А.О.Кульбачевскому

Запрос (заявление)

о выдаче/аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

 

Фамилия		Контактные телефоны *
		домашний:
Имя
Отчество		рабочий:
Дата рождения				Место
Место рождения		мобильный:		для
				фото
		E–mail *:		графии
Адрес регистрации (пребывания)
индекс, город	Москва,	№ дома	№ корпуса	№ квартиры
улица, проспект, переулок, шоссе, бульвар и иное
наименование организации–работодателя *:
адрес организации–работодателя *:
телефон организации–работодателя *:
социальный статус * (нужное подчеркнуть)	пенсионер	безработный	нетрудоспособный

Прошу предоставить государственную услугу и выдать мне охотничий билет/аннулировать мой охотничий билет (нужное подчеркнуть) серии _____ № _____;

– документы, необходимые для предоставления государственной услуги на ___ л. прилагаются (две личные фотографии размером 25 х 35 мм; копия основного документа, удостоверяющего личность, в необходимом для оказания государственной услуги объёме; ранее выданный охотничий билет (в случае наличия), срок действия которого не истек (копия в дело)

Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

– в целях оказания государственной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных;

– с требованиями охотничьего минимума ознакомлен;

– непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления не имею;

– с возможным привлечением к ответственности в соответствии с действующим законодательством за предоставление ложной информации предупреждён

_________________________________________________ (И.О.Фамилия, подпись, дата)

 

 

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу вручить лично/ направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу вручить лично/ направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

__________________________________________________ (И.О.Фамилия, подпись, дата)