Кровотеча
Кровотечі - источение крові в кровоносній судині при порушенні цілісності або проникності його стінки. Виділяють ранні кровотечі, що починаються відразу після пошкодження судини, і пізні, що виникають через декілька годин після травми. При найпоширенішою операції в щелепно-лицевої області - видалення зуба - кровотеча походить від розриву зубної артерії, мережі артеріол і капілярів періодонта і ясна. Це кровотеча носить характер капілярного, паренхіматозного і звичайно припиняється через кілька хвилин (від 5 до 20 хвилин). Однак, в 0,8-2,9% випадків це кровотеча продовжується після цього терміну настання гемостазу і складає більше 1 \ 4 від всіх ускладнень після видалення зуба (Л. І. Воложин, Н. Н. Петрищева, 1996). Відомо багато випадків, коли луночковие кровотечі створювали загрозливі для життя ситуації. При цілому ряді патологічних станів щелепно-лицьової області (травмі, запальному процесі, пухлинах і т.п.) часто зустрічаються тромбогеморрагические ускладнення. Наприклад, при одонтогенних остеомиелитах щелеп, флегмонах у 3,5-10% хворих виникають тромбози та післяопераційні кровотечі. Воложин А.І., Петрищев М.М. (1996) відзначають, що причинами кровотечі в щелепно-лицевої області найчастіше є: 1) розплавлення тромбу і ерозія судин, ненадійність їх перев'язки, розриви м'яких тканин при видаленні зубів, пошкодження великих судин при переломах лицьового скелета і ін місцеві фактори; фізіологічні гормональні зрушення (вагітність, менструальний цикл і ін), 3) супутня патологія (гіпертензія, цукровий діабет, хвороби крові, печінки і т.д.), прийом медикаментів, що впливають на гемостаз (гормони, антігоагулянти, адреналін), наркотичні засоби (закис азоту та ін), стресові ситуації і т. д. Для оцінки функціонального стану системи гемостазу в клініці застосовуються різні методи: визначення тривалості кровотечі, часу згортання крові, протромбінового часу, протромбінового індексу, агрегаційної активності тромбоцитів, фібринолітичної активності, толерантності плазми до гепарину і т. д. У залежності від локалізації, глибини рани, характеру патологічного процесу, супутньої патології проблема зупинки кровотечі вирішується легко, або представляє собою складну задачу.
СПОСОБИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З Геморагічні ускладнення
Наявність гіпертензії Наявність гіпотензії (колапс)
Дибазол 0,5% - 5 мл, Папаверин 2% - 2 мл в \ в Або Адельфан 1 таблетка всередину Внутрішньовенна інфузія: 5% розчин глюкози - 500 мл; поліглюкін 400 мл, або желатіноль 400 мл
Амбулаторне спостереження Консультація гематолога Госпіталізація, Консультація гематолога
У поліклінічної стоматологічній практиці зустрічаються хворі, у яких патологія щелепно-лицьової області поєднується із захворюванням крові. Тактика ведення таких пацієнтів залежатиме від часу звернення до стоматолога, обсягу проведеного обстеження. 1. При наявному завзятому кровотечі та відсутності в анамнезі даних про захворювання крові і при безуспішних спробах зупинки кровотечі в амбулаторних умовах хворого доцільно направити на лікування в щелепно-лицевої стаціонар, де хірург спільно з терапевтом проводять необхідні обстеження і лікувальні заходи, з подальшою консультацією гематологом. 2. Захворювання крові іноді виявляється після хірургічного втручання. У таких випадках проводиться зупинка кровотечі в умовах поліклініки, а при відсутності ефекту в щелепно-лицьовому стаціонарі і потім хворий направляється до гематологічного відділення. 3. При встановленому захворюванні крові у пацієнта і з наявністю гострого запального процесу в нього тактика в амбулаторних умовах наступна: у денний час - хворий направляється до гематологічного відділення, де стоматолог, що знаходиться в штаті стаціонару, проводить хірургічне втручання за участю гематолога: у нічний час - хворий направляється в стаціонар щелепно-лицевої хірургії і після попередньої консультації терапевтом або по телефону гематологом проводиться хірургічне втручання з дотриманням принципів щадить хірургії та ретельного гемостазу, з подальшим переведенням у гематологічне відділення. 4. При проведенні планової операції у хворого із захворюванням крові, останній направляють у відділення гематології, де протягом певного часу проводяться консервативні заходи, потім у цьому ж стаціонарі, або щелепно-лицьовому відділенні здійснюється оперативне втручання з подальшим веденням хворого спільно з гематологом.
ВСТУП агресивних РІДИН
Це ускладнення зустрічається при недотриманні правил зберігання лікарських засобів, недбалому виконанні ін'єкції, коли, наприклад, замість анестетика вводиться розчин, призначений для інших цілей (спирт, хлористий кальцій, нашатирний спирт, перекис водню і т. д.). Діагностика даного ускладнення не викликає труднощів. Зазвичай під час введення агресивної рідини і в послеін'екціонний періоді виникає сильний біль і відчуття печіння в області ін'єкції. Необхідно в цих випадках звернути увагу на збереглося вміст шприца, ампули, флакона.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА
Гостра дихальна недостатність (ГДН)
Найбільш часто ОДН (асфіксія) зустрічається в результаті порушення зовнішнього дихання. Причиною асфіксії можуть бути механічні перешкоди доступу повітря в дихальні шляхи, при здавленні їх ззовні або значне їх звуження пухлиною, при запальному, алергічному набряках, западінні мови, спазмах голосової щілини, дрібних бронхів, і т.д. Частою причиною асфіксії може стати закриття просвіту дихальних шляхів внаслідок аспірації крові, блювотних мас, попадання різних чужорідних тіл. При травмі щелепно-лицьової області вони спостерігаються у 5% випадків. По механізму виникнення Г. М. Іващенко розрізняють такі види травматичної асфіксії (ОДН). 1. Дислокаційні - викликана зсувом пошкоджених органів (нижньої щелепи, язика, гортані і язика). 2. Обтураційна - внаслідок закриття верхнього відділу дихального шляху чужорідним тілом. 3. Стенотичні - звуження просвіту дихального шляху в результаті крововиливу, набряку слизової оболонки. 4. Клапанна - за рахунок утворення клапана з клаптів пошкодженого м'якого піднебіння. 5. Аспіраційна - від попадання в дихальні шляхи крові, слизу, блювотних мас. На поліклінічному прийомі хворих лікаря-стоматолога найбільш часто доводиться зустрічатися зі стенотической (при запальному, алергічному набряках) і обтурационной (при попаданні в дихальні шляхи - оттискного матеріалу, марлевого кульки, зуба) формами асфіксій. Клініцистам відомо, що при швидко, гостро протікає асфіксії дихання стає прискореним і потім зупиняється, швидко розвиваються судоми, зіниці розширюються. Особа синюшне або бліде, шкірні покрови набувають сірого забарвлення, губи і нігті ціанотичні. Пульс сповільнюється або частішає. Серцева діяльність швидко падає. Кров набуває темного забарвлення. Порушення змінюється втратою свідомості. У цій ситуації дії медичного персоналу повинні бути чіткими і швидкими.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ДИХАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ:
Відсутність ефекту
Прийом Гемліха. Виконуючий реанімацію широко розводить стегна хворого і кладе виступаючу частину долоні однієї руки на живіт між пупком і мечовидним відростком грудини пацієнта, друга рука розташовується поверх першої. Проводиться 6-10 коротких поштовхів в напрямку до хребта і голові. Увага! Неправильне положення рук може призвести до пошкодження внутрішніх органів.
Госпіталізація
При стенотической асфіксії проводиться патогенетичне лікування (розтин флегмони, розсічення тканин з метою видалення гематоми, тавегіл 0,1% - 2 мл або димедрол 1% - 2-3 мл в (м), коникотомия. Після відновлення дихання виконується трахеотомія, госпіталізація.
СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА РЕАНІМАЦІЯ При зупинці дихання і кровообігу
Для діагностики відсутності дихання і кровообігу (клінічної смерті) достатня реєстрація трьох основних ознак: 1) відсутність дихальних екскурсії грудної клітини, що визначаються візуально: 2) відсутність пульсу на сонній або стегновій артерії: 3) відсутність свідомості. Діагноз клінічної смерті повинен бути поставлений з протягом 8-10 секунд. Як тільки поставлений діагноз зупинки кровообігу, слід відзначити час зупинки і негайно приступити до серцево-легеневої реанімації (СЛР). Фундаментальне значення має знання трьох прийомів техніки реанімації (правило АВС по сафарі), яка включає в себе логічну послідовність дій реаніматора при пожвавленні: 1) відновити прохідність дихальних шляхів; 2) розпочати штучну вентиляцію легень (ШВЛ), 3) приступити до масажу серця. Відновлення прохідності дихальних шляхів. Цей прийом досягається проведенням наступних заходів: хворий перебуває в горизонтальному положенні, реаніматор закидає голову хворого тому, підкладаючи одну руку під його шию, а іншу розташовуючи на лобі. Це змушує корінь язика відійти від задньої стінки глотки і забезпечує відновлення вільного доступу повітря в гортань і трахею. У ході пожвавлення рот хворого постійно тримають відкритим, оскільки носові ходи часто забиваються слизом. З метою граничного зміщення вперед нижньої щелепи підборіддя хворого захоплюють двома руками. Цей прийом можна виконати також рукою, помістивши великий палець в рот пожвавлюється. До туалету ротоглотки приступають після одно-дво-кратної спроби зробити ШВЛ, коли переконуються в тому, що в санації дійсно є гостра необхідність. Ефективна аспірація здійсненна за допомогою різних вакуумних відсмоктувач і гумових катетерів з великим діаметром внутрішнього просвіту (0,3-0,5 см). У момент аспірації голова і плечі хворого максимально повернені в бік, рот широко розкритий. Для підтримання прохідності дихальних шляхів добре використовувати повітроводи, які попереджають обтурацію і утримують корінь язика відсунутим вперед. Проведення ШВЛ. ШВЛ починають після відновлення прохідності дихальних шляхів. В даний час доведено безперечну перевагу ШВЛ по одному з експіраторний типів (з рота в рот) перед старими прийомами, заснованими на зміні обсягу грудної клітини (по Сильвестру, Шеде та ін авторів). В основі ШВЛ під позитивним тиском лежить ритмічне вдування повітря, що видихається реаніматором в дихальні шляхи хворого. Проводячи глибокий вдих, реаніматор щільно охоплює губами рот хворого і з деяким зусиллям вдмухує повітря. Щоб запобігти витоку повітря, ніс хворого затискають пальцями або своєю щокою. На висоті штучного вдиху нагнітання повітря припиняється, реаніматор повертає своє обличчя в сторону, відбувається пасивний видих. На початку ШВЛ роблять зазвичай 2-3 швидко наступних один за одним енергійних вдиху вдування, потім проводять ШВЛ з частотою 12-15 вдуваний в хвилину. Про ефективність ШВЛ судять за такими ознаками: 1) синхронного з вдуванням підняття грудної клітини; 2) відчуттю еластичного опору при вдування, 3) відчуттю струменя повітря при виході. Недоліками методу ШВЛ без технічних засобів є безпосередній контакт реаніматора з хворим, неможливість забезпечити хворого газовою сумішшю з підвищеним вмістом кисню і швидке стомлення реаніматора. Застосування різних респіраторів (хутра, РДА-1, мішка Амбу) покращує фізіологічну основу ШВЛ (підвищена концентрація О2), а також її гігієнічну бік. Можливе проведення ШВЛ через повітроводи і маску наркозного апарата. За наявності умов проводять інтубацію трахеї і апаратну ШВЛ. В екстрених випадках, обумовлених гострою дихальною недостатністю і зазвичай розвивається при гострому алергічному набряку гортані, коли немає часу для трахеотомії виробляють коникотомию (розсічення щитоперстневидной зв'язки), або крікоконікотомію (розсічення щитоперстневидной зв'язки і дуги перстневидного хряща). Після відновлення дихання накладають трахеостому. Непрямий масаж серця. Принцип зовнішнього масажу серця полягає в тому, що три стисненні серця між грудиною і хребетним стовпом забезпечується викид крові з лівого шлуночка в аорту-систола. При припиненні тиску на грудину, за рахунок еластичних властивостей грудної клітини, відновлюється її початкове положення і серце заповнюються кров'ю, настає діастола. Сам по собі масаж не призводить до оксигенації крові; тому пожвавлення буває ефективним при одночасній ШВЛ. Для проведення масажу реаніматор розташовується з будь-якого боку від хворого. Кладе одну долоню на іншу і робить тиск на грудину на кордоні нижньої і середньої третини. Натискання на грудину проводиться строго в передньо-задньому напрямку, при цьому глибина прогину грудної стінки 4-5 см, частота 80-100 в 1 хв. інтервал між окремими компрессиями 0,5-1 сек. Критерій правильного проведення масажу - чітко обумовлена штучна пульсова хвиля на сонній (стегнової) артерії (перевірка ефекту після закінчення 1-ої хвилини реанімаційних заходів, наступна через 3-3,5 хвилини). Якщо пожвавлення проводить одна людина, то після 2 нагнітань повітря проводять 15 компресій, за участю двох людей співвідношення вентиляція-масаж становить 1:5. Показники ефективності СЛР наступні: звуження зіниць, синхронна з натисканням на грудину «пульсова хвиля» на сонній артерії (пальпує реаніматор, який проводить ШВЛ), поява тонусу століття і замикання очної щілини, ритмічні, спонтанні рухи гортані, зміна кольору шкіри. З появою виразною пульсації артерії (відновлення серцевої діяльності) масаж серця припиняють, продовжуючи ШВЛ до відновлення спонтанного дихання і свідомості.
|
|
