Быстрые преждевременные роды

Клиническими проявлениями быстрых ПР являются частые, болезненные, продолжительные схватки.

Координированный характер родовой деятельности поддерживает компенсаторно-приспособительные механизмы, позволяющие сохранить на соответствующем уровне маточно-плацентарный кровоток и обеспечить потребности плода в его критический интранатальный период, каким являются роды. Родовые схватки чрезмерной силы способны резко уменьшить кровоток через интравиллезное пространство. Частые свыше пяти за (10 минут) схватки на фоне повышенного тонуса приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и нарушению состояния плода. При чрезмерно высокой активности матки, при аномалиях родовой деятельности нарушения сердечной деятельности плода наблюдается значительно чаще у недоношенных плодов, чем у доношенных.

Сократительная деятельность матки при быстрых ПР или осложненных чрезмерно сильной родовой деятельность характеризуется целым рядом особенностей: увеличение скорости раскрытия ш/м, превышающие 0,8 см/час в латентную фазу и 2,5 см/час в активную фазу родов, частота схваток 5 и более за 10 минут, интенсивность схваток более 5 кПа, маточная активность 2100 АЕ в латентную фазу и 2430 АЕ в активную фазу родов, т.е. маточная активность почти в 2 раза больше, чем природах нормальной продолжительности. Именно эти особенности при быстрых ПР ведут к гипоксии плода и массивным внутричерепным кровоизлияниям уже с самого начала родов, а не только в момент прохождения головки тазового дна.

Для прогнозирования быстрых ПР необходимо при поступлении пациенток проводить запись токограмм 10- 20 минут. Для оценки частоты схваток, их интенсивности, а также производить повторное влагалищное исследование через 1 час для оценки скорости раскрытия шейки матки. Если параметры оценки сократительной деятельности матки и динамика открытия ш/м укладываются в приведенные критерии, можно ждать быстрых или стремительных родов.

Коррекция нарушений сократительной деятельности матки проводится в/в введением β-миметиков. Перед употреблением 0,5мг партусистена или гинипрала растворить в 250-300 мл физ. р-ра, первые 10 минут вводить со скоростью 10 кап/минуту. При дискоординации эта доза достаточна для нормализации родовой деятельности. При чрезмерно активной родовой деятельности, быстрых родах дозу следует увеличить до 40 капель в минуту, при этом снижение сократительной деятельности матки происходит через 10 минут. Затем скорость введения препарата снижается до появления на мониторе регулярных схваток с частотой 3-4 схватки за 10 минут. Токолиз продолжается не менее 2-3 часов под постоянным кардиомониторным контролем, токолиз следует прекратить при открытии ш/м 8-9 см, т.е. за 30-40 минут до конца родов.

В последовом и раннем послеродовом периодах проводить проилактику кровотечения окситоцином или метилэргометрином (5 ЕД или 1,0 в 200 мл физ. р-ра)

β-миметики являются наиболее эффективными средствами для нормализации сократительной деятельности матки в родах. Другие токолитики обладают меньшей эффективностью и для реализации их действия требуется более длительное время.

При введении токолитиков со скоростью 40 кап в минуту у плода определяется повышение базального ритма ЧСС до 160-170 в минуту с единичными акцелерациями, что можно объяснить реакцией плода на введение больших доз токолитика, снижение дозы вводимого препарата приводит к нормализации ЧСС плода.

Ведение быстрых ПР с токолитиками способствует снижению темпа раскрытия ш/м и более плавному течению родов, нормализации сократительной деятельности матки, что выражается в снижении частоты схваток, увеличении пауз между ними, уменьшении их интенсивности наряду с отсутствием достоверного снижения длительности схваток.

В/в введение β-миметиков под контролем наружной токографии является эффективным средством для профилактики и коррекции нарушений родовой деятельности при ПР, что создает основу для профилактики травматизации недоношенного плода и тем самым к снижению перинатальных потерь.

Слабость родовой деятельности диагностируется по уменьшению частоты, длительности, интенсивности схваток и замедлении скорости раскрытия ш/м. Введение стимулирующих маточные сокращения средств при ПР следует проводить осторожно, при контроле за характером родовой деятельности и состоянием плода после предоставления женщине отдыха. Наиболее эффективным является применение окситоцина 2,5 ЕД и простагландина F2 в дозе 2,5 мг в 500,0 физ. раствора. Введение должно проводиться, начиная с 5-8 капель в минуту. В дальнейшем дозу увеличивают каждые 10-20 минут на 4-5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3-4 за 10 минут. В отличие от лечения слабости родовой деятельности при своевременных родах, где родостимуляцию проводят, как правило, до завершения родов, при ПР целесообразно проводить лечение более щадящим способом. Для этого, введение утеротонических средств продолжается до нормализации сократительной деятельности матки под контролем монитора 1-2 часа, затем система подключается к флакону физ. раствора без утеротонических средств. Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается, то утеротонические средства используются для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Если вновь СДМ ослабевает, то вновь продолжается их введение в дозе, чтобы параметры СДМ были в пределах характерных для неосложненных ПР.

Применение метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано. Использование выходных акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34-37 недель.

При тазовом предлежании плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании у глубоко недоношенных детей использовать нецелесообразно, ввиду легкой ранимости недоношенного ребенка (опасность кровоизлияния в шейный отдел спинного мозга).

Вопрос о родоразрешении путем операции КС при недоношенной беременности решается индивидуально. В интересах плода при недоношенной беременности может быть поставлен вопрос об операции при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном, косом положении плода, при многоплодии, при хронической и / или острой гипоксии плода, выраженной гипотрофии плода, при наличии реанимационно-интенсивной неонатальной службы. В случае необходимости КС при неразвернутом нижнем сегменте матки лучше использовать истмико-корпоральный или продольный разрез на матке, т.к извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено.