Схема опроса по органам и системам

 

Система органов дыхания:

боль в грудной клетке (нет, есть: постоянная или периодическая, локализация, характер (острая, тупая, колющая, ноющая), связь с дыханием, кашлем, положением тела, иррадиация)

одышка (нет, есть: постоянная или периодическая, время и условия ее появления (ночью, утром, днем, вечером, при физическом напряжении, в покое), характер одышки (на вдохе, на выдохе, смешанная, в виде приступов удушья); положение, облегчающее состояние пациента)

удушье (нет, есть: характер удушья, сила и продолжительность приступов, факторы, провоцирующие приступы, мероприятия, способствующие ликвидации удушья)

кашель (нет, есть: постоянный или периодический, время и условия его появления (ночью, утром), характер кашля (сухой или с выделением мокроты), сопровождается ли болями в грудной клетке; зависимость появления и интенсивности кашля от положения тела пациента)

мокрота (нет, есть: отходит легко или с трудом, характер и цвет мокроты (слизистый, слизисто-гнойный, кровянистый, жидкая, густая, вязкая, тягучая), количество за сутки (несколько плевков, четверть стакана, до полулитра и более), зависит ли выделение мокроты от положения тела больного; запах мокроты - нет, есть: обычный, приторно-сладкий, гнилостный)

кровохарканье (нет, есть: его частота, интенсивность, количество выделяемой крови (прожилки крови в мокроте, один или несколько плевков, большое количество), характер (кровь с мокротой, жидкая кровь, сгустками, пенистая), цвет (алый, темный))

 

Система органов кровообращения:

болевые ощущения в области сердца и за грудиной (нет, есть: локализация (за грудиной, в области верхушки), характер (сжимающие, жгучие, тупые, острые, колющие, ноющие), интенсивность, иррадиация (в левую лопатку, руку, ключицу, левую половину нижней челюсти и т.д.), приступообразные (продолжительность) или постоянные, причина появления болей (физическое напряжение, волнение), бывают ли боли в покое; мероприятия, облегчающие самочувствие пациента (покой, вынужденное положение, нитроглицерин, валидол, сердечные капли, успокоительные средства))

сердцебиение, перебои в работе сердца (нет, есть: постоянные или периодические, условия, при которых они появляются (после физической нагрузки, волнения, приема пищи, в покое, во время сна); мероприятия, помогающие уменьшить перебои в работе сердца (покой, задержка дыхания на некоторое время, прием антиаритмических препаратов, успокоительных средств и т. д.))

отеки (нет, есть: локализация, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утром, вечером), цвет (обычный, бледный, синюшный))

 

Система органов пищеварения:

аппетит (хороший, повышенный, пониженный, отсутствует)

изжога (нет, есть: частота, интенсивность и длительность, с чем связана (с приемом пищи и какой, с переменой положения тела и т.д.); что облегчает изжогу)

отрыжка (нет, есть: воздухом, съеденной пищей, горькая, кислая, тухлым яйцом, с каловым запахом; связана ли с приемом пищи; частота и продолжительность)

тошнота (нет, есть: частота, продолжительность, интенсивность, ее зависимость от приема и характера пищи (натощак, после приема пищи); сопровождается ли рвотой)

рвота (нет, есть: натощак, после приема пищи (немедленно или через определенный срок), независимо от приема пищи, на высоте болей; частота рвоты; вкус во рту после рвоты (кислый, горький, без вкуса); количество рвотных масс (обильное, небольшое); запах (кислый, гнилостный, зловонный); характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, кровью (алая, темная, в виде “кофейной гущи”); облегчение после рвоты - нет, есть)

боли в животе (нет, есть: локализация (в подложечной области, правом или левом подреберьях, в подвздошных областях, околопупочной и т. д.); постоянные или периодические; связь болей с приемом пищи (натощак, через какое время после приема пищи), с ее характером (грубая, острая, сладкая, соленая и т. д.); связь болей со временем суток, физическими нагрузками, ходьбой, ездой в транспорте, работой и т. д.; связь болей с актом дефекации - нет, есть: усиливаются, уменьшаются после дефекации; иррадиация болей (в спину, плечо, лопатку, пах, ногу и т.д.); характер болей: острые, тупые, ноющие, тянущие, жгучие, режущие, опоясывающие и т.д.; продолжительность и интенсивность болей)

характер стула (регулярный, нерегулярный: реже 1 раза за двое суток или чаще 2 раз в сутки (связь с волнением и характером пищи); консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный, ленточный, овечий кал, кашицеобразный, жидкий, водянистый, в виде рисового отвара и т. д.; наличие примесей в кале – нет, есть: слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты; цвет кала: коричневый, темный, дегтеобразный, глинистый, красный; запах кала: обычный, кислый, зловонный; ложные позывы – нет, есть)

Мочевыделительная система:

дизурические явления (мочеиспускание: свободное, произвольное или затрудненное; боли (рези, жжение) при мочеиспускании (в начале, в конце, в течение всего периода мочеиспускания); частота за сутки (особенно ночью); количество выделяемой мочи за сутки; наличие ложных позывов на мочеиспускание, изменение струи мочи (тонкая, слабая, прерывистая); цвет мочи (соломенно-желтый, темный, цвета пива, цвета «мясных помоев» и т.д.); выделение видимой крови с мочой – нет, есть)

болевые ощущения (нет, есть: локализация (поясничная область, крестец, над лобком, по фланкам), характер (ноющие, тупые, острые), постоянные, периодические или приступообразные. Условия, при которых появляются боли (переохлаждение, физическое напряжение, мочеиспускание, тряска, интенсивная ходьба, прием спиртных напитков и т.д.): иррадиация болей (в надлобковую область, в пах, в половые органы); поведение больного во время приступа; мероприятия, облегчающие состояние больного (грелка, горячая ванна, инъекции обезболивающих средств и т. п.); сопровождаются ли боли дизурическими расстройствами, рвотой, повышением температуры тела)

 

Нервно-психическая сфера:

сон (нормальный или нарушен (бессонница, трудное засыпание, тревожный сон, сновидения, сонливость днем))

настроение (ровное, спокойное, неустойчивое, возбужденное, тревожное, подавленное, апатичное)

память (сохранена, снижена (на отдельные текущие события, недавние или отдаленные во времени))

общительность (взаимоотношения на работе и в семье, легкость привыкания к новой обстановке, реакция на различные события в жизни)

головные боли (нет, есть: локализация, характер, интенсивность, периодичность, время и условия появления болей, продолжительность; сопровождаются ли головные боли тошнотой, рвотой; мероприятия, облегчающие самочувствие пациента (покой, тугая, давящая повязка, компресс, холод, тепло, прием анальгетиков, транквилизаторов и т. п.))

головокружение (нет, есть: частота, условия появления (переход из горизонтального в вертикальное положение, физическая нагрузка, учащение дыхания, прием лекарств); связь с головными болями, обмороками; мероприятия, облегчающие самочувствие пациента)

приливы крови к голове (ощущения внезапного жара) (нет, есть: время, условия появления)

Эндокринная система:

менструальный цикл, булимия, полидипсия, склонность к ожирению или похуданию, состояние щитовидной железы и др.

 

!!! Внимание! Записывать нужно только жалобы пациента. Не следует писать, что одышки нет и т.п.

IV. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

 

В этом разделе следует описать историю развития основного заболевания от момента его появления до осмотра пациента.

 

Следует, по возможности, отразить следующие положения.

· Когда и как началось заболевание.

· Что, по мнению пациента, могло послужить причиной заболевания и как развивались симптомы.

· Состоит ли пациент на диспансерном учете по месту жительства по поводу данного заболевания и с какого времени.

· Как часто обостряется течение заболевания (в случае хронического течения) и проводилось ли его лечение под наблюдением врача (амбулаторно или стационарно), когда последний раз.

· Какие исследования по поводу данного заболевания проводились до момента настоящего обращения.

· Основные методы лечения до поступления в стационар и их результаты.

· Причины настоящей госпитализации в клинику (ухудшение состояния на фоне проводимого амбулаторного лечения, уточнение диагноза и т. д.).

 

!!!Внимание!

Если данные анамнеза были получены Вами со слов сопровождающих пациента людей, или есть определенные особенности состояния пациента (тяжесть состояния, психический статус, воздействие алкоголя или психотропных средств, глухонемота, слепота и др.), следует специально оговаривать это обстоятельство.

Если пациент лечился в стационаре до настоящей госпитализации, не следует прибегать к перечислению всех больниц, в которых он лечился, соблюдая строгую хронологию. Необходимо в таких случаях указать на частоту стационарного лечения, характер лечения, продолжительность и эффективность его, время последней госпитализации.