А вирусты гепатиті

А гепатиті (син. жұқпалы, эпидемиялық гепатит, Боткин ауруы)- фекалды-оралды механизмі арқылы берілетін вирусты ішек инфекциясы.

РНҚ-лы вируспен тудырылатын жедел бауырдың қабынуы, әдетте өзіндік сауығумен аяқталады. Бұрын бұл ауру тек балалар арасында тіркелетін, ал қазір батыс елдерінің гигиеналық деңгейінің жоғарылауына байланысты, ересек адамдардың арасында кездеседі.

Этиологиясы. А гепатит вирусы (HAV) энтеровирустар тұқымдастығына Picornaviridae жатады. Кей кезде вирусты 72 типтегі энтеровирус деп те атайды. Ол дөңгелек, сәл жиектелген, көлденеңінен алғанда 27-32 нм бөлшек. Вирустың нуклеокапсидінің сыртқы қабығы және беткейлік шығыңқысы жоқ. Вирионның орталық компоненті болмайды. Вирустың геномы молекулярлық салмағы 2,25 мегадельтон, жалғыз спиральды сызықты РНҚ молекуласынан тұрады. Әлемнің әр бөлігінде вирусының әр түрлі штамдары анықталған, бірақ олардың бәрінде барлығын бір серотипке жатқызатын бірдей антиген бар және қарама-қарсы протективті иммунитет туғызады. Жалғыз антиген болғандықтан анти-HAV-антиденелері, алдымен Ig M, кейін Ig G түзеледі.

А гепатитінің вирусы суда ұзақ уақыт (3-10 ай) сақталуы мүмкін, топырақта, нәжісте (1 айға дейін), үй тұрмыс заттарында да сақталады. 100° С –та 5 мин қайнатқанда инактивирленеді. Вирус формалин мен УКС (УФО) сезімтал, салыстырмалы түрде хлорға төзімді, хлороформ мен эфирдің әсеріне инактивирленбейді.

Эпидемиологиясы. Инфекция көзі: сарғыштанбаған және субклиникалық, сонымен қатар аурудың манифестті түрімен науқастар жатады. А гепатит вирусы фекалды-оралды механизммен беріледі. Вирус сарғыштануға дейін 10-14 күн бұрын бөліне бастайды және сарғыштықтың 2-7 күнінде аяқталады. Сонымен, науқас қоршаған адамдарға инкубация кезеңінің екінші жартысынан бастап эпидемиологиялық қауіпті және ол қауіптілік сарғыштық кезеңінде жоғалады. Вирусты А гепатитінің сарғыштық түрімен ауырған науқастардан, аурудың жасырын және сарғыштығы жоқ түрлерімен ауырғандардың саны 2-10 есе көп кездеседі. HAV- тасымалдаушылығы және созылмалы ауру түрінің кездесуі, сонымен қатар, аурудың ауа-тамшылы жолмен берілуі мүмкіндігі қазіргі кезде жоққа шығарылған. HAV анасынан жатырдағы баласына берілуі де мүмкін емес, өйткені вирус трансплацентарлы тосқауылдан өте алмайды. Аурудан кейін тұрақты иммунитет қалыптасады.

А вирусты гепатитке қабылдаушылық ортақ болады. Алайда 1 жастан үлкен балалар (әсіресе, 3-12 дейінгі жаста) және жастар арасында бұл ауру жиі тіркеледі.

А вирусты гепатитке маусымдылық (аурудың максимальді сырқаттанушылық кезеңі күз-қыс айларында тіркеледі), кезеңділік (сырқаттанушылық 3-5; 7-10 жылда көтеріледі) тән.

А вирусты гепатиті жалпылама таралған. А гепатитінің таралуына объектілердің санитарлық жағдайы, тұрғындардың санитарлық мәдениеті әсер етеді. Сондықтан, өмір сүру деңгейі жоғары елдерде, дамитын елдерге қарағанда сырқаттанушылық аз тіркеледі.

Патогенезі және патологоанатомиялық көріністері. А вирусты гепатиті жедел циклді инфекция, кезеңдердің алмасуымен сипатталады. Адам ауру жұқтырғаннан кейін вирустар ішектен қанға өтіп, вирусемия туғызады, аурудың алғашқы кезінде ол улану (интоксикация) белгілерімен көрінеді. Содан кейін, вирус бауырға түсіп, сол жерде вирустың репликациясы басталады. Бауырдағы вирустар гепатоциттерге тікелей цитолитикалық әсер етіп, бауыр бөліктерінің перипортальді бөлігі мен портальді аймақтарда қабыну және некробиотикалық процесстерді туғызады.

Гепатоциттердің, портальді жолының ісінуі, қабыну жасушаларымен бауырдың инфильтрациялануы гепатомегалияға әкеліп соғады. Гепатиттің ауыр түрінде некроздар дамып, бауыр жетіспеушілігі дамиды. Гепатоциттердің көп мөлшерде бұзылуы, вирустың көбеюіне, сонымен қатар, иммунопатологиялық, гуморальдік процестерге, жасушалық реакцияларға байланысты. Вирус жасушалардың беткейлік құрылымын өзгертетіні соншалықты, организм инфицирленген жасушаларды бөгде заттай танып, оларды бұза бастайды.

Цитопатиялық әсердің нәтижесінде жасуша метаболизмінің бұзылысы дамиды. Липидтердің пероксидті тотығу процесінің үдеуінен бұзылуынан антиоксидантты қорғанысының гепатоциттердің жасушалық мембраналарының өткізгіштігі күшейеді. Жасушалардан ферменттер мен калий иондары шығады. Клеткадан тыс сұйықтықтан клеткаға натрий, кальций иондарының енуе гепатоциттердің гипергидрациясына әкеп соғады..

Мембраналар өткізгіштігінің жоғарылауы жасушааралық органеллаларда да байқалады. Лизосомалардан белсенді гидролазалардың көптеп шығуы жасушаның аутолизіне әкеп соғады, ол гепатоциттердің цитолизі мен некробиолизінің қаншалықты дамығанын анықтайды.

Қабыну және некробиотикалық процестер цитоликалық, мезенхималды - қабыну және холестатикалық клиникалық - биохимиялық процессердің дамуына әкеп соғады. Гепатиттердің жетекші синдромы цитоликалық, оның лабораторлық көрсеткіштері АЛТ-нің жане АСТ-нің белсенділігінің жоғарылуы; қан сары суында темірдің деңгейінің көбеюі; бауыр жетіспеушілігі кезінде – протромбин деңгейінің және қан ұюының басқа факторларының, альбуминнің, холестерин эфирлерінің төмендеуі. Мезенхималды - қабынудың көрсеткіштері: a2-; b-; g- глобулиндердің, барлық иммуноглобулиндердің деңгейінің көбеюі, сулема титрінің төмендеуі және тимол сынамасының жоғарлауі. Холестатикалық синдром кезінде қанда байланысқан билирубиннің, өт қышқылдарының, холестериннің, мыс деңгейі, сілтілі фосфатазаның, 5-нуклеотидазаның (5-НУК), гаммаглютамилтранспептидазаның (ГГТП) белсенділігі жоғарлап, билирубинемия байқалады.

Клиникасы. А вирусты гепатиті айқын клиникалық белгілерімен (сарғыштық және сарғыштықсыз) және клиникалық белгілерінсіз өтуі мүмкін (инаппрантты түрі). Сарғыштықсыз түрінде сарғыштық пен гипербилирубинемиядан басқа гепатиттің барлық клиникалық және биохимиялық көріністері болады, трансаминазалардың белсенділігі жоғарылайды, анти-HAV IgM анықталады. Субклиникалық (инаппарантты) түрінде клиникалық симптомдары болмайды, бірақ трансаминазалардың белсенділігі жоғарылап, анти-HAV IgM анықталады.

Ауру түрлерінің ажыратылуы:

-ағымы бойынша: жедел, ұзағырақ;

-ауырлық дәрежесі бойынша: жеңіл, орташа, ауыр.

Клиникалық белгілерімен өтетін гепатитке 4 кезеңнің ауысып ағуы тән: жасырын кезең, продромалды, аурудың өршу кезеңі (сарғыштық), реконвалисценция.

Жасырын кезең; 6-50 күн (жиі 15-30 күн).

Продромалды (сарғыштық алды) кезең - 2-14 күн (жиі 5-7 күн). Продромалды кезеңәр түрлі вариантпен өтуі мүмкін: грипп тәрізді, диспепсиялық, астеновегетативті, аралас.

Грипп тәрізді варианты жедел басталады, дене қызуы 38-39°С, 2-3 күн байқалады; басы, бұлшық еттері ауырады, катаральды белгілер болуі мүмкін.

Диспепсиялық вариантта тәбет төмендейді, эпигастрий аймағында ауырлық немесе ауру сезімі болады, оң жақ қабырға асты ауырып, науқаста кейде жүрек айну, құсу байқалады.

Астеновегетативті вариантта әлсіздік, ұйқышылдық, ашушаңдық, басы ауырып, айналып, жұмысқа қабілеті төмендейді.

Аралас түрінде бірнеше варианттардың симптомдары кездеседі.

Ауру басталғаннан кейін 2-4 күн өткен соң несеп сарғаяды, түсі қою шай немесе сыра түстес болады, сонымен қатар үлкен дәреті түссізденіп, кейде консистенциясы сұйылтады. Тексеру кезінде науқастардың бауыры, ал 10-20% -да көкбауыры ұлғайғандығы және пальпация жасағанда ауру сезім анықталады. Биохимиялық зерттеуде АЛТ белсенділігі жоғарылады.

Аурудың өршу кезеңі (сарғаю кезені) сарғаюдан басталады, ол шамамен 2-3 аптаға (орташа тербелісі 1 аптадан 1-2 ай) созылады. Сарғыштық басталғаннан соң аурудың дене қызуы қалыптасып, бас ауруы және басқа да жалпы улану белгілері басылады, жағдайы жақсарады, осы белгілер А гепатитінің В мен С гепатитінен салыстырмалы дигностикалық ерекше белгі болып саналады. Сарғыштық алдымен ауыз қуысының шырышты қабатында, көздің ағында, кейіннен теріде байқалады. Сарғыштықтың бастау, максималды көріну және басылу кезеңі бір-бірінен ажыратылады. Әдетте, А гепатиті кезіндегі сарғыштық қарқынды болмайды. Билирубин қалыпты жағдайдан 4-5 еседен жоғарыламайды. Алғашқы 2-3 күнде сарғыштық көбейіп, қайта басылады.

Обьективті тексергенде науқаста гипотензия және брадикардияға бейімділік, жүрек үнінің бәсеңдеуі байқалады, тілі өңезделген, бауыры ұлғайған, бауыр шеті дөңгелектенген, пальпация жасағанда ауру сезімі бар, көкбауыры аздап ауырады. Гепатомегалия сарғыштық кезеңінде сақталады, кейде жоғарылайды. 30% жағдайда көкбауырдың аздап үлғаюі байқалады. Зәрдің қызарауы және нәжістің ағаруы айқын көрінеді.

Науқаста өттің бөлінуі дұрысталып, нәжіс бірте-бірте боялып, сырқаттың кері даму кезеңі басталады.

Лабораторлық зерттеуде АЛТ, билирубин, тимол сынамасы жоғарылап, сулемалық титр төмендейді. Перифириялық қанда лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ-тежеледі. Қанда анти-HAV IgM анықталады. А гепатиті кезінде, басқа гепатиттердегідей, аурудың ауырлығын бағалайтын негізгі белгі - улану: оның дәрежесі және белгілері болып табылды.

А гепатиті кезінде аурудың жеңіл түрі - сарғыштықсыз және сарғыштық түрлері жиі кездеседі. Аурудың орташа түрі науқастардың 1/3 –інде ал ауыр түрі 0,1- 0,3%-да кездеседі. А гепатиттің ауыр ағымы иммунданбаған 60-65 жастағы және одан да үлкен қарт адамдарда (20%) гепатиттің фульминатты түрі кездеседі. Кейде өзгерістері бар бауырда аурудың күрт ағымды түрі байқалады. А гепатитіның фульминантты түрі 0,1-0,4 % науқастарда болады.

Аурудан айығу гепатит белгілерінің жойылуымен сипатталады. Науқастың тәбеті дұрысталады, астено-вегетативті белгілер азаяды, сарғыштық жойылады, бауыр мен көкбауырдың көлемі қалпына келеді.

Реконвелесценция кезеңінде біртіндеп клиникалық - биохимиялық көрсеткіштер қалпына келеді. Науқас 4 - 6 апта мерзімінде айығады.

Науқастардың 5-10%-да аурудың ұзақ ағымды түрі кездеседі, ауру бірнеше айға созылып, науқас айығады.

Кейбір науқастарда реконвелесценция кезінде 1-3 айдан соң рецидивтер (аурудың қайта өршуі) байқалады, клиникалық белгілері мен лабораторлық көрсеткіштері өзгереді.

А гепатитіның сарғыштықсыз түріне жоғарыда аталған белгілер (сарғыштықтан басқа) және биохимиялық көрсеткіштер (гипербилирубинемиядан басқа) тән, бірақ олардың айқындығы төмендеу.

Субклиникалық (инаппарантты) вариантында сарғыштықсыз түріне қарағанда науқастың жалпы жағдайы төмендемейді, бауыры ұлғаймайды. Аурудың бұл түрі эпидемиялық ошақтарда АЛТ және АСТ көрсеткіштерінің жоғырылауымен, HAV–нің спецификалық маркерлерінің қан сарысуында табылып, анықталады.

Аурудың созылмалы түрі кездеспейді. Аурудың ақыры ешқандай қалдықсыз (90% науқастарда) айығумен, қалдық жағдай - гепатиттен соң дамитын синдром, созылмалы реконвалесценция, өт жолдарының зақымдануымен (дискинезия, холецистит 10%) болады.

Жедел А гепатитімен ауырған науқастарда сарғыштық түріне байланыссыз өмір бойы, тұрақты иммунитет дамиды.

А гепатитінде өлім - жітім саны 0,1-0,4%, басқа бауыр аурулары бар науқастарда кездеседі.

Диагностикасы. А гепатиті диагнозы эпидемиологиялық (А гепатитімен науқаспен жанасқаннан кейін 7-50 күнде ауыруы), клиникалық белгілері (аурудың циклділігі симптомдардың алмасу заңдылығымен өтетін продромалды және сарғыштық кезеңі), лабораторлық зерттеу нәтижелеріне негізделеді.

Лабораторлық зерттеу келесі нәтижелерге негізделеді:

1. перифериялық қан анализінің өзгеруі

2. пигмент тесттерінің өзгеруі

3. бауыр сынамаларының өзгеруі

4. серологиялық анализ

5. аспаптық

Қанның жалпы анализінде лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, және моноцитоз байқалады.

Қалыпты жағдайда жалпы билирубин 20,5мкмоль/л құрайды. Гепатит кезінде гипербилирубинемия тікелей фракция көбеюімен байқалады.

Пигментті алмасудың бұзылысы сарғыштық алды кезеңде басталып, несепте уробилин пайда болады. Бауыр сынамаларының тобына аланин трансаминаза (АЛТ), аспарагин трансаминаза (АСТ) кіреді. Гепатит кезінде АЛТ-нің салдарынан (қалыпта жағдайда 0,68%) гиперферментемия 2-5 есе көбейеді.

Гепатит кезінде қан ұюы факторының ферменттер (фибриноген, протромбин, проакцелерин, проконвертин) тобының синтезі төмендейді. Әсіресе бауырдың массивті немесе субмассивті некрозы кезінде протромбин индексі (қалыпты жағдайда 80-100%) едәуір төмендейді.

Бауыр сынамаларының тобына мезенхимиалды тесттілер (сулемалық және тимолдық) кіреді және олар ретикуло-эндотелиалды жүйесінің зақымдануын көрсетеді.

Тимол сынамасы (қалыпты жағдайда 4-5 Ед) 10-20 есе көбейіп, сулемалық сынама (қалыпты жағдайда 1,8-2,0 Ед) 1,7-1,6 есе төмендейді.

Нақтамалық мақсатпен холестатикалық сынамалар жасалады, олар өт іркілуін көрсетеді. Гепатиттің холестатикалық түрінде сілтілі фосфатаза (қалыпты жағдайда 64 Ед/л) едәуір жоғарылайды. Холестерин қалыпты жағдайда 3,1-6,2 ммоль/л немесе 120-240 мг%, гепатит кезінде жоғарылайды.

А гепатиттің диагностикасы вирустың антигенінің (HAV Аg) нәжісте және вирусқа қарсы антиденелерінің қан сарысуында анықталуына негізделеді. Клиникалық практикада вирусқа қарсы IgM класына жататын антиденелерді (анти-HAV IgM) анықтау маңызды болып табылады. Бұл антиденелер науқастардың қанында жасырын кезеңде пайда болады, сонан соң олардың титрі күрт өседі, кейін біртіндеп соңғы 6-8 ай ішінде төмендейді.

IgG тобына жататын антиденелер (анти-HAV IgG) аурудың 2-3 аптасында пайда болады, ал максималды шегіне реконвалесценцияның 5-6 айында жетеді, сонан соң төмендеп өмір бойы сақталады. Осы антиденелердің қанда болуы HAV – пен бұрын соңды жанасуда болғанын көрсетеді.

Салыстырмалы диагностикасы. А гепатитінің продромалды кезеңін салыстырады:

● тымаудан және басқа жедел респираторлы аурудан;

● энтеровирусты инфекциядан;

● сүзек топтас аурулардан;

● жедел ішек инфекцияларынан.

Сарғыштық кезеңінде А гепатитін төменде аталған аурулардың

сарғыштық түрімен салыстырады:

● жұқпалы мононуклеоз;

● лептоспироз;

● псевдотуберкулез;

● гемалитикалық сарғыштық;

● токсикалық сарғыштық;

● механикалық сарғыштық.

Емі. А гепатитінің еміне төсек режимі, “жартылай” төсек режимі, тиімді тамақтану және витамин емі сияқты емдеу шаралары жатады. Аурудың жеңіл және орташа ауырлығында науқастар «жартылай» төсекте жату керек, ал ауыр ағымында - төсек режимі. Ауруханадан шыққан соң 6 айға дейін ауыр жұмыс істеуге болмайды.

№5-емдәм үстелі (Певзнер бойынша), ауыр қорытылатын майлы тамақтарды (сиыр, қой, шошқа еті), қуырылған, ащы тағамдарды жеуге болмайды. Ауруханадан шыққан соң 6 айға дейін емдәм сақтау керек.

Дезинтоксикация мақсатымен науқасқа тәулігіне 1,5-2,0 л сұйықтық беріледі. Анорексия белгісімен, қайта-қайта құсатын науқастарға парентералды жолмен глюкоза, Рингер сұйықтығы құйылады.

А гепатиті қатерсіз ағымды, циклді, сауығумен өтетін болғандықтан науқастарға вирусқа қарсы препараттар тағайындалмайды.

Аурудың жеңіл ағымды витамин емі, энтеросорбенттер (микрокристалды целлюлоза 2,0-3,0 г; гидролизді целлюлоза-полифепан, билигнин 0,5-1,0 г/кг- түнге соңғы тамақтанудан кейін 2-3 сағаттан соң беріледі) тағайындалады.

Аурудың орташа ауырлық ағымында жоғарыда аталған емге қосымша асқазан мен ұйқы безінің қорыту жұмысын жақсарту үшін фермент препараттарын береді (панкреатин, креон, мезим форте, фестал).

Инфузиондық-дезинтоксикацаялық ем ретінде қан тамырға тамшылап 5% глюкоза ерітіндісін, гемодез (400 мл күнара), рибоксин (20-30 мл), 5% аскорбин қышқылын құямыз.

Ауыр ағымды дезинтоксикациялық шаралар күрделенеді: 5% альбумин, қан сары суы немесе протеин (250-500 мл) және гемодезді күнде 400 мл/тәу 4 күн қатарынан құйылады.

Анорексия кезінде қоюланған полиион ерітінділерін, аминоқышқыл қоспаларын (аминостерил, гепастерил, гепатамин). 10 күн ішінде гипербарийлік оксигенация тәулігіне 1-2 рет жүргізіледі.

Тағайындалған ем нәтижесіз болса глюкокортикостероидті (преднизолон 60 мг/тәу - 120 мг/тәу), экстракорпоралды детоксикация (гемосорбция, плазмоферез, плазмосорбция) ем беріледі.

Аурудың ұзақ мерзіміді ағымында гепатопротекторлар 1-3 ай (карсил, силимар, гепатофальк, гепабене, эссенциале, рибоксин) беріледі.

Гепатиттен кейін пайда болған ұзақ гипербилирубинемия кезінде өт қышқылының туындыларын (урсофальк, урсосан), адеметионин (гептрал) қолданылады. Тікелей емес фракциясы басым гипербилирубинемия болғанда фенобарбитал тағайындалады.

Болжам. Қолайлы. Науқастардың 90%-да толық айығып, қалғандарында аурудың “қалдық” белгілері болады. А гепатитіның өлім-жітім саны 0,04%-дан артпайды.

Алдын алу шаралары. Санитарлық - гигиеналық шараларға фекалды - оралды механизмін үзу жатады.

Эпидемиялық ошақта А гепатитімен ауырған науқас анықталғанда, күнделікті және қорытынды дезинфекция жасалады, науқасты оқшаулап (үй жағдайында қалдыруға болады), ауруханаға жатқызады.

Науқасты оқшаулағаннан соң, жанасқандарды 35 күн бақылап, биохимиялық тексеруден өткізеді.

А гепатитіның алдын алу мақсатымен донорлық иммуноглобулинді (1,5-4,5мл бұлшық етке) енгізеді, қайта енгізу 4 реттен көп болмауы керек. Енжар (пассивті) иммунитет 4 ай сақталады. А гепатитінің вакциналық алдын алуы “Хаврикс-А” (Havrix-A), “Аваксим” (Avaxim) вакциналарымен жасалады. Бұл вакциналарды адамдарға А гепатиті-бойынша қолайсыз аймақтарға барар бұрын (туристер, сапар шегушілер, әскери қызметкерлер және т.б.) бұлшық етке 2 мәрте (аралығы 6-12 ай) енгізеді. Вакцинациядан кейінгі иммунитет 10 жыл сақталады.