врач должен быть опытным и не менее в массаже: название остается одним и тем же, но результат неодинаков, ибо массаж может связать сустав, слишком расслабленный, и размягчить сустав, очень тугой. Но о массаже мы будем говорить в другом труде. Плечо в таком состоянии следует массировать мягкими руками и вообще с осторожностью; сустав также следует двигать несильно, чтобы он двигался без боли. Все суставы восстанавливаются—одни в более долгое, другие в более короткое время.

10. (Признаки вывиха плеча). Узнать вывихи плеча можно по следующим признакам: так как люди имеют правильное тело, руки и ноги, то следует сравнивать, например, член здоровый с больным и член больной со здоровым, но не рассматривать суставы другого человека (ибо одни имеют более выдающиеся суставы, чем другие), а самого больного—отличается ли у него здоровый член от больного. Это, конечно, правильно сказано, но так можно легко впасть в ошибку; недостаточно поэтому знать медицину только в теории, но следует иметь также знакомство с ней и на практике, ибо многие вследствие боли или по другой причине, хотя вывиха у них и нет, не могут, однако, принимать тех положений, какие принимает здоровое тело; поэтому и такое положение следует понять и осмыслить. Однако, с одной стороны, головка плеча подмышкой значительно более выступает в вывихнутой стороне, чем в здоровой; с другой стороны, и вверху, около верхней части плеча, образуется углубление и акро-мион кажется выстоящим, так как сустав низводится к нижнему месту. Это также может вызвать ошибочное понимание, но об этом будет написано после, ибо дело достойно того, чтобы о нем писать. Кроме того, в вывихнутой руке локоть кажется более отстоящим от ребер, чем в здоровой. Если кто, однако, применит силу, то локоть приводится, но с болью. Наконец, больной никак не может поднять руку вверх к уху, вытянув локоть, как он делает это здоровой рукой; не может он также производить вывихнутой рукой движения взад и вперед. Таковы признаки вывиха плеча; вправления описаны раньше, так же как лечение.

11. (О лечении рецидивов вывиха плеча). Важно также научиться, каким образом следует лечить частые вывихи плеча, ибо у многих это несчастье явилось препятствием для состязаний, тогда как во всем остальном они в.полие способны; многие также сделались непригодными для военных дел и вследствие этого несчастья погибли. Но и потому эта вещь достойна изучения, что никого я не знал, кто бы правильно лечил, но одни не пробовали даже, другие имели взгляд на этот предмет и практику, противоположные тому, что полезно. Ведь, многие врачи прижигали вывихнутые плечи и около верхней части плеча, и около передней, там, где выдается головка плечевой кости, и немного позади верхушки плеча. В самом деле, эти прижигания, если бы плечо выпадало вверх или в переднюю, или заднюю сторону, были бы правильны, но так как головка выпадает вниз, то эти прижигания скорее производят вывих, чем препятствуют ему, ибо они закрывают для головки плеча ее верхнее широкое место. Вот как следует делать прижигание: кожу подмышкой, схваченную пальцами, следует оттягивать преимущественно в том самом направлении, в каком выпала головка плеча; потом оттянутую таким образом кожу прижигают с той и другой стороны. В таких случаях следует пользоваться железными инструментами, не толстыми, не очень закругленными, но вытянутыми (ибо они скорее проникают), и подпирать их рукой. Следует также прижигать инструментом, накаленным добела, чтобы прижигание окончилось как можно быстрее, ибо толстые, медленно проникающие инструменты производят более широкие отпадающие корки, и является опасность, что рубцы будут разрываться; в результате не произойдет ничего особенно плохого, но выйдет все безобразно и неумело- Когда ты сделаешь прижигание складки кожи с той и другой стороны, то во многих: случаях достаточно бывает получить эти толстые корки в нижней части. Если же не предвидится опасности, что рубцы разорвутся, но между ними будет большой промежуток, нужно какой-нибудь тонкий зонд ввести через прожженные места, оттянув при этом кожу (ибо ты не сможешь иначе пройти), и, когда пройдешь, отпусти кожу; потом между предшествующими корками нанеси другую корку тонким инструментом и прижигай, пока не коснешься зонда. Насколько надо оттянуть кожу подмышкой, —прими к руководству следующее: у всех подмышкой находятся железы меньшей или большей величины, так же как и во многих других частях тела. Но в другой книге* будет написано о всей природе желез, что они представляют, что они собой обозначают и какую имеют силу в тех местах, где находятся. Итак, не следует захватывать желез прижиганием, а также того, что лежит внутрь от них; в этом—большая опасность, так как они помещаются в соседстве с важнейшими сухожилиями;-но что лежит вне желез, можно захватывать сколько угодно,—это безвредно. Надо знать и то, что если ты сильно поднимешь руку, то не сможешь захватить хоть сколько-нибудь кожи подмышкой, ибо она растягивается при поднимании. В свой черед и сухожилия, поранения которых надо всячески избегать, в этом положении натягиваются и ложатся под пальцами. Если же ты немного приподнимешь плечо, то захватишь много кожи, а сухожилия, о которых нужно заранее подумать, расположены квнутри и далеко от места операции. Не должны ли мы во всем врачебном искусстве прежде всего заботиться о том, чтобы найти в каждом данном случае правильные положения? Вот что надо делать подмышкой. Эти захватывания кожи являются достаточными, если очаги прижигания будут хорошо расположены. Вне подмышечной впадины имеются только два места, где можно прижечь в помощь к поражению: одно в передней стороне, между головкой плеча и сухожилием, возле подмышки, и тут следует хорошо прижигать кошу, но не глубоко, ибо близка толстая вена и нервы, из которых ни одного не должен коснуться жар. Снаружи позволительно сделать другую корку, много выше сухожилия, которое находится возле подмышки, и немного ниже головки плеча; я кожу здесь следует прижигать вполне, но не итти глубоко, ибо огонь враждебед нервам. Итак, лечить раны следует все время, поскольку этого требует уход за раной, ибо тогда раны меньше охлаждаются: для надлежащего лечения следует все прижигания оберегать от холода; тогда края ран меньше разворачиваются, меньше кровоточат и реже наступает судорога. Когда раны очистятся и начнется рубцеванир, тогда надо всегда держать плечо привязанным к ребрам—и днем, и ночыо, и даже тогда, когда раны заживут, надо долго еще продолжать привязывать плечо к ребрам, ибо таким образом рубцевание идет лучше всего и суживается пространство, в какое чаще всего выскальзывает плечо.

12. (Последствия невправленного вывиха плеча). У тех, у кого плечо по недосмотру не было вправлено, кость плеча, если эти люди еще в возрасте роста, не развивается, как та, что находится на здоровой стороне тела; она растет, правда, немного, но остается короче другой. Это—те, которые называются галианконами5 от рождения; они делаются такими вследстиие двоякого рода бедствия: во-первых, если какой-либо вывих случится, когда они в утробе матери, и затем еще вследствие другого несчастия, о котором после когда-нибудь будет написано. Кроме того, становятся галианконами и все те, у которых еще в детстве делаются глубокие внутренние нагноения вокруг головки бедра; и будут ли их резать или прижигать, или нарыв прорвется у них самостоятельно, необходимо заранее предвидеть, как будет обстоять дело. Хотя галиан-коны от рождения вполне могут пользоваться рукой, однако они не могут поднять руку к уху при вытянутом локте и поднимают ее намного меньше, чем здоровую руку. У тех же, у которых в зрелом возрасте выпадет плечо и не будет вправлено, надплечье становится беднее мясом, и эта часть становится слабой; когда, однако, боль прекратится, не все одинаково могут делать то, что требует отведения локтя от ребер вкось, но только то, что связано с передвижением плеча около ребер в переднюю или заднюю сторону, ибо они могут действовать и пилой, и буравом, рубить топором и копать, если не очень высоко поднимают локоть, как и все другое, что делается при этом положении.

13. (Вывих акромиалъного конца ключицы). В случае,

когда будет оторван акромион, оторванная кость ясно

выдается наружу. Эта кость является связью ключицы

и лопатки, ибо природа человека в отом отношении иная,

чем у других животных. Врачи же при этом ранении чаще

всего ошибаются, и до того, что применяют даже лечение

вывиха плеча, ибо, когда оторванная кость выдается,

надплечье опускается и углубляется. Действительно,

я знал многих врачей, в общем неплохих, которые причи

нили много зла, пытаясь вправить такие плечи, думая,

что они вывихнуты, и прекращали попытки не прежде,

чем начинали сомневаться или признавали свое бессилие,

продолжая верить, что имели дело с переломом плеча.

Лечение этих больных то же, что и в других подобных слу

чаях; спуск, компрессы, бинты и повязка того же рода.

Следует отдавить вниз выдающуюся кость и сверх нее

наложить побольше компрессов и с этой стороны сильнее

сжимать, а плечевую кость в верхней части прибинтовать

к ребрам, ибо так легче всего можно приблизить оторван

ную кость. Нужно точно знать и при желании можно безо

шибочно предсказать, что никакой вред—ни большой,

ни малый—от этого повреждения не коснется плеча, но это

место будет обезображено, ибо кость не может укрепиться

в прежнем положении, которое было естественным,

и по необходимости будет более или менее выступать

в верхней части. Вообще никакая другая кость не устана

вливается в то же самое место, раз она, соединяясь с дру

гой костью и прирастая к ней, будет оторвана от старого

природного места. Через несколько дней акромнон пере

стает быть болезненным, если перевязка хорошо сделана.

14. (Перелом ключицы). Перелом ключицы, если он

произошел поперек, излечивается легче, чем если он про

изошел вкось. Здесь происходит обратное тому, что

можно было предполагать, именно поперечный перелом

легче привести в естественное положение, чем всякий

другой, ибо при тщательном лечении удается сблизить

два отломка на одном уровне, приводя части в удобное

положение и пользуясь соответствующей повязкой; если

даже закрепление не будет полным, все же выдающаяся

часть кости не будет очень острой. Л у тех, у кого кость

будет сломана в длину, случится то же, что с оторванными костями, о которых писалось раньше, ибо обе части неточно соединяются друг с другом и выдающаяся верхушка кости становится острой. В общем следует знать, что никакого ущерба ни плечу, ни остальному телу вследствие перелома ключицы не последует, если не наступит омертвение, а это происходит редко. Однако в области перелома ключицы имеет место обезображивание, вначале очень сильное; впоследствии оно делается меньше. Срастается ключица скоро, так же как все другие губчатые кости, ибо в этих случаях скоро образуется мозоль. Когда перелом только что произошел, раненые спешат лечиться, предполагая большее зло, чем в действительности, и врачи, конечно, заботятся о правильном лечении. Но со временем потерпевшие, не испытывая боли и получая возможность беспрепятственно ходить и принимать пищу, начинают нерадиво относиться к себе, а врачи, не будучи в состоянии предотвратить безобразие мозоли, скрываются, ни мало не беспокоясь небрежностью больных; образование же мозоли тем временем идет своим чередом. Способ перевязки здесь одинаков для большинства переломов; лечение производится спуском, компрессами, мягкими бинтами. Сверх того необходимо при лечении обратить внимание на то, чтобы около выдающейся части наложить побольше компрессов и в особенности сдавить эту часть многими бинтами. Некоторые умудряются сверху привязать тяжелый свинец, чтобы он понуждал спускаться книзу возвышающуюся часть; но дело в том, что самый этот привесок тяжести бесполезен при переломе ключицы, ибо даже те, которые просто накладывают повязку, быть может, также впадают в ошибку; невозможно ведь хоть сколько-нибудь отдавить вниз то, что выдается. Находятся и такие, которые, поняв, что эти перевязки ошибочный не соответствуют природе, отдавливают возвышенные части книзу, перевязывают их с помощью компрессов и повязок, как и другие, но, опоясав человека каким-нибудь бинтом там, где удобнее всего лежит пояс, они накладывают компрессы на выдающуюся часть перелома так, что они возвышаются над этой частью; начало бинта привязывают к передней стороне пояса и таким образом перевязывают, ведя бинт прямо на ключицу и отводя его назад; обведя его затем вокруг пояса, они ведут его вперед и снова назад. Некоторые же обводят бинт не вокруг пояса, а кругом промежности, около седалища и по позвоночнику и таким путем сжимают перелом. Если неопытный услышит об этих приспособлениях, они покагкутся ему соответствующими природе, но кто воспользуется ими, найдет их непригодными, потому что они даже малое время не остаются на месте, хотя бы больной и находился в лежачем положении, при котором бинт держится прочнее, ибо, если лежащий согнет ногу или повернется,—все повязки сдвигаются. Вообще эти повязки неудобны, ибо и сидение заграждается, и бинты в этой тесноте сбиваются в кучу, а что касается повязки с поясом, то пояс никогда не удается так сильно затянуть, чтобы его нельзя было сдвинуть кверху, а в таком случае вся повязка по необходимости ослабляется. Правильнее всего, мне кажется, поступит тот,—хотя и он сделает немногое,—кто несколькими турами окружит пояс, большинством же повяжет прежнюю повязку, ибо так повязки будут няиболее устойчивы и окажут взаимную поддержку. Почти все, что касается больных с переломом ключицы, мной изложено; следует еще заметить, что ключица большей частью ломается так, что кость, соединенная с грудиной, выступает кверху, а соединенная с акромионом опускается вниз. Причины этого следующие: грудь не может ни сильно подниматься, ни опускаться, ибо движение сустава в груди малое и грудь образует одно целое и сама по себе, и с позвоночником; но ключица в части, наиболее близкой к лопаточному суставу, колеблется, вынужденная много двигаться вследствие своей связи с акромионом. Больше того, в случае, когда ключица ранена, та сторона, которая прилегает к груди, движется кверху и нелегко может быть сдвинута книзу, ибо и по природе она легка, и ширина места вверху больше, чем внизу; но плечо, плечевая кость и все, что с ними связано, легко могут быть освобождены от ребер и груди и поэтому могут быть отведены много выше и ниже. Когда, следовательно, ключица будет сломана, кость, которая обращена к плечу, стремится вниз, ибо вместе с плечом и плечевой костью ей более свойственно склоняться, чем подниматься. Раз дело так обстоит, ошибаются те, которые думают, что необходимо отдавливать вниз возвышающуюся часть кости, ибо ясно, что должно прежде всего привести нижнюю к верхней; она ведь имеет движение,—она и вышла из своего естественного положения. Итак, ясно, что таким способом ее нельзя привести в естественное положение, ибо повязки не столько приближают ее, сколько отталкивают назад. Если же плечевую кость, приблизив ее к ребрам, заставить подняться как можно выше,—так, чтобы плечо казалось острым, то ясно, что таким образом можно приладить кость к кости, связанной с грудью, откуда она была оторвана. Если кто применит правильную перевязку ради скорого лечения и будет считать все остальное напрасным, кроме указанного положения, тот правильно подойдет к вещам и будет лечить весьма быстро и успешно. Однако имеет огромное значение, если человек останется в лежачем положении: достаточно четырнадцать дней сохранять неподвижность, самое большее—двадцать дней.

15. (Перелом ключацы). Если, однако, ключица будет

сломана у кого-либо противоположным образом, что слу

чается не часто,—так, что кость, которая от груди, оседает,

которая же от акромиона, возвышается и налегает на дру

гую, то;>то не требует большого лечения, ибо само плечо

и плечевая кость, опускаясь, сводят обломки друг с дру

гом. Какая-нибудь простая повязка будет в этом случае

достаточна, и в несколько дней образуется мозоль.

16. (Перелом ключицы). Если перелом произойдет

не так, но кости соскользнут вкось или.в ту, или в другую

сторону, то нужно будет привести их к естественному

положению, поднимая плечо с плечевой костью вверх, как

это сказано раньше. Когда же кость придет в свое прежнее

естественное положение, лечение в дальнейшем пойдет

быстрее. Итак, большинство смещений исправляет сама

плечевая кость, если ее с силой поднимают кверху. В слу

чаях, когда соскальзывание сверху происходит вкось или

вниз, исправлению способствует, если человек ляжет

навзничь и между лопатками будет подложено что-нибудь

повыше, чтобы грудь была разогнута, а кто-нибудь подни

мет кверху руку, протянутую около ребер. Врач тогда

ладонью одной руки, положив ее на головку плеча, оттал

кивает ее назад, другой же соединяет сломанные кости

и таким путем легче всего возвращает их в естественное

положение; но, как уже ото было сказано, грудной обло

мок не имеет наклонности опускаться вниз. Большинству,

когда они будут перевязаны, помогает само положение:

в то время, как они держат локоть у самых ребер, они

этим самым толкают плечо кверху. У тех же, у которых,

как сказано, плечо следует отодвигать кверху, надо локоть

приводить к груди, а концы пальцев держать у акромиона. Если раненый выдерживает лежание, следует подложить какую-нибудь подставку, чтобы плечо оставалось как можно выше; если же он захочет встать, следует, сделав повязку пращой из бинта вокруг острой части локтя, подвесить ее к шее.

17. (Неполный вывих локтя). Когда сустав локтя сдви

нут или не вполне вывихнут к ребрам или наружу, причем

его острый