Протоколы дифференцированной хирургической тактики

Единственным методом лечения больных с ущемленными грыжами явля­ется неотложная операция. Противопоказаний к операции при ущемленных

грыжах нет.

Операция должна быть начата не позже первых 2-х часов после госпитали­зации. Задержка операции за счет расширения объема обследования больного недопустима. 42

При самопроизвольном вправлении ущемленных грыж до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления со­ставляет 4 и более часа, больные подлежат неотложной операции как и при ущемленных грыжах или неотложной лапароскопии.

Если возникает сомнение в достоверности ущемления грыжи, при хоро­шем состоянии больных и отсутствии симптомов раздражения брюшины при динамическом наблюдении в течение 1-2 дней выполняются плановые опера­ции по поводу грыжи.

При самопроизвольном вправлении ущемленных грыж в стационаре тре­буется выполнение неотложных операций в сроки, определенные для ущем­ленных грыж.

Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится ревизия, оценка жизнеспособности ущемленного орга­на и адекватность его кровоснабжения. Операция может быть выполнена под местным обезболиванием, а при расширении объема оперативного вмешатель­ства — под наркозом. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжево­го мешка недопустимо.

При самопроизвольном преждевременном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) с ревизией органов (или срединная лапаротомия).

При ущемленных послеоперационных вентральных грыжах производится тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая многокамерность его строе­ния, ликвидация спаечного процесса.

Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка — блестящей, перистальтика — отчет­ливой, брыжейка ее не отечна, сосуды пульсируют. Перед управлением кишки в брюшную полость в ее брыжейку следует ввести раствор местного анестети­ка (около 100-150 мл 0,25% раствора новокаина).

Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки и безусловное показа­ния к ее резекции: темная окраска, тусклая серозная оболочка, зяблая стенка, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Деструктивные изменения только в слизистой кишки определятся в виде небольших пятен темного цвета, прослеживающихся сквозь розовую оболочку.

При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку необходимо ввести раствор местного анестетика. Если сомнения в жизнеспособности киш­ки остаются, показана ее резекция. Погружение измененного участка в про­свет кишки опасно, не должно производиться и глубоких изменений в области странгуляционной борозды, также необходима резекция кишки.

Подлежат удалению кроме ущемленной петли вся макроскопически изме­ненная часть кишки, дополнительно 40 см неизмененного отдела приводящей и 20 см неизмененного отрезка отводящей петли кишки.

 

 

 

При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки — менее 20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеотрансверзоанастомоза.

При большой разнице диаметров просветов сшиваемых отрезков кишки следует применять анастомоз «бок в бок». При наложении анастомоза еще раз оценивается жизнеспособность кишки.

При флегмоне грыжевого мешка операция проводится в 2 этапа. Сначала выполняется лапаротомия. При ущемлении петель тонкой кишки — резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально, более целесообразно наложение колостомы. Концы петли кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо. Затем на­кладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца. Далее осу­ществляется герниотомия. Ущемленная часть кишки удаляется с одновременным затягиванием кисетного шва, наложенного вокруг внутрен­него кольца. Срединная лапаротомная рана зашивается, герниотомная — дре­нируется.

При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирурги­ческим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выпол­няется необходимая операция, а затем — герниопластика.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины целесообразно только частично зашить брюшную стенку.

Операция по поводу ущемленных больших (более 20 см в диаметре) мно­гокамерных вентральных грыж брюшной стенки у тучных и пожилых людей с явлениями сердечно-легочной недостаточности завершаются рассечением всех фиброзных межкамерных перемычек и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.