Ситуационные задачи

 

1. Больной 60 лет поступил в стационар по поводу обтурацион­ной кишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки. Общее состояние больного средней тяжести. По ходу опера­ции выяснилось, что приводящая кишка переполнена каловыми массами. Видимых метастазов нет. Опухоль подвижна, однако при осмотре ее обнаружен истонченный распадающийся участок, где вот-вот должна произойти перфорация.

Как следует поступить в такой ситуации?

 

2. У мальчика 2 лет среди полного здоровья появились сильные боли в животе, продолжавшиеся несколько минут. Во время приступа он побледнел, ручками держался за живот, сучил ножками. Приехавший на вызов врач скорой помощи нашел ребенка спокойно играющим, при осмотре никакой патологии у ребенка не обна­ружил и уехал.

Приблизительно через час болевой приступ повторился. После третьего приступа, появившегося еще через 30 минут и столь же кратковременного, мальчик был госпитализирован в хирургическое отделение. В стационаре у ребенка был стул с примесью крови и слизи. Температура тела оставалась нормальной, пульс 100 в мин. Язык несколько суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. При ректаль­ном исследовании уплотнения не определяется, отчетливо видна кровь. Лейкоцитов в крови 10, 2*10⁹ /л.

 

Какова должна быть тактика врача скорой помощи при первом осмотре больного?

Ваш предположительный диагноз?

Какое уточняю­щее диагноз исследование следует предпринять?

 

3. Больной 28 лет была произведена сложная гинекологическая операция 3 года назад. С тех пор было 5 приступов острой спаеч­ной кишечной непроходимости. Все они сравнительно легко купиро­вались после консервативных мероприятий. На этот раз приступ начался более резко и протекает значительно тяжелее предыдущих.

Общее состояние тяжелое, боли сильные, схваткообразные, локализуются внизу живота. Многократная рвота. Больная беспо­койна, меняет положение. Пульс 100 в мин. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. На общем фоне вздутия живота слева от пупка контурируется неперис­тальтирующая петля кишки.

 

Почему клиническая картина непроходимости на этот раз от­личается от предыдущих приступов?

Какой тактики следует при­держиваться?

 

4. Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от жестоких болей в животе, постоянного характера, сопровождавшихся многократно повторяющейся рвотой. Через час после начала заболевания был госпитализирован в хирургический стационар. Состояние больного тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Пульс слабого наполнения, 112 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Температура нормальная. Больной беспокоен, все время меняет положение. Кричит от болей. Рвота продолжается, рвотные массы приобрели неприятный запах, темно-зеленый цвет. Стула нет, газы не отходят. Язык сухой. Живот мягкий, асимметрично вздут в левой половине, где нечетко пальпируется плотно-эластическое образование. В отдель­ных местах живота при перкусии определяется притупление. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Определяется "шум плеска". Перистальтика не выс­лушивается. При пальцевом ректальном исследовании: сфинкер зи­яет, ампула прямой кишки пуста.

 

Ваш диагноз и действия?

 

5. В приемное отделение доставлен больной 45 лет, который жалу­ется на сильные схваткообразные боли в животе без определенной локализации, частую рвоту желудочным и дуоденальным содержимым, не приносящую облегчения.

В анамнезе 1 год назад - аппендэктомия. Боли появились 5 ча­сов назад. После начала заболевания мочился, был необильный жид­кий стул. Пульс 110 уд. в мин., артериальное давление 105/80 мм рт. ст., температура тела 36,6⁰С.

 

1. Ваша тактика в приемном отделении?

А. Госпитализация в РАО для профилактики синдрома Куссмауля

Б. Выполните ректальное исследование

В. Выполните обзорную R-грамму брюшной полости

Г. Экстренно госпитализируете больного в хирургическое отделение

Д. Для уменьшения рвоты введете внутримышечно церукал

 

2. При повторном осмотре - схваткообразные боли сохраняются, дважды была рвота, рвотные массы стали темно-бурого цвета с резким запахом. Во время схватки больной громко стонет, мечется. Пульс 110 уд. в мин. Язык сухой. Живот умеренно вздут в верхнем отделе. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Грыжевых выпячиваний нет. Газы не отходят.

Выберите физикальные признаки, характерные для этого заболевания:

А. Симптом Шланге

Б. Симптом Валя

В. Симптом Щеткина-Блюмберга

Г. Симптом Ортнера

Д. Симптом Пастернацкого

Е. Высокий тимпанит при перкуссии передней брюшной стенки

Ж. При аускультации полное отсутствие перистальтических шумов кишечника

З. Усиленные, звонкие, частые перистальтические шумы кишечника

И. Симптом Грекова (Обуховской больницы)

 

3. Какие дополнительные методы исследования наиболее целесообразны в постановке диагноза у больного?

А. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости

Б. Ультразвуковое исследование брюшной полости

В. Контрастная бариевая клизма

Г. Фиброгастродуоденоскопия

Д. Лапароскопия

 

4. Какие рентгенологические признаки будут соответствовать описанной выше клинической картине?

А. Множественные мелкие уровни жидкости по всему животу с не­четкими контурами

Б. Несколько широких крупных уровней с четкими контурами

В. Свободный газ в брюшной полости

Г. Резкое вздутие поперечно-ободочной кишки (с-м Гобье)

Д. Тотальное затемнение брюшной полости

 

5. Какие лабораторные данные соответствуют заболеванию?

А. Гиперлейкоцитоз с резко выраженным палочкоядерным нейтрофилезом

Б. Гиперамилаземия и гиперамилазурия

В. Гипогликемия

Г. Увеличение числа гематокрит

Д. Уменьшение числа гематокрит

 

6. На основании клинических, лабораторных данных и данных дополнительных методов исследования Вы установили диагноз:

А. Острый панкреатит

Б. Прободная язва 12-перстной кишки

В. Высокая тонкокишечная непроходимость

Г. Толстокишечная обтурационная непроходимость

Д. Эмболия верхней брыжеечной артерии

 

7. Какой лечебно-диагностический комплекс Вы назначите (выберите нужные ответы):

А. Сифонная клизма

Б. Теплая ванна

В. Введение препаратов, усиливающих моторику кишечника (церукал, прозерин, убретид)

Г. Введение спазмолитиков

Д. Введение антибиотиков per os

Е. Назначение больному аналгетиков

Ж. Массивная инфузионная терапия

З. Гемосорбция

И. Поставка больному желудочного зонда и аспирация содержимого желудка

 

8. После проведения Вами мероприятий через 2 часа состояние больного не улучшилось. Продолжаются схваткообразные боли в животе. Повторная рвота темно-бурым содержимым с неприятным запахом. Пульс 130 ударов в мин., артериальное давление упало до 90/60 мм рт. ст., ЦВД упало до 10 см вод. ст., кожный покров влажный с синюшным оттенком.

Какое состояние возникло у больного?

А. Сепсис

Б. Гиповолемический шок

В. Инфаркт миокарда

Г. Коллапс

Д. Эмболия легочной артерии

 

9. В данной ситуации соотношение коллоид­ных и кристаллоидных растворов переливаемых в/венно равно:

а) 1:1

б) 2:1

в) 1:2

 

10. С учетом отсутствия эффекта от Ваших мероприятий какие дальнейшие действия?

А. Произвести паранефральную блокаду

Б. Гемотрансфузия одногруппной крови

В. Экстренная операция

Г. Провести исследования пассажа бария по тонкой кишке

Д. Повторить сифонную клизму и аспирацию желудка

 

11. На операции Вы нашли, что петля тонкой кишки на границе тощей и подвздошной сдавлена шнуровидной спайкой в правой подвздошной области. Приводящий отдел кишки резко раздут до 6 см в диаметре, содержит газ и жидкость. Серозный покров кишки слегка цианоничен. В брюшной полости небольшое количество серозной жидкости. Определите форму кишечной непроходимости.

А. Паралитическая

Б. Спастическая

В. Обтурационная высокая

Г. Обтурационная низкая

Д. Странгуляционная

 

12. Какое оперативное вмешательство Вы произведете:

А. Рассечение спайки

Б. Обходной тонко-толстокишечный анастомоз

В. Резекция тонкой кишки

Г. Наложение разгрузочного кишечного свища

Д. Рассечение спаек и лапаростомию или программированный лаваж

 

13. Основные этапы операции при спаечной ОКН:

А. Ликвидация причины острой кишечной непроходимости

Б. Декомпрессия тонкой кишки

В. Лаваж и дренирование брюшной полости

Г. Введение преднизолона в брыжейку тонкой кишки для улучшения микроциркуляции.

 

14. Для уменьшения интоксикации и профилактики пареза кишечника в послеоперационном периоде какой метод декомпрессии тонкой кишки наиболее целесообразен?

А.Энтеротомия, отсасывание кишечного содержимого с последующим наложением кишечного шва

Б. Провести длинный зонд в тонкую кишку через гастростому

В. Провести ретроградно длинный зонд через энтеростому в под­вздошной кишке

Г. Закрытая длительная декомпрессия тонкой кишки с помощью назо­гастроинтестинального зонда

Д. При вздутии тонкой кишки до 6 см декомпрессия её не обязательна

 

15. Особенностями послеоперационного периода при ОКН являются:

А. Наличие пареза кишечника

Б. Длительная анурия

В. Тяжелая интоксикация

Г. Обезвоживание организма

Д. Развитие послеоперационного панкреатита

 

16. Выберите основные лечебные мероприятия в послеоперационном периоде:

А. Коррекция водно-электролитных нарушений

Б. Дезинтоксикационная терапия

В. Антибиотикотерапия

Г. Интестинальный лаваж

Д. Дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной клетки

Е. Обязательное назначение ингибиторов протеаз

Ж. Раннее энтеральное кормление больных через интестинальный зонд

 

17. Виды острой кишечной непроходимости:

А. Обтурационная

Б. Странгуляционная

В. Паралитическая

Г. Спастическая

Д. Мезотромбоз

 

18. К странгуляционным видам ОКН относятся:

А. Заворот сигмы

Б. Узлообразование

В. Ущемления кишки

Г. Синдром Меллори-Вейсса

Д. Триада Сейнта