ПУНКЦИИ ОЧАГОВЫХ И ПОЛОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙКафедра общей хирургии ОмГМА АКТУАЛЬНОСТЬ ØНередка необходимость объективной диагностики некоторых состояний и осложнений ØКлиника бывает стертой ØКТ, МРТ, УЗИ позволяют применить малоинвазивное лечение ГРУДЬ ГРУДЬ ØГрудная стенка ØКожа ØКлетчатка ØМышцы ØРебра ØМежреберные мышцы ØПлевра ГРУДЬ ØМежреберные мышцы ØНаружные ГРУДЬ ØМежреберные мышцы ØВнутренние ГРУДЬ ØМежреберные сосуды и нервы. ØМРА ГРУДЬ ГРУДЬ ØМежреберные сосуды и нервы. ØВ каждом МР промежутке выше МРА проходят ГРУДЬ ØМежреберные сосуды и нервы. ØМР нервы ГРУДЬ ГРУДЬ ØГрудная клетка изнутри выстлана грудной фасцией. Ø3 отдельные серозные полости. ØПариетальная плевра сращена со стенками грудной полости. ØПрочность фиксации реберной плевры возрастает сверху вниз и сзади наперед. ØЛистки медиастинальной плевры плотно спаяны с перикардом. ГРУДЬ ØУЗИ и КТ ГРУДЬ ØЭкссудативный плеврит - 1 ØМ/А 0,5% р-ром новокаина. ØБольной сидит спиной к врачу ØЛопатки отведены кпереди ØТочка – 8, 9 МР по задней подмышечной линии ГРУДЬ ØЭкссудативный плеврит -2 ØОбработка операционного поля Øнамечают прижатым II п. левой кисти край ребра. ØТонкой иглой - анестезия кожи ØСпециальной иглой с краником - прокол по ходу произведенной анестезии Øиглу держат ┴ к коже ГРУДЬ ØЭкссудативный плеврит -2 ØУпор в ребро Ø«Шаги» вверх до обхода ребра сверху Øпроникновение в плевральную полость, vослабление сопротивления поршню v«провал» vсвободная подвижность иглы ØКраником манипулируют, чтобы воздух не проник в плевральную полость ГРУДЬ ГРУДЬ ØЭмпиема плевры Øтолщина париетальной плевры до 2 см ØМР промежутки в местах расположения эмпиемы при длительном течении процесса суживаются ØСледует иметь в виду при пункции ГРУДЬ ØЭмпиема плевры ØВ зависимости от расположения выпота ØВерхушечные, ØПристеночные ØМедиастинальные ØНаддиафрагмальные Øмеждолевые Øи др. ГРУДЬ ØЭмпиема плевры ØRö-исследование, КТ позволяют установить локализацию, размеры и глубину залегания ØДиагностическая пункция ГРУДЬ ØЭмпиема плевры – дренирование полости эмпиемы Øместная анестезия 0,5% новокаином Øнадрез кожи ØСпециальным троакаром Øпроводят дренаж ГРУДЬ ГРУДЬ ØЭмпиема плевры – дренирование полости эмпиемы ØОтступя на 0,5 см с обеих сторон от дренажа накладывают шов ØФиксируют дренаж. Нити не обрезают, чтобы при извлечении дренажа этим швом можно было стянуть края раны ГРУДЬ ØЭмпиема плевры – дренирование полости эмпиемы ØПостоянная активная аспирация содержимого эмпиемы ГРУДЬ ГРУДЬ ØЭмпиема плевры – дренирование полости эмпиемы Øдвухпросветный дренаж - орошение полости эмпиемы растворами антисептиков. v Введенный через узкий канал дренажа раствор поступает в широкий канал, промывая его ГРУДЬ ГРУДЬ ØЭмпиема плевры – дренирование полости эмпиемы vв стенке вырезают несколько боковых отверстий vконцу дренажа придают зубчатую форму ГРУДЬ vОднопросветный дренаж для проведения по проводнику ГРУДЬ ГРУДЬ ØСпонтанный пневмоторакс – дренирование плевральной полости ØМ/А ØПлевральная пункция ØТоракоцентез ØПроведение дренажа ØФиксация дренажа ØАктивная аспирация ГРУДЬ ГРУДЬ ГРУДЬ ГРУДЬ ГРУДЬ ГРУДЬ ГРУДЬ ГРУДЬ ГРУДЬ ГРУДЬ ГРУДЬ ГРУДЬ ГРУДЬ ГРУДЬ ГРУДЬ ГРУДЬ Øв нижней средней части, на ∆ пространстве позади грудины, перикард не покрыт плеврой. ØОснование ∆ - на уровне основания мечевидного отростка. ØПравая сторона ∆ идет по средней линии вверх ØЛевая - снизу, слева и снаружи, кверху и кнутри. ØМежду этими двумя сторонами ∆ перикард лежит под грудной стенкой. Ø♥ плотно прилегает к грудине и реберным хрящам и м.б.легко поражено при проколе. ГРУДЬ ГРУДЬ ØВыпот скапливается ØТонкостенные части ♥: предсердия, полые вены сдавливаются ØВенозный возврат затрудняется Ø♥ работает впустую и, наконец, останавливается (тампонада сердца). ГРУДЬ ØЦианоз ØНабухшие шейные вены ØОдышка ØМалый слабый неправильный пульс ØРасширение сердечной тупости ØСлабые сердечные тоны ØВысокое ЦВД (20 и > см вод ст) ГРУДЬ Øрентгеноскопия в двух проекциях ØУЗИ ØЭхоКГ ØКТ ГРУДЬ Øточка Ларрея Øточка Марфана. ГРУДЬ ØСПОСОБ ЛАРРЕЯ ØТочка - угол хряща VII ребра и основания мечевидного отростка. ØПоложение на спине с валиком под Th XII или полусидя ØПод м/а 0,5% р-ра новокаина делают пункцию на глубину 2 см (проходят влагалище прямой мышцы). ØМеняют направление иглы параллельно грудине на глубину 2,0 — 2,5 см, предпосылая р-р новокаина, до сопротивления напряженной сердечной сорочки. ØПоршнем создают разряжение; как только в шприце при проколе перикарда появится жидкость, иглу фиксируют и производят аспирацию. ØЕсли ощущают прикосновение иглы к ♥, извлекают. ØКонтроль ЦВД. ГРУДЬ ØСПОСОБ МАРФАНА ØПоложение больного полусидя. ØМ/А 0,5% р-ром новокаина Øпод мечевидным отростком, по средней линии. ØСпециальную изогнутую иглу длиной 10-12 см под углом 45° двигают косо снизу вверх на глубину 4 см, предпосылая р-р новокаина. ØЗакончив анестезию, вводят специальную иглу, и упираются в напряженную сердечную сорочку. ØНадо учитывать конституцию больного и высоту стояния диафрагмы ØПункцию следует производить под небольшим давлением иглы. ØСоздают в шприце разряжение, пока при проколе в шприц не поступит экссудат. ГРУДЬ ГРУДЬ ØЖенские грудные железы подвижно лежат на поверхности грудной фасции и больших грудных мышц в жировой клетчатке. ØПо краю и под кожей далеко в соседнюю жировую ткань простираются железистые дольки. ØОт верхнего бокового края отходит отросток ØВ области соска тело железы плотно соединено выводными протоками с кожей. ГРУДЬ Øчаще всего встречается ØВысока эффективность маммографии в диагностике рака молочной железы. ØМетод имеет ограничения в выявлении опухолей ретромаммарного пространства, аксиллярных сегментов ГРУДЬ ØУЗИ ØКТ Øчрескожная биопсия ГРУДЬ ØПункцию производят специальной иглой диаметром 1 мм ØПоложение - лежа Øпальцами левой руки хорошо фиксируют узловое образование молочной железы ØШприцем с сухой иглой пунктируют и, насасывая поршнем, забирают материал из патологического очага. ГРУДЬ ØПри абсцессах молочной железы нужно дренировать. ØМ/А 0,5% р-ром новокаина Øотступя от инфильтрата на 1,0 см, надрезают кожу Øтроакаром производят прокол гнойника. ØВ полость абсцесса вводят двухпросветный дренаж. ØПроверяют проходимость каналов ØФиксируют дренаж к коже швом ØПолость абсцесса промывают 0,5-1% р-ром диоксидина ØВ полость абсцесса вводят трипсин ØСанацию полости абсцесса производят ежедневно. ГРУДЬ Øглубоко расположенные абсцессы молочной железы вскрываются через поверхностную фасцию в рыхлую клетчатку позади железы. ГРУДЬ ØМ/А 0,5% р-ром новокаина. ØТолстую длинную иглу вводят, предпосылая р-р новокаина, до гнойника. ØРядом с иглой надсекают кожу на протяжении 0,5 см ØТроакаром пунктируют полость, иглу извлекают. ØПроводят двухпросветный дренаж ØПроверяют проходимость. ØПромывают 1% р-ром диоксидина. ØФиксируют дренаж, подсоединяют к "гармошке". ØСанацию производят ежедневно. ГРУДЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØЦирроз печени Øсиндром Бадда — Киари Øвенозный застой больных с СН Øобщий отек при ХПН ØЗНО БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØПодготовка к лапарацентезу как к любой абдоминальной операции ØВозможны осложнения ØНаиболее грозное - ранение кишечника ØРиск – спаечный процесс брюшной полости. Øутром, натощак, после опорожнения мочевого пузыря. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØПоложение: сидя на стуле с подголовником, с отклоненным назад туловищем. ØНоги слегка раздвинуты, между ними ёмкость для сбора жидкости ØЖивот обнажен ØКлеенчатый фартук ØПо состоянию - лежа на спине, на боку. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ Øтроакар диаметром 4-5 мм ØТочка - по средней линии, ØПри опухолях брюшной полости или при наличии послеоперационных рубцов, для пункции выбирают атипичное место. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØОбработка поля ØМ/а 0,5% р-ром новокаина, тщательно – брюшину Øразрез кожи, апоневроза длиной 0,5-0,6 см ØПроводят троакар до брюшины. ØВ момент прокола просят больного напрячь мышцы живота ØПрокол - винтовыми движениями ØПопадание в брюшную полость – «провал» ØПосле извлечения стилета жидкость вытекает струей БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØNB! ØБыстрое выведение БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØПри резистентных асцитах БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØНа первом плане – БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ Øпараллельно с противошоковыми мероприятиями необходима диагностическая пункция живота
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØТочка на 3-4 см ниже пупка по средней линии ØМ/А 0,5% р-ром новокаина. ØРазрез кожи и апоневроза длиной 0,7 см ØФиксируют апоневроз ØТроакаром винтообразными движениями пунктируют переднюю брюшную стенку ØЧерез просвет троакара проводят перфорированный силиконовый катетер Øпоочередно в 6 направлениях БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØФиксируют катерер Øвводят 1,5-2,0 л 0,9% р-ра хлорида натрия Øдренаж удлиняют и опускают в посуду с антисептическим р-ром БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØЕсли из дренажа выделяется светлая жидкость, ее подвергают микроскопическому исследованию ØПри повреждении паренхиматозных органов или брыжеечных сосудов жидкость окрашена кровью Ø Примесь крови и желчи может свидетельствовать о повреждении желчных протоков или желчного пузыря. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ Øпункционная биопсия эффективно дифференуцирует: ØДля получения биоптатов используют специальные иглы БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØНАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Øм/а 0,25% р-р новокаина с потенцированием. ØТочка - IX МР по средней аксиллярной линии справа. Øнадсекают кожу 4-5 мм и, по верхнему краю X ребра, винтообразными движениями проводят иглу-троакар длиной 12-15 см и Æ 3 мм с мандреном. ØПросят больного задержать дыхание на выдохе, производят прокол печени и вынимают мандрен. ØПредпосылая водорастворимое контрастное в-во, продвигают иглу до контрастирования долевого желчного протока. ØВ просвет иглы вводят проводник Øизвлекают иглу Øпроводят перфорированный заостренный дренаж по Сельдингеру БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØНАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ØИзвлекают проводник, Øпо дренажу вводят водорастворимое контрастное в-во для определения положения дренажа. ØПод контролем ЭОП продвигают дренаж в сторону ворот и в таком положении фиксируют его к коже швом. ØВ первые 3 дня подключают аспиратор "гармошка", чтобы создать разрежение и предупредить подтекание желчи мимо дренажа. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØЧРЕСКОЖНО-ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Øм/а 0,5% раствором новокаина с потенцированием Øнадсекают кожу 0,5 см и иглой-троакаром Æ 3 мм делают прокол по верхнему краю X ребра до брюшины Øв момент неглубокого вдоха и временной задержки дыхания производят прокол брюшины и печени. ØПод контролем ЭОП медленно продвигают иглу в паренхиму печени, предпосылая контрастный р-р. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØЧРЕСКОЖНО-ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ØПосле попадания в долевой проток шприцем вводят более 50 мл контрастного в-ва ØУстанавливают место препятствия в зоне ворот печени. ØСопоставляя анте- и ретроградную холангиограммы, ØИглу фиксируют, Øв ее просвет проводят гибкий проводник БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØЧРЕСКОЖНО-ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ØПо струне продвигают полиэтиленовый дренаж, конец устанавливают в дистальный отдел общего желчного протока, а перфорированный отрезок - выше опухоли ØИзвлекают из просвета дренажа проводник, ØДренаж фиксируют ØНа первые 3 дня к дренажу подсоединяют аспиратор БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØЧРЕСКОЖНО-ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ØБаллонная дилатация. При резком сужении просвета протока целесообразно расширять его поэтапно, используя, вначале 6-миллиметровый, а затем 9-миллиметровый баллон БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØПУНКЦИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ Øм/а 0,25% р-ром новокаина и после ØУЗИ КТ контроль Øдиагностическая пункция абсцесса печени. ØУровень намечаемой пункции и направление иглы (Æ1,5-2,0 мм, длина 150 мм) зависят от локализации гнойного очага. ØПосле получения гноя иглу фиксируют и производят аспирацию гноя, а затем полость абсцесса промывают 1% р-ром диоксидина. Øвводят 2 мл р-ра трипсина и 1-2 мл концентрированного контрастного в-ва для маркировки. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØПУНКЦИОННЫЙ МЕТОД ДРЕНИРОВАНИЯ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ Øповерхностные абсцессы, можно дренировать чрескожно-чреспеченочно троакаром и двухпросветным силиконовым дренажем ØИз глубоких абсцессов печени "удобны" для пункции, локализующиеся на задней поверхности и по переднему краю правой доли печени, под реберной дугой, или троакаром под контролем УЗИ, КТ, а иногда и Rö установки, снабженной ЭОП Øобязательно Rö-контрастное исследование ободочной кишки Øжелудка для установления анатомо-топографического расположения этих органов и их связи с печенью, чтобы не повредить их во время пункции БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ØЛапароскопический контроль БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ Øм/а 0,5% р-р новокаина Øпрокол боковой стенки живота у намеченной точки. ØПроникнув в брюшную полость, извлекают мандрен и на иглу надевают 20-граммовый шприц с 5 мл р-ра новокаина. Øпод контролем эндоскопа производят прокол желчного пузыря в области его дна и продвигают иглу в полость пузыря (2 см) Øаспирируют содержимое пузыря и промывают его р-рами антисептиков. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØЧРЕСКОЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ØПриготовленный полиэтиленовый дренаж с боковым отверстием (конец формуют полукольцом) надевают на длинный гибкий проводник Øпропускают через просвет иглы в полость желчного пузыря. ØПоддерживая и фиксируя у кожи дренаж, извлекают проводник, оставляя иглу с дренажем Øпромывают полость желчного пузыря антисептическими р-рами Øподдерживая рукой дренаж, извлекают иглу ØДренаж фиксируют к коже узловым швом. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØЧРЕСКОЖНО-ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ vОтличие в том, что дренаж в желчный пузырь проводят через край паренхимы правой доли печени. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА Øзахват задней губы шейки. Øвлагалищным зеркалом оттягивают вниз заднюю стенку влагалища Ø10-граммовым шприцем с новокаином и толстой иглой длиной не менее 12-14 см производят прокол заднего свода влагалища и, предпосылая р-р новокаина, направляют ее несколько вперед на глубину 2,0-2,5 см. ØОттягивая поршень, создают в шприце разряжение и продвигают иглу вперед еще на 2,0-2,5 см. ØПреодоление препятствия, "провал" иглы ØВ шприц насасывается содержимое БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ Øочистительные клизмы, ØОбработка поля ØЗадний проход и прямую кишку растягивают зеркалами, боковыми крючками и пр. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØПервый способ. ØДлинный изогнутый зажим, которым захватывают длинную толстую иглу, отступя от ее конца на 3 см. ØИглой производят прокол у наиболее флюктуирующей части стенки прямой кишки. ØКак только гной начнет поступать в шприц, зажим продвигают вместе с иглой. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØПервый способ. ØИглу убирают, а браншами зажима раздвигают стенку абсцесса и максимально выпускают содержимое гнойника. ØДвухпросветный дренаж между браншами зажима устанавливают в полость абсцесса и фиксируют к коже ØПолость абсцесса тщательно промывают р-рами антисептиков. ØСанацию полости гнойника повторяют ежедневно. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØВторой способ. ØИспользуется троакар БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØПУНКЦИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØПУНКЦИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ МЕЖКИШЕЧНЫХ АБСЦЕССОВ Øотдельные осумкованные пристеночные абсцессы
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØПункцию мочевого пузыря можно выполнить амбулаторно при условии соблюдения правил асептики и антисептики. ØПоказания ØВ норме пустой мочевой пузырь придавлен сверху кишечником и место заворота брюшины с передней брюшной стенки на пузырь приходится тотчас над лонным сочленением.
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØПо мере того как пузырь наполняется, переходная складка брюшины поднимается, так как она связано с поперечной фасцией рыхлой клетчаткой. ØСледовательно, при наполненном пузыре можно проникнуть в него над симфизом, не вскрывая брюшины и не опасаясь поранить ее при проколе.
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ Øкапиллярную пункцию тонкой иглой производят при отсутствии показаний к наложению постоянного свища ØМ/А 0,5% р-ром новокаина Øположение лежа на спине Øнамечают лонное сочленение, положив на него указательный палец Øзатем вкалывают иглу строго по средней линии тотчас над симфизом вертикально кзади ØКроме вытекания мочи, врач убеждается в правильности нахождения иглы по свободной подвижности ее конца БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ØТроакаром, снабженным стилетом, пунктируют мочевой пузырь как описано ранее ØКак только по свободной подвижности инструмента убедятся, что конец его находится в пузыре, стилет извлекают и отверстие трубки прикрывают пальцем, чтобы моча не вытекала ØВводят внутреннюю трубку с боковым отверстием и закругленным концом, стараясь не поранить заднюю стенку мочевого пузыря ØДругой конец трубки соединяют с резиновой трубкой для отведения мочи ØКанюлю троакара продвигают вперед до соприкосновения пластинки с кожей живота, где ее фиксируют липким пластырем БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ
|
