Дифференцированная хирургическая тактика при остром холецистите

Использование активной хирургической тактики при остром холецистите у больных с оправданным операционно-анестезиологическим риском улуч­шает результаты лечения.

Все операции при остром холецистите в зависимости от срока их выполне­ния с момента поступления больного в стационар разделяются на: неотлож­ные, срочные, отсроченные и плановые.

Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое вре­мя суток в срок до 6 часов с момента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки ведения минимально доста­точных диагностических исследований, а также организации операционной.

Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндо­генной интоксикацией, в течение первых 24-72 часов после поступления, же­лательно в дневное время. При подозрении на острый холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шар-ко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рей-нольдса (+ артериальная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока, срок выполнения операции в этом случае дол­жен быть ограничен до 1-х суток.

Отсроченные операции выполняются в сроки 3-10 суток с момента госпита­лизации пациентам, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались, а впоследствии согласились в связи с ухудшением общего состояния. Операции, проводимые в этот срок, не отно­сятся к плановым, так как даже спустя 8-10 дней от начала заболевания у 40-50% больных могут обнаруживаться признаки деструктивного холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1-3 месяца. Пос­ле купирования приступа острого холецистита.

1. Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. За 30-40 минут до операции с превентив­ной целью вводятся антибиотики.

2. Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяются ха­рактером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря или его осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.

3. Операция по поводу острого холецистита выполняется в условиях эн-дотрахеального наркоза с миорелаксацией.

4. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства — холецистостомии — возможно использование местной инфильтрационной ане­стезии.

5. Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В неко­торых случаях, в частности, у ранее оперированных пациентов, в случае подо­зрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье.

6. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюш­ной полости.

7. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-обо-дочной связке на предмет воспалительных, Рубцовых, кистозных или опухо­левых изменений; желчного пузыря, гепатикохоледоха.

8. При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеград-ная или ретроградная) холецистэктомия.

9. При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержи­мого.

10. Пузырная артерия перевязывается или прошивается с пересечением.

11. Культя пузырного протока перевязывается.

12. Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины от­дельными или непрерывными швами с целью гемостаза и профилактики жел-чеистечения из добавочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании пластинки препарата «Тахокомб».

13. Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится кон­трольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной поло­сти обычно удаляется на 2-3 сутки.

14. Во всех случаях, указанных в п. 6-12, альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство, использование которого возможно не позднее 48 часов от начала заболевания, без признаков разлито­го перитонита, при отсутствии у пациентов сердечно-легочных заболеваний в

стадии субкомпенсации или декомпенсации, нарушении свертываемости кро­ви, беременности, ожирении 4 степени, перенесенных операций на органах брюшной полости, воспалительных изменений передней брюшной стенки. Противопоказанием (относительным) для завершения холецистэктомии ла-пароскопическим методом является выявление разлитого перитонита, ганг­ренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.

15. При затруднении выделения и верификации желчных структур из ин­фильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночных протоков желчный пузырь удаляется «от дна» иди открытым способом на паль­це. Ориентацию облегчает выполнение холецистохолангиографии.

16. При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря тех­нически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесооб­разно выполнять операцию типа мукоклазии.

17. Пациентам с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной ин­токсикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпен­сации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушения­ми ритма и др.), которые обусловливают крайнюю тяжесть состояния, опера­цией выбора должны являться дренирующие вмешательства на желчном пузыре — холецистостомия путем традиционной лапаротомии или минилапа-ротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией, или путем чреспеченочной пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуко­вым или лапароскопическим контролем. Противопоказанием для формиро­вания холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.

18. В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалитель­ными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки, во избежание жизнеугрожающих интрао-перационных повреждений рекомендуется также выполнять холецистостомию в качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательством.

19. Через 6-8 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэк-томия. Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, холецистостомический дренаж по ситуации удаляется или оставляется. После удаления дренажа из желчного пузыря в 50% случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза.

20. Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холе­цистита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается только у 1% пациентов. В этом случае имеется клиническая картина перитонита и пациенты нуждаются в выполнении неотложной опе­рации.

21. Чаще имеет место прободение или пенетрация желчного пузыря в ок­ружающие ткани - кишку, сальник, брюшную стенку с развитием околопу­зырного абсцесса или свища.

22. Диагностическая холедохотомия при остром холецистите проводится только в случаях, когда другие методы не позволяют уточнить причину желч­ной гипертензии. Холедохотомия завершается обязательным наружным дре­нированием холедоха.

23. При остром холецистите интраоперационная холангиография выпол­няется при отсутствии дооперационной ретроградной эндоскопической холан-гиографии у больных с клиникой холангита, острого панкреатита; при выявлении в желчном пузыре мелких конкрементов и широкого пузырного протока, если пальпаторно или при зондировании не обнаружено четких дан­ных об определенном виде патологии, требующей хирургической коррекции; для определения функции сфинктера большого дуоденального сосочка, когда другие методы неинформативны; для контроля полноты удаления конкремен­тов после операционной холедохолитотомии; при подозрении на наличие ано­малий развития желчных протоков, если не удается идентифицировать их визуально; при рубцовом поражении желчных протоков. Альтернативой рент-геноконтрастному методу исследования желчных протоков во время операции является холангиоскопия. Условие, при котором возможно ее выполнение — расширение холедоха более 10 мм с учетом того, что внешний размер совре­менных холангиоскопов равен 3-6 мм.

24. Внедрение современных технологий позволяет проводить эндоскопичес­кую коррекцию патологии желчных внепеченочных путей. Методика должна использоваться только по строгим показаниям, а именно: стеноз большого дуо­денального сосочка, подтвержденный стазом желчных и панкреатических про­токов; ущемленный в сосочке конкремент — аденома сосочка. В сомнительных случаях предпочтение следует отдать традиционным методам. Из-за опасности развития тяжелых осложнении данную манипуляцию должны осуществлять только квалифицированные специалисты, имеющие достаточный опыт.

25. Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с по­мощью только трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью там­понов исключается. Тампоны применяются только с целью отграничения воспалительного очага от брюшной полости или в исключительных случаях: для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, периве-

зикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некроти­ческих тканей не представляется возможным.

26. Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляются на гистоло­гическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бак­териологические посевы для идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.