Остеопатия
Группа заболеванй скелета, общие признаки которых
-нарушения метаболизма костной ткани,
-снижение плотности и прочности костной ткани,
-снижение плотности и прочности кости,
что увеличивает риск возникновения переломов.
К остеопатиям относятся
Остеопороз
Системное заболевание скелета,
характеризующееся
-прогрессирующим снижением массы костей
-микронарушениями в архитектонике костной ткани
приводящее к
-увеличению хрупкости костей
-увеличению риска переломов.
Остеомаляция
-нарушение минерализации костной ткани
-накопление немирализованного остеоида (остеопения),
что способствует вторичным деформациям и перестроечным переломам костей
Остеосклероз
уплотнение кости и увеличение костной массы
Остеофиброз
замещение костной ткани соединительной
Остеодистрофия гиперпаратиреоидная
генерализованное поражение костей скелета,
развивающееся при аденоме или гиперплазии околощитовидных желез,
характеризуется повышением интенсивности ремоделирования, что приводит к
развитию остеопенического синдрома, деформаций и перестроечных переломов костей.
Остеопения
-снижение плотности рентгенологической тени или
-снижение массы кости,
определяемой методами количественной костной денситометрии
Остеопения – общий симптом метаболических остеопатий,
которого недостаточно для установления окончательного диагноза.
Регуляция фосфорно-кальциевого обмена
1,25-Дигидроксивитамин D3 вместе с паратиреоидным гормоном и кальцитонином объединяют в группу кальций-регулирующих гормонов
Их важная функция - поддержание в плазме крови физиологического уровня кальция
за счёт как прямого, так и опосредованного влияния на органы-мишени.
Каждый из кальцийтропных гормонов влияет также на абсорбцию и метаболизм фосфора
Кроме поддержания кальциевого гомеостаза 1,25-Дигидроксивитамин D3 воздействует также
на иммунную и кроветворную системы, регулирует рост и дифференцировку клеток.
Регуляция кальциевого гомеостаза осуществляется главным образом на уровне трёх органов мишеней – кишечника, почек и скелетной системы.
Регуляция процессов костного ремоделирования с участием витамина Д осуществляется как непосредственно, так и опосредованно.
Остеокласты не имеют рецепторов к витамину Д и поэтому являются объектом его непрямых эффектов.
Действие кальцитриола проявляется на стадии остеокластогенеза и заключается,
-в стимуляции созревания и дифференцировки клеток-предшественников остеокластов и их превращения в моноциты,
-в регуляции дифференцировки остеокластов за счёт механизмов, в которых участвуют другие клетки костной ткани - остеобласты, имеющие рецепторы.
Опосредованное действие Д-гормона осуществляется за счёт активации местных пептидных биологически активных факторов, образующихся в костной ткани
.
ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ
Оптимальное потребление кальция в различные периоды жизни человека
Возрастные и физиологические периоды жизни человека
Женщины в постменопаузе, получающие заместительную терапию эстрогенами
Мужчины 25-65 лет
Мужчины и женщины старше 65 лет
Среднее потребление с пищей кальция составляет 600-800 мг в сутки и для достижения профилактического эффекта необходимо добавлять кальций в виде его солей.
Добавки кальция необходимы почти во все периоды жизни человека, начиная с подросткового возраста, достигая максимума у пожилых людей.
Биодоступность препаратов кальция не превышает 30%.
Факторы, улучшающие всасывание:
1) Соотношение кальция и фосфора
Оптимальное соотношение 1 на 1,2 или1 на 1,5
чтобы не образовался нерастворимый Са3 (РО4)2
2) Соотношение кальция и жиров
Оптимальное соотношение 0,04-0,08 на 2 г жира.,
(при избытке жира образуются нерастворимые соединения)
3) Кислотность содержимого
В кислой среде всасывание лучше.
в кислой среде всасывание лучше из-за преобладания растворимой двухосновной соли
4) Витамин Д
Улучшает всасывание.
Относительное содержание кальция в различных препаратах отличается..
Есть препараты комбинированные с фосфором, витаминами, микроэлементами
Показания к применению:
Гипокальциемия любого генеза
•Алиментарный дефицит
•Повышенная потребность
(беременность, лактация, период интенсивного роста в юношеском возрасте)
•Профилактика и лечение остеопороза и остеомаляции,
вяло заживающих переломов, рахита, кариеса
•Недостаточная функция паращитовидных желез
Аллергические состояния
• крапивница, лекарственный дерматит,
• экссудативный диатез у детей и пр): хлорид, глюконат
Кровотечения (хлорид, глюконат)
Отравления
солями магния, щавелевой кислоты, фтористой кислоты (хлорид, глюконат)
Астенический сидром, анемия и т.п. (глицерофосфат)
Гиперацидный синдром (карбонат кальция)
Воспалительные процессы
Побочные эффекты:
При внутривенном введении: чувство жара, флебит, сердечные аритмии.
При приеме внутрь: боли в подложечной области.
При передозировке: общая слабость, рвота, мышечная атония, кома.
Рекомендации по приему препаратов кальция
Дробный прием в течение дня (для улучшения всасывания)
Разовая доза не должна превышать 600 мг
Карбонат кальция принимать во время еды
Во время приема препаратов кальция пить больше жидкости (6-8 стаканов в день)
Осторожно применять препараты кальция у больных с мочекаменной болезнью
ПРЕПАРАТЫ ФОСФОРА
Показания к применению:
1. Гипофосфатемия.
2. Гиперкальциемия.
3. Переутомление, истощение нервной системы.
4. Гипотрофии
5. Анемии.
Кальция глицерофосфат
-усиливает анаболические процессы
Фитин
-усиливает рост и развитие костной ткани (в растущем организме)
-стимулируют кроветворение
-принимает участие в обмене веществ нервной и мышечной ткани
Инфос
Специфический антидот при передозировке препаратов кальция (при тяжелой интоксикации).
Внутривенно, осторожно – т.к. возможно развитие гипокальциемии.
Клинические проявления гипофосфатемии
Могут быть незначительными даже при выраженном снижении содержания неорганического фосфора в сыворотке крови.
Основные причины тяжелой гипофосфатемии
Внутривенная инфузия глюкозы
Гипофосфатемия обусловлена инсулином, способствующим транспорту глюкозы и фосфата через клеточные мембраны в печени и скелетных мышцах.
У больных с нормальной массой тела инфузия глюкозы не вызывает гипофосфатемии,
у истощенных – при введении 5% раствора глюкозы отмечено падение уровня фосфатов в сыворотке крови ниже 5 мг/л в течение нескольких дней.
Дыхательный алкалоз
Повышение рН внутри клеток стимулирует гликолиз, а усиление фосфорилирования глюкозы способствует трансмембранному переносу фосфатных анионов.
Имеет значение у пациентов, находящихся на ИВЛ (у этой группы пациентов респираторный алкалоз – частое осложнение).
Cепсис
Возрастает потребность организма в фосфатах вследствие повышенного метаболизма.
Необъяснимое резкое снижение фосфата в крови сигнализирует об инфекции.
Антацидные средства
Антациды, содержащие алюминий, способны связывать фосфор в кишечнике (в тонкой кишке образуется нерастворимый фосфат алюминия)
ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНА D И ЕГО МЕТАБОЛИТОВ
В настоящее время сформировано представление о витамине Д как о стероидном прегормоне, превращающемся в организме в активный метаболит – Д-гормон, обладающий наряду с мощным регулирующим влиянием на обмен кальция рядом других важных биологических функций.
Под термином "витамин Д" объединяют группу сходных по химическому строению двух форм витамина: Д2 и Д3
Синтез витамина Д3 осуществляется под влиянием ультрафиолетовых лучей и зависит от кожной пигментации, широты расположения региона, продолжительности дня, времени года, погодных условий и площади кожного покрова, не прикрытого одеждой.
Зимой, в странах, расположенных на северных широтах, большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, синтез витамина Д практически отсутствует.
Витамин Д2 поступает в организм с пищей и содержится преимущественно в продуктах растительного происхождения (злаки, рыбий жир, сливочное масло, молоко, яичный желток).
В организме метаболизируется до производных, сходных с витамином Д3.
Витамины Д2 и Д3 фармакологически неактивны, в организме работают их метаболиты, образующиеся в почках, 1,25 (ОН)2 D, 24, 25 (ОН)2 D.
Витамин Д3 всасывается в кишечнике несколько лучше витамина Д2.
Для всасывания необходима желчь.
Хранится в печени (связан со специальным белком).
Активные метаболиты витамина Д
Кальцидиол (25–гидроксивитамин Д) гидроксилируется в почках в положении 1 и превращается в 1,25–дигидроксивитамин Д (кальцитриол), самый активный метаболит, который может считаться гормоном.
Альфакальцидол – это пролекарство, предшественник кальцитриола, он превращается в кальцитриол, проходя через печень.
То есть после приема внутрь альфакальцидол (в отличие от кальцитриола) сразу не может связаться с рецепторами в кишечнике, он действует более медленно, что снижает риск гиперкальциемии.
При остеопорозе средняя терапевтическая доза кальцитриола составляет 0,5 мкг в сутки,
Особенность альфакальцидола - не нуждается в почечном гидроксилировании, что позволяет использовать его для лечения пациентов с заболеваниями почек, а также лиц пожилого возраста со сниженной функцией почек.
В тоже время действие кальцитриола развивается быстрее и сопровождается более выраженным гиперкальциемическим эффектом, чем альфакальцидол.
Сравнение нативного витамина Д и активного метаболита витамина Д
Нативный витамин Д показан лицам с дефицитом этого витамина.
Особенно эффективно его применение у пожилых людей.
Возмещение дефицита витамина Д – это не лечение, а диетическая рекомендация.
При пероральном приеме нативного витамина Д уровень кальцитриола никогда не переходит верхнюю границу нормы, поскольку превращение 25–ОН–витамина Д в почках в активный гормон 1,25–(ОН)2–витамин Д регулируется механизмом отрицательной обратной связи.
Это означает, что если у больного нет дефицита витамина Д, то эффекта в лечении можно достигнуть только при использовании активных метаболитов витамина Д.
альфакальцидола – 1,0 мкг в сутки.
Биотрансформация
В печени образуется 25-гидроксихолекальциферол (кальцидиол).
Это в основном транспортная форма.
В плазме крови циркулирует в связи с белком альфа-глобулином,
защищающим его от инактивации в печени и от выведения с мочой.
В проксимальных канальцах почек под влиянием α1-гидроксилазы
синтезируется 1, 25-дигидроксихолекальциферол (кальцитриол).
Он в 100-1000 раз активнее кальцидиола..
Это «рабочая» форма витамина Д.
В крови она связывается со специальным глобулином,
транспортирующим данную активную форму в органы-мишени.
Этот глобулин образуется в печени.
Активность фермента α1-гидроксилазы регулируется:
паратгормоном, соматотропным гормоном, витаминами С, Е, В2.
Метаболиты попадают в клетки органов-мишеней, проникают в ядро,где депрессируют гены, инициируя синтез специфических и неспецифических белков.
Таким образом, через регуляцию белкового обмена они
влияют на фосфорно-кальциевый гомеостаз.
При недостаточности функции печени или почек
нарушается образование активных форм витамина Д, приводя к его гиповитаминозу.
В этом случае назначают синтетические препараты витамина, не требующие активации.
Выделяют 3 основных эффекта витамина D:
В клетках эпителия слизистой оболочки тонкой кишки:
- Увеличение всасывания Са в тонком кишечнике,
что способствует минерализации органической матрицы костной ткани
увеличивается синтез щелочной фосфатазы,осуществляющей захват кальция из просвета кишечника.
- Увеличивается синтез кальбидинов
(один из кальций-связывающих протеинов)осуществляющих связывание избытка кальция изащищающих клетки от его повреждающего действия.
-Облегчение связывания кальция в тонком кишечнике.
В костях:
-увеличивается синтез остеокальцина, белка, служащего матрицей для оссификации.
-увеличивается синтез «незрелого» коллагена,
в который происходит отложение фосфорно- кальциевых солей.
Физиологические дозы витамина D мобилизуют кальций из кости, а
большие дозы вызывают избыточный процесс ремоделирования кости
В клетках эпителия канальцев почек:
- увеличивается синтез щелочной фосфатазы,
осуществляющей захват кальция из просвета канальцев.
-уменьшение почечной экскреции кальция.
(увеличение канальцевой реабсорбции кальция и фосфора)
Продукция витамина Д определяется потребностью в кальции.
Снижение кальция плазмы вызывает секрецию паратгормона.
Паратгормон стимулирует образование кальцитриола.
Кальцитриол способствует уменьшению выработки паратгормона.
Показания к применению препаратов витамина D:
Гипокальциемии
•Рахит и остеомаляция (нутритивный) (витамин Д, альфакальцидол, кальцитриол)
•Гипопаратиреоз (витамин Д, альфакальцидол, кальцитриол)
•Остеопороз (витамин Д, альфакальцидол, кальцитриол)
•Метаболический рахит и остеомаляция (альфакальцидол, кальцитриол)
.Фосфат-диабет
(гипофосфатемический витамин Д-резистентный рахит, Х-хромосомное нарушение,
нужны более высокие дозы)
.Псевдодефицитный витамин Д-зависимый рахит (дефектный рецептор)
Гипервитаминоз Д (Д-витаминная интоксикация) –
обусловлен как прямым токсическим действием препарата на клеточные мембраны, так и повышенным содержанием его в крови и моче.
Вызывает
Интенсивное всасывание кальция из кишечника и рассасывание костей.
Отложение солей кальция (кальцификация) мягких тканей, в стенках сосудов, в первую очередь почек и сердца.
В дальнейшем это приводит к хроническому пиелонефриту, хронической почечной недостаточности.
Гипервитаминоз Д не всегда обусловлен передозировкой витамина Д - он может быть связан с индивидуальной повышенной чувствительностью к этому витамину, когда даже умеренные его дозы приводят к интоксикации.
Различают острую и хроническую Д-витаминную интоксикацию.
Острая Д-витаминная интоксикация чаще у детей первого полугодия жизни при массивном приеме витамина в течение короткого промежутка времени (2-3 недели). При индивидуальной гиперчувствительности она проявляется с самого начала введения препарата в дозах, близких к физиологическим. Резко снижается аппетит, наблюдается рвота, быстро уменьшается масса тела, обезвоживание, жажда, стул имеет склонность к запорам, но может быть неустойчивым и жидким. Ребенок может на короткое время терять сознание, иногда бывают судороги.
Хроническая Д-витаминная интоксикация возникает на фоне длительного (6-8 мес) приема препарата в умеренных дозах, но превышающих физиологическую потребность.
Менее выраженная клиническая картина: раздражительность, плохой сон, слабость, боли в суставах, постепенное нарастание дистрофии, преждевременное закрытие большого родничка, изменения со стороны сердечно-сосудистой и мочевой систем с развитием в дальнейшем хронических повреждений сердечной мышцы и почечной ткани.
Лечение гипервитаминоза Д проводят в стационаре. Оно включает отмену витамина Д и инсоляции, назначение витаминов А, Е, внутривенного введения жидкости в сочетании с мочегонными. В тяжелых случаях назначается короткий курс преднизолона.
Фармакотерапевтические эффекты препаратов витамина Д и метаболитов при остеопорозе
Частота переломов уменьшается, т.к.
Резорбция кости уменьшается, т.к.
Всасывание кальция в ЖКТ усиливается,
показатели Р-Са обмена и костного метаболизма улучшаются
Пролиферация клеток паращитовидных желез, синтез и секреция ПТГ, кальциурия уменьшаются
Качество костной ткани улучшается, т.к.
Перфорация трабекулярных пластинок, субклиническая остеомаляция, интенсивность болей уменьшаются
Синтез костной матрицы, факторы роста кости, восстановление кости усиливаются
Нервно мышечная координация улучшается
Мышечная сила, подвижность суставов, толерантность к двигательной нагрузке повышаются
Риск падения уменьшается
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста.
В раннем детском возрасте (особенно на первом году жизни) заболевания (или состояния), связанные с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, занимают ведущее место. Это обусловлено чрезвычайно высокими темпами развития ребенка: за первые 12 месяцев жизни масса тела увеличивается в среднем в 3 раза, длина - в 1, 5 раза. Такое интенсивное увеличение размеров тела очень часто сопровождается абсолютным или относительным дефицитом кальция и фосфора в организме.
К развитию кальций- и фосфопенических состояний приводят:
-дефицит витаминов (главным образом витамина D), -нарушения метаболизма витамина D в связи с незрелостью ряда ферментных систем, -снижение абсорбции фосфора и кальция в кишечнике, а также реабсорбции их в почках, -нарушения функции эндокринной системы, регулирующей фосфорно-кальциевый обмен, -отклонения в микроэлементном статусе.
Существенно реже встречаются гиперкальциемические состояния. Они носят, как правило, ятрогенный характер, но представляют не меньшую угрозу для организма, чем гипокальциемии
Три узловых момента определяют фосфорно-кальциевый метаболизм в организме:
1. Всасывание Са и Р в кишечнике.
2. Взаимообмен Са и Р между кровью и костной тканью.
3. Выделение Са и Р из организма -реабсорбция в почечных канальцах.
Основным показателем, характеризующим метаболизм Са, является его уровень в крови, в норме составляет 2, 3-2, 8 ммоль/л (содержание Р в крови -1, 3-2, 3 ммоль/л).
Суточная потребность в кальции детей грудного возраста равна 50 мг на 1 кг массы, то есть ребенок во втором полугодии жизни должен получать около 500 мг.
Важнейшим источником его являются молочные продукты:
в 100 мл женского молока содержится 30 мг Са, в таком же количестве коровьего - 120 мг.
Всасывание кальция в кишечнике зависит не только от его количества в пище, но и от растворимости, соотношения с фосфором (оптимальное 2: 1), присутствия желчных солей, уровня рН (чем более выражена щелочная реакция, тем хуже всасывание). Большое содержание в пище фитина (манная каша) и щавелевой кислоты снижает всасывание за счет образования плохо растворимых соединений, цитраты улучшают всасывание. Большое значение имеет состояние слизистой оболочки тонкой кишки:
синдромы мальабсорбции, энтериты сопровождаются ухудшением всасывания.
Рахит
Самым частым заболеванием, связанным с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза, у детей первого года жизни является рахит.
Распространенность рахита.
Частота 20-65% у детей первого года, в зависимости от климатогеографических условий. Улучшение условий жизни, выполнение врачебных рекомендаций по обогащение продуктов питания витамином D привели к значительному уменьшению частоты тяжелых и среднетяжелых форм рахита. Частота легких его форм остается очень высокой.
Гипокальциемическая тетания (спазмофилия)
Довольно частым заболеванием у детей раннего возраста, связанным с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза, является спазмофилия - гипокальциемическая тетания. Она проявляется приступами локальных или генерализованных тонических судорог (явная форма) либо повышенной нервно-мышечной возбудимостью (скрытая, латентная форма).
Причины гипокальциемий
Дефицит витамина D, гипопаратиреоз, повреждения паращитовидных желез, избыточная секреция кальцитонина, синдром мальабсорбции,, эндокринопатии, ХПН, избыточное поступление в организм фосфора, применение некоторых лекарственных препаратов.
Важнейшим биохимическим фактором развития гипокальциемической тетании является снижение фракции ионизированного кальция (уровень общего Са ниже 2, 2 ммоль/л, ионизированного - 1 ммоль/л). При этом уровне ионизированного кальция снижается порог возбудимости в нейромышечных и межнейрональных синапсах.
Клинические проявления спазмофилии - судороги (карпопедальный спазм), ларингоспазм, эклампсия. Диагностика скрытой формы основывается на выявлении симптомов повышения нервно-мышечной возбудимости (симптомы Хвостека, Труссо, Люста, Маслова, Эрба).
Гипервитаминоз D
Тяжелые состояния, нередко оставляющие необратимые последствия или заканчивающиеся даже летальным исходом.
Причина развития
практически в 100% случаев передозировка витамина D.
В настоящее время благодаря пересмотру подходов к профилактике и лечению рахита подобные заболевания у детей встречаются редко.
Выраженная клиническая картина гипервитаминоза D отмечается при приеме суммарной его дозы более 1 млн. ME, при сочетании приема витамина D с УФО или рыбьим жиром, а также с большими дозами кальция в летнее время, у детей на искусственном вскармливании.
Большое значение имеет длительность приема вышеназванной дозы (существовавший ранее ударный метод лечения рахита).
Повышенная чувствительность к витамину D отмечается у детей, матери которых получали его во время беременности.
Описаны случаи повышенной индивидуальной чувствительности.
Клинически гипервитаминоз D
проявляется картиной острого токсикоза или хронической интоксикации.
Это зависит от возраста ребенка, длительности введения витамина D.
Острый токсикоз чаще развивается у детей первого полугодия жизни, при приеме больших доз витамина D за короткий промежуток времени.
Во втором полугодии, при длительном приеме небольших доз витамина D развивается хроническая интоксикация.
Основные симптомы:
анорексия, гипотрофия, астения, тошнота, рвота, задержка развития, запоры, полиурия, полидипсия, обезвоживание; могут быть судороги.
Поражение нервной системы - от легкой заторможенности до тяжелых коматозных состояний.
Выделяют три степени гиперкальциемии:
Первая степень - уровень Са в крови стабильно на верхней границе,
интенсивное выделение его с мочой (реакция Сулковича ++),
в клинической картине - умеренные проявления токсикоза, полиурия, полидипсия, снижение веса.
Вторая степень - уровень Са в крови выше, нормы, но не превышает 2, 75 ммоль/л, с мочой выделяется много (реакция Сулковича +++ или
Третья степень – тяжелый токикоз, поражение почек, печени сердечно-сосудистой с-мы.
ПРЕПАРАТЫ ПАРАТИРЕОИДНОГО ГОРМОНА
Паратиреоидин получают из околощитовидных желез крупного рогатого скота.
Паратиреоидин повышает концентрацию кальция в плазме крови, а фосфатов - снижает.
Вводится внутримышечно или подкожно.
•Латентный период эффекта 18 час, длительность 36 часов (инъекции 1 раз в день или через день)
•Необходим контроль уровня кальция и фосфатов
•Возможна толерантность
Показания к применению:
Гипопаратиреоз
(для него характерны судороги отдельных групп мышц, часто генерализованные судороги, вегетативные расстройства - нарушение терморегуляции, нечеткость зрения)
Побочные эффекты
Гиперкальциемия при передозировке,
внезапные переломы, отложение кальция в мягких тканях.
КАЛЬЦИТОНИНЫ
Кальцитонин - пептидный гормон, вырабатываемый преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы.
•Уменьшает резорбцию кости (подавление активности остеокластов и увеличение образования и активности остеобластов)
•Уровень (повышенный) кальция в сыворотке снижается (не ниже нормы)
•В начале курса повышает мочевую экскрецию кальция и фосфора
•Понижает интенсивность болевого синдрома при остеопении и остеолизе
Кальцитонин также обладает и выраженным аналгетическим эффектом, опосредованным через опиоидные системы головного мозга, способствует репаративному формированию костей при переломах, блокируя распад коллагена и увеличивая поступление кальция и фосфора в кость.
Гормон секретируется при низком содержании кальция во внеклеточной жидкости.
Кальцитрин - из щитовидной железы свиньи.
Кальсинар и миакальцик - синтетические лососевые прпепараты,
миакальцик - спрей для интраназального применения.
Вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно, интраназально.
В клинической практике широкое распространение получил кальцитонин лосося (миакальцик), который активнее кальцитонина человека примерно в 40-50 раз. Как правило, Кальцитонин применяется в виде подкожных или внутримышечных инъекций или в форме интраназального спрея, что более удобно для пациентов. Рекомендуются прерывистые схемы лечения для предупреждения развития вторичной резистентности к действию препарата: 100 ЕД внутримышечно через день 2-3 мес, 2-3-месячный перерыв; при использовании спрея по 200 ЕД ежедневно 8 нед, 2-месячный перерыв. При резко выраженных болях в костях лечение можно начинать со 100 ЕД ежедневно внутримышечно 7-10 дней, затем по 50-100 ЕД через день в указанном выше режиме.
Показания к применению: • Кальцитонин назначают в случаях верифицированного остеопороза (постменопаузального, стероидного, сенильного, идиопатического), особенно в случаях выраженного болевого синдрома, а также при наличии противопоказаний к назначению половых гормонов или при негативном к ним отношении пациентки. •Гиперкальциемия •Болезнь Педжета (деформирующая остеодистрофия) Необходимо отметить, что при употреблении интраназального спрея побочное действие встречается в 1,5 раза реже, а аналгетический эффект проявляется раньше. Длительность терапии кальцитонином в прерывистом режиме может составлять 2-5 лет. В дополнение к приему кальцитонина больные должны ежедневно получать 600-1200 мг кальция и витамин Д. Побочные эффекты Препарат малотоксичен, редко - аллергические реакции, гиперемия лица, жжение в ушных раковинах.
.
БИОФОСФОНАТЫ
Синтетические производные фосфоновых кислот, характеризуются заменой атома кислорода в молекуле пирофосфата на атом углерода (Р-С-Р). В зависимости от строения боковых цепей бисфосфонаты обладают разными свойствами.
Препараты замедляют растворение кристаллов гидроксиапатита скелетной системы за счет их особых физико-химических свойств.
Имеют следующие особенности: прочно связываются с костным минералом, подавляют резорбцию костной ткани, обладают низкой всасываемостью в желудочно-кишечном тракте, выводятся через почки, длительно (до года) задерживаются в костной ткани, подавляют (некоторые из них) эктопическую и нормальную кальцификацию.
Вводят внутривенно капельно и внутрь.
Химически инертны, мало метаболизируются
Костная ткань захватывает 20-80% препарата
В/в вводить медленно и в разведенном виде(риск внутрисосудистой агрегации и связывания кальция - острая гипокальциемия)Т 1/2 в плазме 0,5-2 часа (высокий почечный клиренс).В кости плато концентрации после длительного введения.Т1/2 в кости 3-12 месяцев, до 10 лет
Механизм действия
Механизм действия бифосфонатов основан на том, что они тормозят резорбтивную активность остеокластов.
ЛС I поколения метаболизируются с образованием соединений, которые являются аналогами АТФ. Эти соединения накапливаются в остеокластах и нарушают их функцию. Аминобифосфонаты действуют иначе: они не метаболизируются, тем не менее, путем ингибирования фарнезил-пирофосфатазы и других этапов метаболизма мевалоната нарушают дифференцировку предшественников остеокластов, а также стимулируют апоптоз остеокластов. Таким образом, присутствие атома азота в боковой цепи молекулы бифосфоната существенно повышает антирезорбтивные способности ЛС.
Под действием бифосфонатов происходит увеличение числа остеобластов в губчатой и кортикальной кости, восстанавливается объем остеоидной ткани, увеличивается объем губчатой кости. В результате снижается уровень маркеров костной резорбции, повышается минеральная плотность костной ткани и снижается риск возникновения переломов.
Угнетают остеокласты
Влияют на остеобласты
-усиливают выработку ингибитора рекрутирования и дифференцировки отсеокластов
•Пирофосфат и бисфосфонаты имеют высокий аффинитет к фосфату кальция и связываются с ним на поверхности кристаллов
•Бисфосфонаты уменьшают образование, задерживают агрегацию и замедляют растворение кристаллов фосфата кальция
Эффекты бифосфонатов
1. Приостанавливают потерю костной массы при различных формах остеопороза
2. Увеличивают плотность массы костной ткани
3. Уменьшают частоту переломов
4. Являются важным дополнением к имеющимся средствам лечения остеопороза
Бифосфонаты плохо всасываются в ЖКТ; абсорбция при приеме пищи уменьшается, поэтому при использовании таблетированных ЛС их следует принимать натощак, минимум за 30 мин до еды, запивая питьевой водой (1 стакан). В связи с плохой всасываемостью в ЖКТ нередко применяются растворы бифосфонатов для в/в введения. Выведение бифосфонатов осуществляется в две фазы: первая – быстрая (обычно несколько часов) и вторая – медленная (несколько дней, а у некоторых ЛС – несколько лет). Вторая фаза выведения связана с медленным высвобождением ЛС из костей. Бифосфонаты не метаболизируются, поэтому выводятся с мочой практически в неизмененном виде.
Предостережения
В настоящее время по риску применения во время беременности большинство бифосфонатов относится к группе C, поэтому применять их у беременных женщин не рекомендуется.
Поскольку антирезорбтивное действие эстрогенов обусловлено принципиально иными механизмами, то сочетанное применение бифосфонатов и эстрогенов еще более эффективно для лечения постменопаузального остеопороза.
Применение:
Остеопороз с высокой костной резорбцией. Наиболее часто бифосфонаты (алендронат и ризендронат) используются для лечения постменопаузального остеопороза. Помимо алендроната к ЛС выбора для лечения постменопаузального остеопороза относится ризендронат.
При ювенильном, глюкокортикоидном и иммобилизационном остеопорозе,
а также при остеопорозе у мужчин.
ЛС выбора для лечения болезни Педжета (деформирующий остеит), а также гиперкальциемии опухолевого генеза. Как правило, при болезни Педжета применяются этидронат, тилудронат, алендронат, памидронат и ризендронат. При гиперкальциемии опухолевого генеза обычно рекомендуются этидронат, клодронат, ибандронат, памидронат и золедронат.
При гиперкальциемии иной этиологии (например, при гиперпаратиреозе).
Терапия длительная.
В/в вводить медленно и в разведенном виде
(риск внутрисосудистой агрегации и связывания кальция - острая гипокальциемия)
Побочные эффекты:
побочные эффекты редко заставляют отказаться от терапии.
При приеме внутрь иногда возникают боли в эпигастральной области (за счет эзофагита, обострения гастрита или язвенной болезни), особенно на фоне больших доз; у некоторых больных наблюдаются запор, диарея, метеоризм, дисфагия.
При в/в введении памидроната, алендроната и ибандроната возможно повышение температуры тела, иногда – гриппоподобный синдром (лихорадка, озноб, боли в костях и мышцах). В большинстве случаев специфического лечения при подобных состояниях не требуется, поскольку симптомы исчезают в течение одних суток.
У части пациентов, получающих бифосфонаты, отмечена асимптоматическая гипофосфатемия и гипокальциемия. В связи с этим рекомендуется принимать совместно с бифосфонатами препараты кальция и витамина D. Могут возникать различные дерматологические реакции (сыпь, эритема), а также головная боль, миалгии.
Очень редко развиваются побочные эффекты со стороны органа зрения (боль, нарушение зрения, конъюктивиты, увеиты, склериты).
Противопоказания
К противопоказаниям к назначению бифосфонатов относятся беременность и лактация, выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), повышенная чувствительность к бифосфанатам.
Аллергические реакции, нефротоксичность, локальные раздражения слизистой оболочки верних отделов ЖКТ, эрозии пищевода, гастрит.
ПРЕПАРАТЫ ФТОРА
Фториды стабилизируют кристаллы гидроксиапатита, оказывают прямое стимулирующее действие на остеобласты. Эффект отмечается через З месяца.
Фториды положительно влияют на трубчатую часть кости, но не на кортикальную. Поэтому они эффективно ликвидируют остеопороз в костях с преимущественно трабекулярным строением (позвонки, ребра, кости таза). В костях с преимкщественно кортикальным строением (трубчатые кости конечностей) выраженность остеопороза может даже увеличиться
Показания к применению:
1. Остеопороз
2.Профилактика кариеса зубов.
Чаще используют фторированную воду для питья.
Также используются полоскания и местные аппликации.
Существует мнение, что применение фтора после формирования зубов
малоэффективно.
Избыток фтора в питьевой воде приводит
Машины и механизмы для нарезки овощей В зависимости от назначения овощерезательные машины подразделяются на две группы: машины для нарезки сырых и вареных овощей...
Тема: Изучение приспособленности организмов к среде обитания Цель:выяснить механизм образования приспособлений к среде обитания и их относительный характер, сделать вывод о том, что приспособленность – результат действия естественного отбора...
