Возможности пролонгирования беременности при гестозе

Одной из актульных проблем при гестозах остается диагностика тяжести гестоза, а также сроки родоразрешения. Остается значимой проблема, как лечить гестоз ранних сроков беременности.

К сожалению, следует констатировать, что массивная и длительная медикаментозная терапия, направленная на улучшение фетоплацентарного комплекса, применение гипотензивных препаратов без учета патогенетического воздействия на клинику гестоза, не приводит к длительному пролонгированию беременности и не улучшает исходы для матери и ребенка. Последствия плацентарной недостаточности – задержка внутриутробного развития плода, досрочное родоразрешение, а в некоторых случаях утяжеление клинических проявлений гестоза, требует включения в комплексную терапию современных и высокоэффективных методов, одним из которых является лечебный плазмаферез.

Мы провели проспективное исследование 13 больных в возрасте 29,8±1,6 лет с гестозом со сроком гестации на момент поступления, равным 32±0,8 недели.

Начальные проявления гестоза у исследуемых пациенток появлялись в 27,2±0,7 недель беременности. Все пациентки до поступления в родильный дом получали лечение, направленное на улучшение фето-плацентарного комплекса: витамины, актовегин, курантил, папаверин, дибазол и т.п. В 9- ти случаях назначался коринфар и клофелин, в 2-х случаях проводилась магнезиальная терапия. При поступлении на стационарное лечение у 69,2% (9 случаев) имелась средне-тяжелая форма, а у 30,8% (4 наблюдения) - тяжелая. В 30,8% случаях беременность протекала на фоне экстрагенитальной патологии: пиелонефрит (1), гипотериоз (1), гипертоническая болезнь (1), нарушение толерантности к глюкозе (1).

У беременных наблюдались отеки как по всему туловищу (9 случаев), так и только в области конечностей и лица (4 наблюдения). В среднем уровень протеинурии при поступлении в стационар в разовой порции мочи составил 476±263 мг, при этом у 6 больных отмечались только следы белка – 50 мг и менее, а у 2-х больных более 2000 мг.

Всем пациенткам в условиях стационара, помимо лечебного ПА, проводилась антигипертензивная терапия с учетом исходного типа гемодинамики. При гипокинетическом типе применялись клофелин, коринфар, а также в первые двое суток от начала проведения ПА – магния сульфат в дозе 1-2 г/сут; при эукинетическом типе кровообращения использовался допегит, коринфар, магния сульфат; а при гиперкинетическом – применялись все выше перечисленные антигипертензивные препараты, кроме клофелина.

Для предотвращения нарастания тромбинемии и продуктов деградации фибрина (ПДФ), устранения гиперкоагуляции, улучшения функций сосудисто-тромбоцитарного гемостаза применялись гепарины: фраксипарин 0,6 мл/сут (7500 МЕ) или клексан 40-80 мг/сут, либо нефракционированный гепарин до 20000 ЕД/сут подкожно.

Курс лечебного ПА (удаление 1-1,5 объема (3248-4872 мл) циркулирующей плазмы (ОЦП)) состоял из 4-8 сеансов дискретного плазмафереза с утилизацией за сеанс от 654 до 876 мл аутоплазмы. Гепаринизация проводилась нефракционированным гепарином в дозе 5000– 10000 ЕД гепарина за сеанс ПА; разведение эритроцитов осуществлялось физиологическим раствором натрия хлорида; для возмещения объема использовали растворы кристаллоидов (11 наблюдений) и гидроксиэтилированного крахмала (2 случая).

Так как гестоз может протекать в форме стертых клинических форм, то дополнительные лабораторные критерии позволяют ориентировать врача на степень тяжести гестоза и своевременную постановку диагноза. Одним из таких показателей является С–реактивный белок (СРБ), который синтезируется в печени и относится к белкам острой фазы воспаления и используется для выявления и оценки тяжести воспалительного процесса. Синтез СРБ повышается не только у больных с инфекционным процессом, но и при различных небактериальных состояниях, особенно аутоиммунной этиологии. Зарубежные исследователи отмечают высокие уровни СРБ в первом триместре беременности у пациенток, которые в последствии перенесли преэклампсию. Также есть работы, в которых показаны высокие уровни цитокинов и СРБ при эклампсии и преэклампсии, причем наличие цитокинов коррелирует с высоким уровнем СРБ. Определение СРБ не требует применения дорогостоящих методик, поэтому может использоваться в повседневной клинической практике, как маркер неспецифического воспаления при тяжелых гестозах. Контрольную группу для оценки уровня СРБ составили 20 здоровых беременных женщин.

Все беременные ПА переносили без жалоб, самочувствие их расценивалось, как удовлетворительное. В трех случаях (23,1%) наблюдалось снижение АД до 90/60 мм.рт.ст. на забор крови, которое устраняли в/в струйным введением 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы в объеме не превышающем забор крови. Преждевременных родов связанных с проведением данных манипуляций ни в одном случае не наблюдалось.

У здоровых беременных (n=20) СРБ также имел отрицательные значения, тогда как у пациенток с гестозом при поступлении был выявлен высокий уровень С-реактивного белка (18,4±1,7 мг, норма – до 6 мг). После проведения курса ПА отмечено достоверное снижение СРБ до нормальных показателей 2,2±1,1 мг, а в 6-ти случаях данный показатель имел отрицательные значения. В последующем, в 86% случаев уровень СРБ не нарастал как родов, так и в послеродовом периоде.

До проведения плазмафереза у пациенток отмечалась выраженная реальная гиперкоагуляция, о чем свидетельствовало укорочение хронометрических тестов (ТВ на 10%, АЧТВ на 16,5%, АВР на 25,6% в сравнении с контролем), высокая концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов (25,8 мг%) на фоне умеренно высокого уровня фибриногена и гиперагрегации тромбоцитов (табл. 1). В 5-ти случаях уровень Д–димеров был выше нормальных значений и соответствовал 2500±1000 нг/л, что указывало на активацию фибринолиза и наличие фибрин-тромбов. В 60% случаев Д – димеры не определялись вообще или их концентрация была не выше 500 нг/л. Во всех случаях уровень АТIII был не ниже 100%, что свидетельствовало о достаточном антисвертывающем потенциале системы гемокоагуляции.

После проведения курса плазмафереза удалось устранить реальную хронометрическую гиперкоагуляцию: уровень АЧТВ соответствовал контролю, а в 40% случаях отмечалось допустимое удлинение свертывания, особенно у беременных, которым продолжалась терапия низкомолекулярными гепаринами. Уровни ПТИ, АТIII существенно не изменялись. Отмечалось снижение фибриногена до 3,4±0,3 г/л и растворимых фибрин-мономерных комплексов до 14±2,1 мг%. Уровень Д–димеров снижался до 1050±500 нг/л. Также отмечалось снижение гиперагрегации тромбоцитов, при этом количество тромбоцитов существенно не изменялось.

Таблица 1

Динамика сдвигов системы гемокоагуляции при использовании в терапии лечебного плазмафереза, M±m, n=13

 

Параметр	Этапы исследования	P
До	После
Нт, доли	0,32±0,01	0,28±0,01
ПТИ,%	109±2,1	111±1,7	>0,05
ТВ, сек	13,5±0,3	15,5±0,3	<0,05
ТВ, контроль	15,0±0,3	15,0±0,4	-
АЧТВ, сек	31,0±0,7	39,8±0,9	<0,05
АЧТВ, контроль	37,1±1,5	39,2±0,3
АВР, сек	61,8±0,9	75,7±1,6	<0,05
АВР, контроль	83,1±1,5	83,5±1,4	-
ОФТ, мг%	25,8±3,1	14,0±2,1	<0,05
ХЗФ, мин	41,7±5,6	54,2±3,0	>0,05
ФГ, г/л	4,3±0,4	3,4±0,3	>0,05
Тромбоциты, тыс	296±39	305±23	>0,05
АТ III, %	110±4,8	103±6,5	>0,05
Д-димеры, нг/л	2500±1000	1050±500
ИРП, %	95,0±2,6	93,5±2,3	>0,05
Агрегация с АДФ, сек	18,0±1,0	23,5±0,8	<0,05
Агрегация с АДФ (контроль), сек	28,5±1,5	28,8±0,4	-

 

Средний срок беременности, при котором произошло родоразрешение, составил 36,5±1,2 недель; при этом в 10 (76,9%) случаях родоразрешение осуществлялось операцией кесарева сечения, в том числе одном наблюдении в экстренном порядке в связи с гипоксией плода. У троих беременных роды были самостоятельные. Все роды прошли без осложнений.

Родилось 14 детей (1 двойня) с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 6,5±0,4 баллов, на 5-й минуте 8,1±0,5 баллов. Масса новорожденных в среднем составила 2,387±0,8 кг. Было выписано домой 50% новорожденных, остальные дети на самостоятельном дыхании переведены в специализированные отделения по недоношенности.

Таким образом,использование в комплексной терапии гестоза лечебного плазмафереза с удалением за курс 1-1,5 ОЦП, независимо от исходного типа кровообращения, позволило пролонгировать беременность в среднем на 4,5±1,0 недель, а так же предотвратить прогрессирование гестоза и его осложнений.

У беременных с гестозом наблюдается повышение в плазме уровня С-реактивного белка в среднем до 18,4±1,7 мг, а проведение ПА способствовало достоверному снижению его уровня до 2,2±1,1 мг.

Сочетанное применение курса лечебного плазмафереза и антикоагулятной терапии (фраксипарин, клексан, гепарин) привело к устранению хронометрической гиперкоагуляции, достоверному снижению в сравнении с исходным уровнем тромбинемии, агрегации тромбоцитов и продуктов деградации фибрина.

Таким образом, в комплексную интенсивную терапию средне–тяжелых и тяжелых форм гестоза при сроке до 34 недель беременности целесообразно включать лечебный плазмаферез с удалением за курс плазмы в объеме не менее 1 ОЦП.