ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Исследование мокроты возможно лишь у страшных детей; дети раннего возраста мокроту заглатывают.

Мазки из зева содержат лишь немного отделяемого нижних дыхательных путей, в чем нетрудно убедиться при изучении клеточного состава (большинство составляют клетки плоского эпителия). Бактериальный состав содержимого зева в большинстве случаев отражает микрофлору верхних дыхательных путей.

Трахеальное содержимое можно получить в более или менее чистом виде из зева при кашле. Стимулировать кашель можно надавливанием шпателем на корень языка; появляющуюся при кашле мокроту берут тампоном. Загрязнение меньше при взятии мокроты методом аспирации с помощью стерильного катетера, присоединенного к электроотсосу; для бактериологического исследования берут каплю аспирата из конца катетера. При этой методике удается в несколько раз уменьшить частоту высева микрофлоры верхних дыхательных путей, например, эпидермального стафилококка.

Пункция трахеи рассматривается рядом авторов как безопасный метод получения незагрязненного содержимого нижних дыхательных путей. Прокол делают между хрящевыми кольцами, его можно без труда выполнить у взрослых и детей мокроты вряд ли можно рекомендовать для широкого использования в практике.

Получение материала из бронхов при бронхоскопии должно стать обязательным во всех случаях проведения этой манипуляции. Следует иметь в виду, что конец бронхоскопа обычно загрязнен микрофлорой ротовой полости и зева, поэтому лучше не пользоваться тампоном, а аспирировать содержимое бронхов через стерильный катетер. При скудном отделяемом можно взять для посева промывание воды бронха.

Промывные воды желудка являются наиболее доступным материалом для исследования на туберкулез у детей раннего возраста. процедуру делают толстым зондом утром натощак, в желудок вводят 100-200 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

Пункция плевральной полости – простая и достаточно безопасная манипуляция, которой должен владеть каждый педиатр, работающий в стационаре. Ее результаты весьма информативны.

Показаниями к плевральной пункции являются все случаи скопления экссудата в плевральной полости (при плевритах и опухолях), а также транссудаты. Наши исследования показали большую диагностическую ценность этой манипуляции и при минимальных изменениях в плевре, сопровождающих пневмонию; получение даже нескольких миллиметров экссудата позволяет произвести его посев и бактериоскопию, поставить серологические реакции для выявления микробного антигена. Мы производим пункцию во всех случаях свежего экссудативного плеврита с выпотом при минимальных плевральных изменениях на рентгенограмме, сопровождающих массивную пневмонию, и при массивных пневмониях в нижних долях, когда ее тень захватывает костодиафрагмальный синус, даже если на рентгенограмме прямых признаков плеврита нет. При таком подходе нам удается в 90% случаев получить важную дополнительную информацию.

Техника плевральной пункции следующая: место прокола определяется с учетом рентгенологической картины – уровня экссудата и высоты стояния диафрагмы, уточняется по наибольшему притуплению перкуторного звука. Наиболее удобно для прокола шестое – седьмое межреберье между средне- и заднеаксиллярной линиями, однако при необильном экссудате больше шансов его получить при проколе в восьмом межреберье (если диафрагма не стоит слишком высоко). Эхография помогает уточнить место прокола в неясных случаях. (Абдурахманов К., 1987).

Для плевральной пункции ребенка нужно усадить. Пункцию делают в условиях полной асептики. Кожу обрабатывают раствором йода и спиртом. Делают анестезию кожи, мышц и плевры в месте пункции 0,5% раствором новокаина.

В классическом варианте для пункции используется достаточно толстая игла, к которой присоединена резиновая трубка с канюлей для шприца на другом конце. При состоянии шприца на трубку накладывают зажим для предупреждения попадания воздуха в полость плевры. Игла проводится по верхнему краю нижележащего ребра до момента протокола плевры, что ощущается как "провал". Дальнейшее продвижение иглы приводит к повреждению висцеральной плевры, особенно при скудном экссудате.

Более безопасна пункция с помощью тонкого пластикового катетера диаметром 1,5-2 мм. Обработку кожи и анестезию проводят как обычно, на коже делается точечный разрез, после чего катетер с мандреном проводится через мягкие ткани в плевральную полость, мандрен убирают и присоединяют шприц. Дальнейшие манипуляции (продвижение и повороты катетера) повышают вероятность получения необильного экссудата и полностью исключают травмирование легкого.

При отсутствии экссудата в полость плевры можно ввести несколько миллиметров изотонического раствора хлорида натрия, а затем его аспирировать для исследования.

При пункции иглой в 5% случаев травмируется легкое с развитием обычно небольшого пневмоторакса, не требующего специального лечения. Пункция с помощью катетера полностью исключает пневмоторакс.

Пункция легкого с аспирацией содержимого для бактериологического исследования в ряде случаев является единственным надежным методом этиологической диагностики легочного процесса. Она выполняется обычно иглой (для внутримышечных инъекций) со шприцем на 10 мл, содержащим 0,5-1 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Место пункции выбирают над очагом поражения, кожу обрабатывают раствором йода и спиртом. Иглу быстро вводят на глубину 3-5 см, влияние раствора обеспечивает проходимость иглы; тотчас же поршень шприца потягивают назад и иглу выводят. Каплю аспирата помещают на стекло для микрокурации, а иглу со шприцем заполняют питательной средой для посева.

Осложнение пункции легкого – пневмоторакс наблюдается у 5-10% обследованных, поэтому она должна проводиться по строгим показаниям. Группа советников ВОЗ по респираторным болезням (1983) рекомендовала ограничить использование этого метода только случаями крайне тяжелой, не поддающейся терапии пневмонии особенно у лиц с иммунодефицитом.

Биопсия легкого может помочь расшифровке природы хронического легкого заболевания, когда все другие методы не дали четкого ответа. Вопрос о биопсии ставится обычно при тяжелых диффузных, преимущественно интерстициальных процессах. Биопсии легкого следует предпослать биопсию слизистой оболочки бронха. Щеточную биопсию или катетер-биопсию по Фриделю, проводимые при бронхоскопии.

Пункционная биопсия легкого, выполняемая специальными иглами (например, Вим-Сильвермена), обычно дает скудную информацию, нередко осложняется пневмотораксом или кровотечением, и у детей не рекомендуется.

Открытая биопсия легкого выполняется как клиновидная резекция доли (обычно средней справа или язычковых сегментов слева).

Бронхоскопия. Со времени введения в практику дыхательного бронхоскопа Фриделя эта процедура стала одним из основных исследований в детской пульмонологии. В последние годы накопился опыт проведения процедуры гибким бронхоскопом (фиброскопом); однако этот метод не получил еще в детской практике широкого распространения.

Бронхоскопия проводится под ингаляционным наркозом, что обеспечивает щажение психики ребенка и свободу проведения всех необходимых манипуляций. Бронхоскопию делают натощак, через 30-40 минут после подкожного введения 0,1% раствора атропина из расчета 0,1 мл/год жизни ребенка. Введение мышечных релаксантов короткого действия, вызывающих расслабление мускулатуры и угнетение рефлексов, делает затрату наркотических веществ минимальной.

Релаксанты (листенон, МИО-релаксин и др.) вводят в вену из расчета 2 мг/кг по достижении первого уровня наркоза; через 20-60 с после их введения наступает фасцикулярное подергивание мышц, а затем полное расслабление мускулатуры с выключением спонтанного дыхания больного, поэтому при более длительном исследовании релаксант вводят дополнительно из расчета 1 мг/кг.

После гипервентиляции в течение 30-40 с производят прямую ларингоскопию, определяя состояние гортани. Затем бронхоскоп подводят к голосовой щели скосом в сторону из голосовых складок и под контролем зрения слегка "ввинчивающим" движением проводят в трахею и продолжают управляемое дыхание. Тщательная тампонада полости рта обеспечивает герметичность системы.

О правильности расположения бронхоскопа в трахее обычно судят по кольцам и бифуркации трахеи в поле зрения, а также по дыханию через тубус.

Бронхоскоп перемещают в один из главных бронхов легким поворотом головы больного в противоположную сторону с одновременным продвижением тубуса вниз, вправо или влево. Бронхи рта, бронхи левой стороны – в правом углу.

Мокроту отсасывают через бронхоскоп; при необходимости тампоном снимают наложения. Для осмотра устьев сегментарных бронхов верхних и средней доли используется угловая оптика.

При восстановлении адекватного самостоятельно дыхания под контролем зрения извлекают бронхоскоп. Пред экстубацией тщательно аспирируют содержимое ротовой полости и глотки.

Бронхоскопию как в хирургических, так и в общетерапевтических отделениях может выполнить лицо, имеющее соответствующую подготовку. Процедура обычно не дает осложнений. В редких случаях у детей с врожденными дефектами в системе холинэстеразы задерживается (от 30 минут до нескольких часов) восстановление функций поперечнополосатых мышц; искусственная вентиляция легких (наркозным аппаратом через маску) в течение этого срока обычно бывает достаточной мерой.

Абсолютным показанием к бронхоскопии является подозрение на инородное тело или другую форму обтурации просвета трахеи или бронха, а также упорное кровохарканье неясной этиологии.

Бронхоскопия показана всем больным с внутригрудными формами туберкулеза, а также при внелегочном процессе с поражением трахеи и бронхов. Обследовано подлежат и больные с посттуберкулезным сегментарным и долевым пневмосклерозом, массивными очагами обызвествления в элементах первичного комплекса, признаками хронической туберкулезной интоксикации, а также перед оперативным вмешательством у них.

Абсолютные показания к бронхоскопии возникают при новообразованиях, вызывающих смещение, сдавление или обтурацию трахеи или бронха; при эндобронхиальной локализации опухоли возможна биопсия. Биопсия слизистой оболочки бронха показана при подозрении на саркоидоз.

Бронхоскопия с промыванием бронхов часто становится единственной возможностью спасения больных муковисцидозом с развивающейся асфиксией на почве распространенного гнойного бронхита, а также детей в астматическом статусе с закупоркой бронхов слизистыми слепками. У новорожденных с обширными ателектазами бронхоскопия позволяет провести целенаправленный туалет бронхов, что способствует расправлению легкого.

Бронхоскопия для определения степени эндобронхиальных изменений показана детям с хронической пневмонией и пороками развития легких. Однако у этих больных бронхоскопия не является основным диагностическим методом, уступая бронхографии.

Детям с бронхиальной астмой и рецидивирующим бронхитом бронхоскопия, как правило, не показана.

Лечебная бронхоскопия с целью распределения ателектазов оправдана тогда, когда они связаны с закупоркой крупного бронха. Ателектазы у больных пневмонией, ОРВИ или бронхиальной астмой распределяются, как правило, без этого вмешательства; мы не видели ни одного случая стойких изменений на месте таких ателектазов. Все еще публикуемые утверждения о необходимости бронхоскопии у больных острой пневмонией или бронхиальной астмой нельзя считать обоснованными.

Торакоскопия полости плевры в педиатрической практике используется редко. Показанием к торакоскопии служит подозрение на опухоль плевры, стойкое сообщение полости плевры с бронхом (обычно при деструктивных пневмониях), рецидивирующий спонтанный пневмоторакс.

Во фтизиатрической практике торакоскопия используется при подозрении на туберкулез плевры, а также при ликвидации спаек при неэффективном лечебном пневмотораксе.

Торакоскопия выполняется в хирургическом отделении. Через торакоскоп можно сделать биопсию плевры под визуальным контролем; для выполнения биопсии некоторые авторы рекомендуют вводить второй троакар. Описана методика осмотра плевральной полости через фиброскоп, вводимый через троакар. Созданы тонкие оптические системы (толщиной с иглу) для торакоцентеза (например, прибор Дионик).