Этиология и патогенез. Преждевременная отслойка

Преждевременная отслойка

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП ) — частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее во время беременности или родов до рождения плода. Частота не превышает 0,3-05% по отношению ко всем беременным. Однако она в 30% приводит к массивным кровотечениям, являющимся причиной материнской смертности.

Этиология и патогенез.

Окончательно этиология ПОНРП не определена. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов: сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия трофобласта в неполноценный эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический.

Предрасполагающими факторами преждевременной отслойки плаценты во время беременности могут быть:

· Сосудистая экстрагенитальная патология (артериальная гипертония, гломерулонефрит).

· Эндокринопатии (сахарный диабет).

· Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка).

· Аллергические реакции.

· Гестоз.

· Инфекционно-аллергические васкулиты.

· Генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам (гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С и др).

Во время родов:

· Излитие околоплодных вод при многоводии.

· Гиперстимуляция матки окситоцином.

· Рождение первого плода при многоплодии.

· Короткая пуповина.

· Запоздалый разрыв плодного пузыря.

Отслойка плаценты начинается с геморрагий в decidua basalis, нарушающих целостность всех слоев децидуальной оболочки с ее отслойкой от мышечного слоя матки. За счет прогрессирующего разрыва сосудов образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку.

Отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, в дальнейшем по тем или иным причинам может не распространяться дальше; кровяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты и кальцинаты, которые легко обнаруживаются после родов при осмотре плаценты.

У некоторых беременных участок отслойки плаценты может быстро увеличиваться. По мере растяжения матки вследствие нарастания гематомы снижается контрактильная способность миометрия, в результате чего разорванные сосуды плацентарной площадки в области отслоения плаценты не пережимаются и кровотечение из них может продолжаться. Скапливающаяся кровь отслаивает оболочки от стенки матки и вытекает из половых путей наружу.

Если кровь не находит выхода, то она может скапливаться между стенкой матки и плацентой в виде гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению стенок матки. Это растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией («матка Кувелера»). Кровь может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев – через трещины серозной оболочки в брюшную полость. При этом часто нарушается сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии матки, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

Отслойка плаценты может происходить по краю или в ее центральной части. При наружном кровотечении и краевой отслойке ретроплацентарная гематома, как правило не образуется. При отсутствии наружного кровотечения образуется ретроплацентарная гематома. Существует и третий, смешанный тип отслойки, когда на первом этапе образуется ретроплацентарная гематома, которая приводит к еще большей отслойке и наружному кровотечению.