В холедохо-панкреатической зоне. Менедем, ученик Колота Лампсакского

Менедем, ученик Колота Лампсакского. По словам Гиппобота, он так увлекался чудесным, что расхаживал, одетый Эринией, и говорил, что вышел из Аида к дозору за грешниками, чтобы потом вновь сойти под землю и доложить о том преисподним божествам. Одежда эта была такая: темный хитон до пят, поверх него пурпурный пояс, на голове аркадский колпак, расшитый двенадцатью небесными знаками, трагические котурны, длиннейшая борода и ясеневый посох в руке.

* * *

Таковы жизнеописания каждого из киников. Добавим к этому те мнения, которые для них были общими, – если только мы считаем эту школу философией, а не просто образом жизни.

Логику и физику они отвергают (наподобие Аристона Хиосского) и сосредоточиваются единственно на этике; именно Диогену (по утверждению Диокла) принадлежат слова (приписываемые иными Сократу ¹¹⁷) о том, что исследовать нужно,

Что у тебя и дурного и доброго в доме случилось ¹¹⁸.

Равным образом они пренебрегают и общим образованием: так, Антисфен утверждал, что достигший здравомыслия не должен изучать словесность, чтобы не сбиться с пути вслед за другими. Отвергают они и геометрию, и музыку, и все подобное. Так, Диоген, когда ему показали солнечные часы, сказал: "Полезная штука, чтобы не опоздать на обед!" – а когда ему показали музыкальные приемы, сказал:

Не звоном струн, не дуновеньем флейт –
Мужским умом стоят и дом и град ¹¹⁹.

Далее, мнение их таково, что предельная цель есть жизнь, согласная с добродетелью (так говорит Антисфен в "Геракле"), – точно так же, как и у стоиков, ибо между этими школами есть некоторая общность. Оттого и о кинизме говорят, что это кратчайшая дорога к добродетели, и Зенон Китийский вел свою жизнь таким же образом.

Далее, мнение их таково, что жить нужно в простоте, есть в меру голода, ходить в одном плаще; богатство же, славу и знатность они презирают. Некоторые из них едят зелень и пьют только холодную воду, а живут в первом попавшемся укрытии – даже в бочке, как Диоген, заявлявший, что богам дано не нуждаться ни в чем, а мужам, достигшим сходства с богами, – довольствоваться немногим ¹²⁰.

Далее, мнение их таково, что добродетели можно научить (так говорит Антисфен в "Геракле"), а потерять ее невозможно. Мудрец достоин любви, непогрешим, друг себе подобным и ни в чем не полагается на случай. Что лежит между добродетелью и пороком, то они почитают безразличным (вместе с Аристоном Хиосским).

Таковы киники. Теперь нам следует перейти к стоикам, первым из которых был Зенон, тоже ученик Кратета.

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для проведения занятия со студентами 6 курса лечебного факультета

По внутренним болезням, цикл гастроэнтерологии

 

Тема: Дифференциальный диагноз при болях

в холедохо-панкреатической зоне

(занятие 2)

 

Время: 7 часов

 

 

Авторы: коллектив сотрудников

кафедры внутренних

болезней №2

 

 

Гомель, 2012

ВВЕДЕНИЕ: Дифференциальная диагностика при болевом синдроме в холедохо-панкреатической зоне представляет большое практическое значение и некоторые трудности. Одной из наиболее сложных проблем хирургии и гастроэнтерологии представляют панкреатиты. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в два раза. Острый панкреатит нередко является причиной смерти пациентов, а хронический – приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов. Ранняя диагностика и вовремя начатое лечение – залог успеха в лечении панкреатитов, поэтому для каждого врача важно знание патоморфологии, клиники, диагностики и лечебной тактики при данной патологии.

 

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить основные дифференциально-диагностические критерии заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в холедохо-панкреатической зоне. Определить тактику обследования и лечения больных с данной патологией.

 

ЗАДАЧИ:

1. Повторить патофизиологические механизмы возникновения болевого синдрома.

2. Изучить клинические проявления поражений органов брюшной полости (поджелудочной железы, печени).

3. Научить студентов проводить дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в холедохо-панкреатической зоне.

4. Научить студентов определять показания к оперативному лечению (экстренному, плановому).

5. Изучить современные возможности консервативной терапии при заболеваниях холедохо-панкреатической зоны.

 

Студент должен знать:

1. Клинические проявления заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в холедохо-панкреатической зоне.

2. Диагностические критерии (особенности клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов обследования) при каждом заболевании.

3. Показания и противопоказания к оперативному лечению при заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом в холедохо-панкреатической зоне.

4. Возможности консервативного лечения рассматриваемой патологии.

 

Студент должен уметь:

1. Правильно собрать анамнез и провести физикальное обследование больного.

2. Составить схему диагностического поиска и план обследования больного.

3. Интерпретировать данные дополнительных методов исследования (лабораторных, инструментальных).

4. Поставить диагноз согласно современной классификации.

5. Провести дифференциальную диагностику заболеваний холедохо-панкреатической зоны.

6. Ориентироваться в выборе лечения.

 

Практические навыки:

1. Перкуссия, пальпация печени.

2. Пальпация желчного пузыря.

3. Пальпация других органов брюшной полости.

4. Интерпретация данных лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови) в норме и при патологии.

5. Интерпретация данных инструментальных методов исследования (ФГДС, РПХГ, УЗИ, рентгенологических).

6. Оказание неотложной помощи при печеночной колике

 

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Хронические панкреатиты. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Классификация.

2. Клиническая картина хронического панкреатита.

3. Дифференциальный диагноз хронического панкреатита с другими заболеваниями поджелудочной железы.

4. Диагностика хронического панкреатита.

5. Лечение. Течение. Прогноз. Профилактика.

 

Вспомогательные материалы по теме:

6. Истории болезни больных с заболеваниями холедохо-панкреатичнской зоны.

7. Рентгенограммы.

8. Заключения эзофагогастродуоденоскопии.

9. Заключения эхоскопии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

10. Результаты лабораторных анализов.

11. Таблицы.

12. Ситуационные задачи, тестовый контроль.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Перечислите клинические симптомы острого панкреатита.

2. Какова лечебная тактика при остром панкреатите?

3. Назовите клинические формы хронического панкреатита.

4. Какие этапы развития хронического панкреатита вы знаете?

5. Охарактеризуйте лечебную тактику при хроническом панкреатите в зависимости от клинического варианта течения и стадии заболевания.

6. Какова тактика врача при выявлении кист поджелудочной железы?

7. Каковы клинические проявления опухолей поджелудочной железы в зависимости от морфологического субстрата: рак, гастринома, инсулинома?

8. Лечебная тактика при выявлении опухолей поджелудочной железы.

 

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС:

Задание №1.

Провести рецензию истории болезни больного хроническим панкреатитом с оценкой методов обследования и лечения:

a) обратить внимание на появление первых симптомов, причины госпитализации;

b) соответствует ли лечение тяжести больного (обоснуйте), что бы вы предложили еще? Выпишите рецепты;

c) достаточно ли полно проведены лабораторные и инструментальные обследования?

d) как в дневниках отражена динамика заболевания?

e) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

 

Задание № 2.

a) Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных показателей больного А. Для этого проанализируйте:

b) историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы и результаты инструментальных методов с их объяснением;

c) с какой целью проводилось каждое исследование?

d) сопоставьте лабораторные данные и данные инструментальных методов с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни;

e) что бы вы предложили для дальнейшего обследования?

 

 

Задание № 3.

Определите прогноз заболевания у больного хроническим панкреатитом.

Для этого:

1. определите этиологию заболевания;

2. определите степень тяжести хронического панкреатита;

3. определите степень нарушения функции поджелудочной железы;

4. определите наличие осложнений, ответ обоснуйте.

 

Темы УИРС:

1. Хронический холецистит и его клинические маски: диагностика и дифференциальная диагностика.

2. Эндокринные опухоли поджелудочной железы.

3. Антибиотики в панкреатологии: за и против

 

 

Кроме указанных заданий проводится курация закрепленных больных, работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме.

 

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература:

1. Внутренние болезни: в 2 т. / под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.

2. Мурашко, В.В. Электрокардиография / В.В.Мурашко, А.В.Струтынский. - М.: МЕД пресс, 2000.

3. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: в 3 т. / А.Н. Окороков. – Мн.: Белмедкнига, 2009.

4. Практические навыки терапевта: практическое пособие / под ред. Г.П.Матвейкова. – Мн., 1993.

Дополнительная литература:

1. Внутренние болезни: в 10 кн. / под ред. Харрисона.- М.: Медицина, 1996.

2. Внутренние болезни: в 10 т. / под ред. Браунвальда. - М.: Медицина, 1994-1997.

3. Кешав, С. Наглядная гастроэнтерология / С. Кешав: пер. с англ., под ред. В.И. Ивашкина, 2005.

4. Классификация болезней и связанных с ней проблем здоровья населения. 10-й пересмотр. МКБ-10. - М., 1993.

5. Крылов, А.А. Неотложная гастроэнтерология / А.А.Крылов, А.Г.Земляной, А.М.Иванов. - Л.: Медицина, 1998.

6. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология: в 2 т. / Д.Р. Лоуренс, Н.П.Бенитт. - М.: Медицина, 1991.

7. МакНелли, Питер Р. Секреты гастроэнтерологии / Питер Р. Макнелли. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: БИНОМ, 2005. – 928с.: ил.

8. Методические протоколы диагностики и лечения больных – Гомель: УО ГГМУ, 2007. – 822с.

9. Мистюкевич, И.И. Тестовые задания по внутренним болезням: учебно-метод. пособие для студентов 3-6 курсов / И.И. Мистюкевич [и др.] – Гомель: УО ГГМУ, 2007. – 240с.

10. Тейлор, Р. Трудный диагноз: в 2 т. / Р. Тейлор. - М.: Медицина, 1990.

11. Черникова, Л.П. Лечебное питание при желудочно-кишечных заболеваниях / Л.П. Черникова. – М.: Март, 2007. – 286с.

12. Шулутко, Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. – С-Пб, “Элби-СПб”, 2005. – 800с.

13. Маев, И.В. Болезни поджелудочной жлезы: практическое руководство. / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 736 с.

 

 

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

 

Острый панкреатит – нозологическая форма, включающая широкий спектр клинических и патологических признаков и характеризующаяся острым повреждением ацинарных клеток с развитием местной и общей воспалительной реакции. В начале заболевания процесс носит преимущественно аутолитический характер, в дальнейшем присоединяется воспаление. Поражение может прогрессировать (вплоть до развития некроза), самостоятельно разрешаться и рецидивировать. Оно оказывает функциональное и гуморальное, первичное и вторичное патологическое действие на организм больного, что нередко приводит к значительным повреждениям жизненно важных органов. Он может быть самостоятельным заболеванием или осложнением других патологических состояний.

Хронические панкреатиты – группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе, образованием кист и конкрементов и различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций. Морфологические изменения, развивающиеся в ПЖ при данной патологии, сохраняются и после прекращения воздействия этологического фактора.

Этиологические формы панкреатитов:

1. Токсины и факторы метаболизма

· Алкоголь: алкоголизм приводит к панкреатиту в 40-80% случаев.

· Курение: доказано увеличение риска алкогольного панкреатита при воздействии дополнительного фактора – курения, в этом случае панкреатит развивается в более молодом возрасте.

· Гиперлипидемия: высокий риск развития острого панкреатита отмечают при содержании триглицеридов, превышающем 500 мг/дл. При гиперлипидемиях I и V типов (по Фридериксону) хронический панкреатит манифестирует уже в детском и юношеском возрасте.

· Гипрекальциемия: острая является мощным стимулятором панкреатической секреции (чаще на фоне гиперпаратироеидизма), хроническая – приводит к повышению концентрации кальция в панкреатическом секрете с последующим внутрипротоковым осаждением. Это создает условия для развития кальцифицирующего панкреатита.

· Хроническая почечная недостаточность: гиперсекреция панкреатического трипсина (ввиду повышения уровня гастрина, холецистокинина, глюкагона и др.) приводит к поражению ПЖ при хронической почечной недостаточности.

· Лекарства:

Острый панкреатит при повторных однократных приемах лекарств: метилдопа, азатиоприн, меркаптопурин, циметидин, фуросемид, метронидазол, пентамин, сулиндак, тетрациклин, вальпроевая кислота, эритромицин, 5-аминосалицилаты

Острый панкреатит при длительном приеме: парацетамол, диданозин, эстрогены.

Хронический панкреатит: тиазидные диуретики, тетрациклины, сульфаниламиды, эстрогены, азатиоприн, сульфасалазин

· Острые отравления химическими агентами: чаще развивается острый панкреатит при отравлениях дихлорэтаном, трихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, фосфорорганическими пестицидами.

2. Билиарнозависимый панкреатит и заболевания гастродуоденальной зоны

· Заболевания желчевыводящих путей (чаще ЖКБ, но могут быть аномалии ЖВП, кисты общего желчного протока, патология БДС), дуоденопанкреатический рефлюкс) служат причиной панкреатита в 35-56% случаев.

· Заболевания гастродуоденальной зоны: пенетрация язв, дуоденит с развитием папиллита, гиперсекреция соляной кислоты в желудке, анацидные состояния (вследствие медленного пассажа, бактериальной контаминации тонкой кишки и рефлюкса ее содержимого в панкреатический проток.

· Helicobacter pylori: продукты его жизнедеятельности (NH₄OH) усиливают синтез белка в паренхиме ПЖ и повышают плазменную концентрацию гастрина, вакуолизирующий цитотоксин вызывает дозозависимое снижение секреции амилазы.

3. Наследственный панкреатит: патология ПЖ, наследуемая по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностю. Характеризуется повторными эпизодами острого панкреатита с увеличивающейся частотой, нарастанием экзо- и эндокринной недостаточности, отягощенным семейным анамнезом, высоким риском развития рака ПЖ.

4. Аутоиммунный панкреатит: при синдроме Шегрена, болезни Крона, первичном склерозирующем холангите, первичном билиарном циррозе.

5. Идиопатический панкреатит: клинические, морфологические и гистологические признаки, типичные для панкреатитов, без возможности идентификации этиологического фактора на момент обследования.

6. Панкреатиты, обусловленные бактериальными, грибковыми, вирусными инфекциями и паразитарными инвазиями: вирус Коксаки В, простой герпес, инфекционный мононуклеоз, эпид. паротит, цитомегаловирус, энтеровирус, ВИЧ, актиномикоз, аскаридоз, описторхоз, фасциолез

7. Травматические панкреатиты: при закрытой абдоминальной травме, термической травме, в послеоперационном периоде, после диагностических и лечебных манипуляций (преимущественно эндоскопических – ЭРХПГ, эндоскопическая папиллосфинктеротомия), в том числе пункционной биопсии ПЖ.

8. Панкреатиты при беременности: развитие острого панкреатита во 2-3 триместре с летальностью 39%. Наиболее частая причина – ЖКБ. Оказывают влияние также переедание, гиперлипидемия, гиперпаратироидизм, преэклампсия и острые сосудистые нарушения на фоне увеличения давления в брюшной полости.

9. Ишемический панкреатит: в пожилом и старческом возрасте развивается вследствие нарушений кровообращения ввиду атеросклеротического поражения чревного ствола, тромбоэмболии, диабетической ангиопатии