МЕНИНГОКОККТЫ ИНФЕКЦИЯ

Анықтамасы. Менингококты инфекция - менингококктар қоздырып, ауа-тамшылы жолмен жұғатын, мұрын-жұтқыншақтың шырышты қабықтары мен жұмсақ ми қабықшасының зақымдануымен, ерекше септицемиямен (менингококкемиямен) сипатталатын, клиникалық көріністері кең диапазонды – бактериятасымалдаушылықтан назофарингитке, менингококкемияға, менингитке дейін көрінетін антропонозды жедел жұқпалы ауру.

Тақырып өзектілігі. Менингококкты инфекцияның ерекше маңыздылығы барлық жерде таралуына, соңғы жылдары аурушаңдықтың өсуіне, ауыр түрлерінің және асқынуларының көбеюіне байланысты. Ауру қарқынды түрде дамығандықтан тез арада өлім-жітімге соқтыруы мүмкін. Осы мәселелер бұл инфекцияның ерте диагностикасының аса маңыздылығын көрсетеді.

Әртүрлі клиникалық ккөріністері болуына байланысты көптеген аурулармен салыстырмалы диагностика жасау кезінде қиындықтар туады. Бұл аурудың ауыр түріне шалдыққан балалар мен жас адамдарда ұзақ уақытқа қалдық өзгерістер сақталу қаупі жоғары.

Тарихи мәліметтері. Ми менингитінің алғашқы клиникалық көрінісі XVII ғасырда жазылған болатын. Эпидемиялық ми менингитін дербес ауру тәрізді 1887 жылы Weichselbaum анықтап, қоздырғышты сипаттап жазған. 1899 жылы В.Ослер ауру қоздырғышын қанда да тапқандықтан, бұл аурудың патогенезіне қатысты көп сұрақтар айқындалды. Ең маңыздысы – менингококты инфекцияның жалғыз көрінісі менингит қана емес екендігі белгілі болды.

1962 жылдан бастап кейбір елдерде, соның ішінде ССРО-да аурудың едәуір өрістеуі тіркелген. Содан кейін (1975-1979 ж.) бұл аурудың кейбір төмендеуі байқалған, көбінесе бұрынғы одақтық республикаларда (Украина, Белоруссия, Ресей, Молдавия, Прибалтика). 1965 жылы Бүкіл әлемдік денсаулық сақтау Ассамблеясының 8-ші қайта қарауында аурудың Халықаралық жіктелуіне «менингококкты инфекция» атты жаңа ауру атауы енгізілді.

Менингококкты инфекция әлемнің барлық елдерінде, климаттық зоналарда таралған. Әсіресе, бұл ауру Орталық және Батыс Африка елдерінде аса жоғары деңгейде байқалған. Ал біздің елдің территориясында XX жүзжылдықта бұл аурудың біршама өрістегені байқалды (1905-1906, 1915-1919, 1929-1932, 1940-1942 ж.). Біздің елде аурудың ең жоғарғы өршуі 1973 жылы болғаны белгілі (100 мың тұрғындарға аурушаңдық көрсеткіші -9,6), оның өршу деңгейі қазіргі уақытқа дейін сақталып отыр.

Этиологиясы. Менингококкты инфекцияның қоздырғыштары Neisseria meninqitidis Neisseria тегіне, Neisseriacea тұқымдастығына қатысты. Ол - грам теріс диплококк, қозғалыссыз. Адам мен жануарлардың белогы бар қоректік орталарда көбейеді. Агглютинация реакцияларында А, В, С серотиптері ажыратылған, қосымша өзге де серотоптары (X,Y, Z және т.б.) жазылған. Қоздырғыш жойылғанда эндотоксин бөлінеді. Ол сыртқы ортаның әртүрлі факторларына, антибиотиктерге өте сезімтал. Менингококтар қайнатқанда бірден, дезинфекциялаушы ерітінділер әсерінен бірнеше минутта жойылады. Эпидемияның көп сандары А тобындағы менингококқа, сирек - С тобына байланысты. 1983 жылдан бастап В тобының менингококтарының таралуы едәуір өскен (анықталған штаммдардың 20-30%-н құрады)..

Эпидемиологиясы. Менингококты инфекция - антропонозды ауру. Инфекция көзі – менингококты инфекцияның әртүрлі түрлерімен ауырған науқас адам немесе бактериятасымалдаушы. Эпидемиологиялық тұрғыдан менингококты инфекция қоздырғышын жұқтыратын 3 топты ажыратады: 1) жайылмалы түрлерімен ауырған науқастар; 2) менингококты назофарингитпен ауырған науқастар; 3) бактерия тасымалдаушылар. Сыртқы ортаға ең қауіптісі – үшінші топтағы адамдар, себебі клиникалық белгілері жоқ тасымалдаушылық кең таралған.

Берілу жолы - ауа-тамшы арқылы. Менингококты инфекциямен көбінесе балалар ауырады. Бұл аурудың 50-90%-ы 5 жасқа дейінгі балаларда кездеседі. Эпидемиялық аралық кезеңде спорадикалық түрде жасөспірімдер мен ересектер ауырады. Маусымдылығы – қараша-желтоқсаннан бастап наурыз-сәуір айларына дейінгі мерзім. Ауылды жерлерге қарағанда бұл ауру қалада көптеп тіркеледі. Әскери бөлімшелерде, оқу орындарында, жатақханаларда, интернаттар мен қарттар үйлері сияқты жерлерде ауру тез өршиді. Оның себептері – жабық үйдегі адамдардың тығыз байланысы, жоғарғы температура мен дымқыл ауа, көмір қышқыл газы және күкіртті сутегінің жоғары концентрациясы, психикалық және физикалық салмақ түсу, суық тигізу және т.б. Ауру нәтижесінде тұрақты иммунитет қалыптасады. Қабылдамаушылық бактерия тасымалдаушылықтан кейін де дамиды. Түзілген иммунитет - типтік арнамалы.

Патогенезі. Инфекцияның кіру қақпасы – мұрын-жұтқыншақтың шырышты қабықтары. 10-15% жағдайларда менингококктың мұрын мен жұтқыншақтың шырышты қабықтарына түсуі қабынуға алып келген (назофарингит, катаралдық тонзиллит). Шырышты қабықтардың жергілікті қорғаныс барьерінен өткен жағдайда қоздырғыш қанға түседі. Бактериемия транзиторлы немесе ұзақ болуы мүмкін. Қанның бактрицидтік әсерінен менингококтар көптеп жойылады да, эндотоксиндер шығып, эндотоксинемия дамиды. Кейде ішкі ағзалар, қан тамырларының қабырғалары, ми қабықшалары зақымдалып, септикопиемия түрінде өтеді.

Организмде қоздырғыштың негізгі таралу жолы – гематогенді, сирек – торлы сүйек арқылы. Менингококтардың субарахноидальды кеңістікке өтуі мен қоздырғыштардың көбеюі нәтижесінде жұмсақ ми қабықшаларында алғашында серозды-іріңді, сосын іріңді қабыну дамиды.

Қабыну процесі көбінесе үлкен жарты шар беткейінде және бас миы негізінде орналасады, кейде жұлынға да таралады. Патологиялық процесс ми қарыншаларының эпендимасына да таралса, іріңді эпендиматит дамиды.

Ауыр жағдайларда қабыну процесі ми затын қамтиды, тамырлардың инъекциясы мен кеңеюі, ұсақ қан құйылулар, қабыну фокустары, жұп нервтердің қабынулары байқалады.

Менингококты инфекцияның аса ауыр түрлерінің патогенезінде токсикалық және аллергиялық компоненттер маңызды болып саналады. Мұндай жағдайларда инфекционды-токсикалық шок дамиды. Науқастарда гемостаздың бұзылыстары, ағзалар мен тіндерде гемодинамикалық және микроциркуляциялық өзгерістер, электролиттік және гормональдық гомеостазда айқын қозғалыстар болады.

Бұл аурудың ауыр, өлімге ұшырататын асқынуы – церебральды гипертензияның негізгі себебі - айқын токсикоз.

Кейде, әсіресе нәрестелерде айқын токсикоз бен су-тұз алмасуының ауыр бұзылыстары қосарласып әсер еткенде церебральды гипотензия дамуы мүмкін.

Менингококкты инфекция кезіндегі патологоанатомиялық өзгерістер аурудың түріне және оның ағымының ұзақтығына байланысты әртүрлі болуы мүмкін. Кеңірдек пен бронхтарда катаралдық қабынудың белгілері білінген. Бүйректің қан тамырлары эндотелиясының сыртқы және ішкі ісінген клеткаларында менингококктың жиналғаны айқындалған. Қан тамырларында стаз, ал тым кеш кезде қанның ұйысуы байқалған.

Клиникасы. Инкубациялық (жасырын) кезеңі 1-10 күнге (жиі 5-7 күнге) созылады. Менингококкты инфекцияның клиникалық жіктелуіне байланысты келесі түрлерін ажыратады:

1. Біріншілік-ошақты түрлері:

а) менингококк тасымалдаушы;

б) жедел назофарингит;

в) пневмония;

2. Гематогенді-жайылмалы түрлері:

а) менингококкемия - типті, «жәй оғындай», созылмалы;

б) менингит;

в) менингоэнцефалит;

г) аралас (менингококкемия+менингит);

д) сирек түрлері: эндокардит, артрит, иридоциклит.

Жас адамдардың арасында аса кең таралғандары – менингит пен аралас (менингококкемия+менингит) түрлері, ал сирек кездесетін түрі - менингитсіз менингококкемия, сондай-ақ менингоэнцефалит.

Жедел назофарингит - іріңді менингиттің басталу кезеңі болуы мүмкін немесе менингококкты инфекцияның дербес клиникалық білінуі болуы ықтимал. Ол дене қызуының орташа көтерілуімен (38°С дейін) және 1-3 күндей сақталуымен, ағзаның әлсіз улануымен (шаршағыштық, бас ауыруы, бас айналу) және назофарингитпен сипатталған .

Менингит жедел басталады. Науқастардың жартысында ғана (45%) 1-5 күндей назофарингит түрінде басталып, менингитке ұласуы мүмкін. Ауру ағзаның улануымен, көз алмаларының ауыруымен, әсіресе қозғалғанда, содан кейін маңдай-самай тұстарындағы, сирек-желке тұсындағы бастың ауруымен ерекшеленген. Бас ауруы азапты түрде тез үдейді. Науқастың тәбеті жойылып, жүрек айнуы білінеді. Ал ауыр түрлерінде ақыл-ес бұзылады (сомноленция, сопор, кома). Ауру басталғаннан кейінгі 12-14 сағаттан соң ми қабықтарының қозуының объективті симптомдары пайда болады (желке еттерінің сіреспелігі, Керниг, Брудзинский, Гийон, Бехтерев, Мейтус симптомдары). Қанда-жоғары нейтрофильді лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарылаған.

Менингококкты менингоэнцефалит ауыр ағыммен сипатталған. Ми симптоматикасы тез күшейеді. Бірінші тәуліктің соңы мен 2-ші тәуліктің басында терең сопор түріндегі ақыл-естің бұзылуы дамиды. Онымен қатар менингеальды белгілер де үдейді. Аурудың басталуынан 1 тәуліктен соң көпшілік науқастарда менингеалды қалып байқалған (науқас бір бүйіріне қарай аяқтарын бүгіп, басын шалқайтып жатады). Науқастарда тез арада психикалық бұзылулар, толық немесе жарым-жартылай амнезия, көру және есту галлюцинациялары, эйфория немесе депрессиялық жағдай дамиды.

Менингитсіз менингококкемия сирек тіркелген. Аурудың жеңіл ағымында дене қызуы –38-39°С жоғарылайды. 1-ші сағаттарында-ақ аяқ-қолдың терісіне, кеудеге мардымсыз жұлдызша түріндегі қанталаған бөртпе шығады (диаметрі 2-3 мм). Аурудың орташа түрінде дене қызуы - 40°С тез арада көтеріледі. Геморрагиялық көп бөртпелер сирақ, жамбас, шап және қолтық асты терілеріне, ішке және кеудеге шығады. Бөртпелердің көлемі 3-7 мм-ге дейін өсуі мүмкін. Ал ауыр түрінде бұл бөртпелердің көлемі 5-15 см дейін үлкейеді. Көз шеліне, көздің дәнекер қабығына, мұрын жұтқыншағының шырышты қабықтарына қан құйылулар байқалған. Сондай-ақ мұрыннан, асқазаннан, жатырдан қанның кетуі мүмкін. Ересектердің ауыр және өте ауыр менингококкемиясы менингитпен сәйкес келеді. Науқастарда эндокардит, миокардит, перикардит типтері бойынша жүректің зақымдануы, ірі қан тамырларында қанның ұйысуы, токсикалық-инфекциялық шок сияқты асқынулар байқалады.

Асқынулары. Жас адамдарда ең қауіпті және жиі кездесетін аурудың асқыну түрлері-жедел ісік және де ми ісігі, токсикалық-инфекциялық шок. Жедел ісік пен ми ісігі аурудың 1-ші тәулігінің соңы мен 2-ші тәуліктің басында жиі пайда болады. Демікпе тез күшейеді (1 мин. 50-60 дейін тыныс алумен), науқастың демі сырылдап шығады. Өкпе ісігі дамып, гемипарездерпайда болады.

Менингококкемияның ауыр ағымында токсикалық-инфекциялық шок білінеді. Науқастарда жоғары қызбамен қатар, дене қызуы қалыпты деңгейге түседі. Сырқаттың терісі бозарып, тамырдың соғуы жиілейді. Қан қысымы төмендеп, цианоз, демікпе ұлғаяды. Дәреттің бөлінуі тоқтайды. Қарқынды емдеу шараларынсыз, шоктың алғашқы белгілерінің пайда болу сәтінен бастап, 6-60 сағаттан кейін өлім қатерінің тууы мүмкін.

Диагностикасы. Аурудың диагностикасы клиникалық және эпидемиологиялық мәліметтерге негізденген. Ең маңызды клиникалық белгілерге: аурудың жедел басталуы, ағзаның улануы-жоғары дене қызуы, қалтырау, тәбеттің жойылуы, ұйқының бұзылуы, көз алмаларының ауыруы, бұлшық еттердің ауырсынуы, қозу: үдеуші менингеал синдромы- бас ауыруы, гиперестезия, жүрек айну, лоқсу, сіңір және периостальды рефлекстер. Желке бұлшық еттерінің сіресуі, Кернинг және Брудзинский симптомдары оң мәнді. Орынды түрде емдеу науқастың толық жазылуға алып келмек. Ауруханада ерекше диагностикалық маңызды люмбальды пункция алады. Ликвордың түсі “лайлы“, цитоз нейтрофильді, қант пен хлоридтердің мөлшері төмендеген, белок мөлшері жоғарылаған, Панди және Нонни-Аппельт тұнба реакциялары оң мәнді..

Менингококкемияны қызылшадан, қызамықтан, Шенлейн-Генох ауруынан ажырату керек.

Менингококкты инфекцияның эпидемиялық өршу жағдайында этиологиялық диагноз қиындық тудырмайды. Ал кездейсоқ жағдайларда дұрыс диагнозды қою едәуір қиын. Диагностика үшін менингеалды синдроммен қатар менингококкемиялық бөртпенің маңызы зор. Бактериологиялық тексеруге мұрын-жұтқыншақтан жағынды, қан мен жұлын-ми сұйықтығын алады. Зерттеудің экспресс-әдістері де маңызды: пассивті гемагглютинация реакциясы, коагглютинация, иммундыферментті анализ, латекс-агглютинация әдістері қолданылады.

Емдеуі. Ерте басталған және адекватты терапия науқастың өмірін сақтауға мүмкіндік бермек. Аурудың жедел кезеңінде этиотроптық және патогенетикалық емдерді қоса отырып, комплексті терапияны жүргізеді. Этиотропты терапияның негізгі препараты -бензилпенициллин, оны тәулігіне науқастың дене массасының 1 кг-на 200-300 мың бірліктен есептеп тағайындайды. Препаратты 4 сағат аралығымен бұлшық ет ішіне енгізеді. Бір мезгілде кофеин бензоат натрийді (1 реттік дозада 4-5 мг/кг), лазикс (15-20 мг/кг), натрий хлориді мен глюкозаның (15-20 мл/кг) ерітінділерін белгілеу тиімді болып саналады. Бұл препараттарды 8 сағат аралығымен күре тамырға енгізеді. Терапияның ұзақтығы 6-7 тәулік. Емдеу барысында пенициллиннің тәуліктік мөлшерін төмендету, сондай-ақ көрсетілген патогенетикалық емді қайта-қайта ауыстыру жарамайды.

Левомицетин-сукцинатты 1,0-1,5 г күре тамырға немесе бұлшық ет ішіне 8 сағат сайын, рифампицинді пероральды 0,6 г-нан 8 сағат сайын қолданады. Менингококты инфекцияның жайылмалы түрлерінде таңдаулы антибиотиктерге бензилпенициллин, ампициллин, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим сияқты препараттар жататын болса, ал альтернативті топқа рифампицин, левомицетин, меропенем қарастырылады.

Күре тамырдың қысымы бірден түсіп кеткен жағдайда қосымша күре тамырға 1 мл 1% мезатон ерітіндісі, 500 мл изотоникалық натрий хлорид ерітіндісі енгізіледі. Ауыр түрдегі науқастарға кең спектрлі этиотропты препараттарды (цефалоспориндер, фторхинолондар, аминогликозидтер және т.б.) тағайындайды. Пенициллинді тәулігіне 32-40 млн. бірлікте қолдану керек. Токсикалық-инфекциялық шок дамығанда немесе ми ісігінде қанда едәуір гипопротеинемия байқалса, 1-ші тәулікте күретамырға альбумин (20%, 10%, 5%) ерітіндісін енгізу керек.

Денсаулығын қалпына келтіру ұзаққа созылған кезде науқастар дәрумендерді (ундевит, гексавит), глицерофосфат кальцийді 0,5 г-нан күніне 2 рет және глютамин қышқылын 1г-нан күніне 2 реттен алуы қажет.

Жедел назофарингит кезінде мұрын- жұтқыншақты фурацилин ерітіндісімен шаю керек.

Болжамы. Өлім қаупі 5-6%-дан 12-14%-ға дейінгі деңгейді құрайды. Менингитпен ауырған науқастарда астения синдромы жиі байқалады. Менингит энцефалитпен үйлескенде, сал ауруы мен шала салданулар білінуі мүмкін.

Алдын алу шаралары. Этиотропты терапия тоқтаған соң, 3 тәуліктен кейін бактериологиялық тексеру жүргізіледі. Бөлмеге дымқыл тазарту жұмысы жүргізіліп, дезинфекциялаушы ерітінділер пайдаланылады, ыдыстар мен ойыншықтарды қайнату керек. Ошақта науқаспен қарым-қатынаста болған адамдар 10 күнге бақылауға алынады. Менингококты инфекцияның жайылмалы түрімен ауырып, жазылғандар невропатолог-дәрігерде 2-3 жылдай диспансерлік бақылауда болады.