Гестозы беременных

Гестоз (от латинского «gestatio» — беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей

беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем,

развивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является:

повышение АД, протеинурия, отёки.

Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и

коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают

гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.

Классификация включает несколько форм гестоза.

Классификация.

013 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
014 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
014.0 Преэклампсия средней тяжести
014.1 Тяжёлая преэклампсия
014.9 Преэклампсия неуточнённая
015 Эклампсия
015.0 Эклампсия во время беременности
015.1 Эклампсия в родах
015.2 Эклампсия в послеродовой период
015.9 Эклампсия неуточнённая по срокам
016 Гипертензия у матери неуточнённая

Классификация гестозов:

-Чистые и сочетанные гестозы
- Водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия
- Гестоз легкой, средней и тяжелой степени

Для своевременной диагностики заболеваний выделяют доклиническую стадию гестоза, так называемый прегестоз.

В зависимости от фоновых состояний существует деление на «чистый» и «сочетанный» гестоз.

«Чистым» гестозом считают тот, который возникает у беременных с невыявленными экстрагенитальными

заболеваниями. Чаще (у 70–80% беременных) наблюдают сочетанный гестоз, развивающийся на фоне

предшествовавшего заболевания. Наиболее неблагоприятно протекает гестоз у беременных с гипертонией,

заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями, метаболическим синдромом. Такое деление в определённой мере условно, так как нередко экстрагенитальные заболевания протекают скрыто (например, латентное течение

пиелонефрита, врождённые дефекты гемостаза).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возможными факторами, снижающими инвазивную способность трофобласта, считают нарушение отношений между гуморальным и трансплантационным иммунитетом с одной стороны и иммунологической толерантностью — с другой; мутации генов, ответственных за синтез соединений, регулирующих тонус сосудов (цитокинов, интегринов, ангиотензина II); блокаду ингибиторов фибринолиза.

При неполноценной инвазии цитотрофобласта маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям,

характерным для беременности, т.е. не происходит трансформации их мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Развивающаяся в плацентарной u1090 ткани гипоксия способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений.

В данном случае дисфункции эндотелия способствуют: активация перекисного окисления липидов, повышение

активности фосфолипаз (ФА2), циркулирующих нейрогормонов (эндотелин, ацетилхолин, катехоламины),

тромбоксана, снижение активности ингибитора протеаз α2-макроглобулина, наличие врождённых дефектов гемостаза, гомоцистеинемии и т.д.

Изменения эндотелия при гестозе специфичны. Развивается своеобразный эндотелиоз, который выражается в

набухании цитоплазмы с отложением фибрина вокруг базальной мембраны и внутри набухшей эндотелиальной

цитоплазмы. Эндотелиоз первоначально носит локальный характер в сосудах плаценты и матки, затем становится органным и распространяется на почки, печень и другие органы.

Эндотелиальная дисфункция приводит к ряду изменений, обусловливающих клиническую картину гестоза.

• При поражении эндотелия блокируется синтез вазодилататоров (простациклин, брадикинин, эндотелиальный

релаксирующий фактор — NO), вследствие чего нарушается эндотелийзависимая дилатация.

• При поражении эндотелия на ранних стадиях заболевания происходит обнажение мышечно-эластической мембраны сосудов с расположенными в ней рецепторами к вазоконстрикторам, что приводит к повышению чувствительности сосудов к вазоактивным веществам.

• Снижаются тромборезистентные свойства сосудов. Повреждение эндотелия снижает его антитромботический

потенциал вследствие нарушения синтеза тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, повышения

агрегации тромбоцитов с последующим развитием хронической формы ДВС-синдрома.

• Активируются факторы воспаления, перекисные радикалы, факторы некроза опухоли, которые в свою очередь

дополнительно нарушают структуру эндотелия.

• Повышается проницаемость сосудов. Поражение эндотелия наряду с изменением синтеза альдостерона и

задержкой в ответ на это натрия и воды в клетках, u1088 развивающейся гипопротеинемией способствует патологическойпроницаемости сосудистой стенки и выходу жидкости из сосудов. В итоге создаются дополнительные условия для генерализованного спазма сосудов, АГ, отёчного синдрома.

На фоне прогрессирования спазма сосудов, гиперкоагуляции, повышения агрегации эритроцитов и тромбоцитов и,соответственно, увеличения вязкости крови формируется комплекс микроциркуляторных нарушений, приводящих к гипоперфузии жизненно важных органов (печени, почек, плаценты, мозга и др.).

Наряду со спазмом сосудов, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови в развитии гипоперфузии органов важную роль играют изменения макрогемодинамики, снижение объёмных показателей центральной гемодинамики: ударного объёма, минутного объёма сердца, ОЦК, которые значительно меньше таковых при физиологическом течении беременности. Низкие значения ОЦК при гестозе обусловлены как генерализованной вазоконстрикцией и снижением объёма сосудистого русла, так и повышенной проницаемостью сосудистой стенки и выходом жидкой части крови в ткани. Одновременно с этим причиной увеличения количества интерстициальной жидкости при гестозе выступает дисбаланс коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей, окружающих сосуды, что обусловлено, с одной стороны, гипопротеинемией, а с другой — задержкой натрия в тканях и повышением их гидрофильности. В результате у беременных с гестозом формируется характерное парадоксальное сочетание —гиповолемия и задержка большого количества жидкости (до 15,8–16,6 л) в интерстиции, усугубляющее нарушение микрогемодинамики.

Дистрофические изменения в тканях жизненно важных органов во многом формируются вследствие нарушении матричной и барьерной функций клеточных мембран. Изменения матричной функции мембран заключаются вотклонении механизма действия различных мембранных белков (транспортных, ферментных, рецепторов гормонов АТ и белков, связанных с иммунитетом), что приводит к изменению функций клеточных структур.

Нарушение барьерной функции липидного бислоя мембран приводит к изменению функционирования каналов для ионов Ca2+. Массивный переход ионов Ca2+ в клетку вызывает в ней необратимые изменения, энергетический голод игибель, с одной стороны, а с другой u8212 — мышечную контрактуру и спазм сосудов. Возможно, эклампсия обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением ионов Ca2+ в клетку («кальциевый парадокс»).

Подтверждением этому может быть тот факт, что в эксперименте Мg2+, будучи антагонистом Ca2+, предотвращает развитие этого процесса. Как известно, у беременных с эклампсией Мg2+ оказывает противосудорожное действие.

По мере прогрессирования гестоза в тканях жизненно важных органов развиваются некрозы, обусловленные

гипоксическими изменениями.

Гестоз, особенно тяжёлой степени, почти всегда сопровождается тяжёлым нарушением функций почек.

Патологические изменения, связанные с гестозом, в наибольшей степени распространяются на канальцевый аппарат (картина гломерулярно-капиллярного эндотелиоза), что отражается дистрофией извитых канальцев с возможной десквамацией и распадом клеток почечного эпителия. Наблюдаются очаговые и мелкоточечные кровоизлияния (от единичных до множественных) под капсулу почек, в паренхиму — преимущественно в интермедиарную зону, редко в мозговой слой, а также в слизистую оболочку чашечек и лоханок.

Изменения в печени представлены паренхиматозной и жировой дистрофией гепатоцитов, некрозом и

кровоизлияниями. Некрозы могут быть как очаговыми, так обширными. Кровоизлияния чаще множественные,

различной величины, из-за них возникает перенапряжение капсулы печени вплоть до её разрыва.

Функциональные и структурные изменения мозга при гестозе варьируют в широких пределах. Они обусловлены

нарушением микроциркуляции, образованием тромбозов в сосудах с развитием дистрофических изменений нервных клеток и периваскулярных некрозов. Характерен (особенно при тяжёлом гестозе) отёк головного мозга с повышением внутричерепного давления. Комплекс ишемических изменений в конечном итоге может обусловливать приступ эклампсии.

При гестозе у беременных наблюдаются выраженные изменения в плаценте: облитерирующий эндартериит, отёкстромы ворсин, тромбоз сосудов и межворсинчатого пространства, некроз отдельных ворсин, очаги кровоизлияния,жировое перерождение плацентарной ткани. Указанные изменения приводят к снижению маточно-плацентарного кровотока, инфузионной и трансфузионной недостаточности плаценты, ЗРП, хронической гипоксии.

Этиология и патогенез гестоза
1) До настоящего времени гестоз остается болезнью теорий (нейрогенная, генетическая, плацентарная, почечная, гормональная, иммунологическая).
2) В настоящее время считают, что основы гестоза закладываются в момент миграции цитотрофобласта. Происходит торможение миграции трофобласта в спиральные артерии матки, т.е. недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта. Отсутствие трансформации мышечного слоя спиральных артерий предраспологает к ангиоспастическим реакциям (артериальная гипертензия). По мере прогрессирования беременности происходит их спазм, снижение межворсинчатого кровотока и гипоксия. Развивающаяся в плацентарной ткани гипоксия способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений.

3) Развитие эндотелиоза и как следствие эндотелиальной дисфункции

-активация ПО, повышение активности фосфолипаз (ФА2), циркулирующих нейрогормонов (эндотелин, ацетилхолин, катехоламины), тромбоксана, снижение активности ингибитора протеаз а2-акроглобулина, наличие врождённых дефектов гемостаза,
-блокируется синтез вазодилататоров (ПЦ, N0- релаксирующий фактор, брадикинин)
-повышение чувствительности сосудов к вазоактивным веществам
-снижаются тромборезистентные свойства сосудов, активация плазминогена, агрегация тромбоцитов и развитие хронического ДВС-синдрома
-активируются факторы воспаления, некроза опухоли дополнительно повреждая эндотелий

Эндотелиальная дисфункция приводит к повышению проницаемости сосудов, сочетание с гипопротеинемией(в результате протеинурии) приводит к развитию интерстициальных отеков, гиповолемии, нарушению реологических свойств крови, эндотелиальной и тканевой гипоксии, метаболических процессов.
4) Кризис макрогемодинамики. Низкие значения ОЦК (гиповолемия) при гестозе обусловлены как генерализованной вазоконстрикцией и снижением объёма сосудистого русла, так и повышенной проницаемостью сосудистой стенки и выходом жидкой
части крови в ткани

Гестоз- иммунокомплексная патология, обусловленная: проникновением органоспецифических антигенов плода в кровоток матери, образование иммунных комплекосв, нарушение их выведения и разрушения в печени, накопление ИК на стенках эндотелия сосудов, в органах с развитой микроциркуляцией (плацента, печень, легкие, ГМ), далее формирование острого эндотелиоза, ДВС-синдрома, ПОН

-ФПН

-отеки

-АГ

-протеинурия