Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ 14 страница

К ночи мы немного прошли по дороге, сделанной из бетонных провалившихся плит. Выбрали ночлег на месте, где у солдат была спортивная площадка. От которой сохранилось подобие поляны. С одними ломаными воротами для футбола.

Кирилл снова нарезал еловых веток. Под которые мы забрались, как и в прошлую ночь.

– Надо было поискать что‑нибудь для воды. Не может быть, чтоб в части ничего нужного не осталось.

– Кирилл, не хочу я обратно. Давай лучше завтра дальше пойдем. Наверняка скоро нормальная дорога будет. Или вдруг машина пойдет. Все‑таки следы от колес мы видели.

– Может, это охотники. Или лесорубы. Ты что‑то жуешь! – уличил меня возмущенный Кирилл.

– Хвоя. От навеса отщипываю и ем. Если долго жевать, они вкусные. Хочешь, попробуй.

Положив еловых иголок себе в рот, Кирилл начал мрачно чавкать.

– Гадость гадостью, – заметил он и оторвал еще порцию.

 

Потом мы замолчали, думая каждый о своем.

– Когда вернемся в цивилизацию, я непременно сначала отмоюсь, а потом съем…

– Что?

– Целую куру. С хлебом и картошкой.

– А мне? – обиделась я, будто он уже в одно лицо стрескал кучу еды.

– Ты меня любишь?

– И что, кроме себя, ты ничего предложить поесть не можешь?

– Я, оказывается, очень тебя люблю. Я и раньше знал, что люблю, но только теперь понял насколько.

– Так что с курицей? – смущенно переспросила я.

– Ты не ответила.

– Про куру?

– Про меня.

Пришлось ответить. Он поцеловал меня синими от черники губами. Словно боялся спугнуть. А потом мы притиснулись друг к другу и крепко заснули.

 

* * *

 

Утро было мокрое от росы. Теперь есть хотелось так, что живот подводило. Там, внутри, организм требовал питательных калорий. И напоминал о себе резями. Будто ножик в желудок воткнули и проворачивают.

– Вот эти вкуснее, – подозвал меня Кирилл.

Он обнаружил на маленьких елочках новые светлые побеги, которые были гораздо нежнее того, что мы пробовали вчера. Немного черники для сладости, и мы снова отправились в путь.

Оказывается, воякам иногда отдают странные приказы. Например, взорвать некий важный объект. Именно на такое безобразие мы и наткнулись. Вывернутые куски бетона, из которого торчали кривые железные прутья. Кириллу очень захотелось посмотреть, что это такое было.

И он полез внутрь.

– Тут внутри глубокая яма. Типа колодца. Там, наверное, была ракета!

Меня эта новость не вдохновила. На кой черт нам сейчас ракета. Нам бы до людей добраться, а он ракеты ищет.

– Кирилл! Вылезь сейчас же! Что ты как маленький!

– Уже иду! – пообещал и дальше полез нору эту гадкую рассматривать.

Солнце просочилось сквозь облака и ощутимо припекало. От нечего делать я рассматривала ту часть сооружения, что торчала снаружи.

Сбоку сохранился кусок высокой стены, на которой сошедший с ума солдат краской нарисовал ветку елки. На которой сидела зеленая белка размером с крупную свинью. Морда у белки была как у акулы. И в нее явно периодически стреляли.

Я сначала не поняла, что случилось. Кирилл вскрикнул. А потом что‑то упало вниз под землю. Грохот стих. Послышался приглушенный «бульк».

– Кирилл! – Я решила, что он свалился в шахту.

– Все в порядке. Просто я тут застрял. Немного. Ты подожди. Я сейчас выберусь. Не ходи сюда.

И все‑таки я подобралась поближе. Цепляясь за эти страшные огрызки прутьев. Перелезая по острым как зубья скал вывороченным краям бетона.

Кирилл лежал, подвернув под себя ногу. Живой. Лицо бледное. Даже попытался встать. Я присела рядом.

– Что делать будем? Давай я тебе помогу выбраться? – Мне не хотелось думать о его ноге.

– Вот засранство! Опять в том же месте! Между коленом и ступней нога пухла прямо на глазах. Даже через штанину было видно.

– Хорошо, что именно в этом месте. Перелом бедра страшная штука. Я точно знаю. А я решила, что ты под землю грабанулся. Как же тебя угораздило?

Чтоб снова оказаться на дороге, нам потребовалось полдня. Про которые вспоминать не хочется. Ему было очень больно. Мне было очень тяжело. Нам было страшно, что он сейчас потеряет сознание. Но все‑таки мы справились.

Он все время повторял: «Какой же я дурак». Ая все думала: «Плакать нельзя». А потом придумала, что делать.

– Я тебя совсем ненадолго оставлю. Только добегу до этого заброшенного города. Там есть доски. Мы их привяжем вокруг ноги. Я такое в кино видела. А ты обопрешься на меня, и мы попробуем идти. Лучше еще на палку опираться. Ну а ее мы тут найдем. Ты только тихо лежи. Не пробуй шевелиться.

Я бежала так быстро, как могла. Теперь можно и плакать. Главное, успеть вернуться как можно быстрее. И чтоб доски были крепкие. И чтоб нужного размера. Еще бы проволоки кусок, чтоб гнулась.

Доски нашлись быстро. Я оторвала с трудом метра три проводки. Жаль, ножик остался у Кирилла. Еще мне повезло с пластмассовой бутылкой. Теперь, если набредем на воду, можно набрать с собой.

– Ты не волнуйся. Я опытный хромоног. Я умею скакать на одном копыте. Смотри, мы ее сейчас зафиксируем, а потом я ее согну в колене и так запрыгаю – не угонишься.

Кирилл наотрез отказался показывать, как выглядит перелом. Я все боялась, что там рваная рана, из которой торчат обломки костей. Но он утверждал, что кожа целая, крови на штанине нет, значит, все отлично.

Мы замучились прилаживая доски так, чтоб нога оказалась надежно спеленутой, и чтоб они не разваливались при каждом движении. Наверное, мы все делали неправильно. Мы просто не знали, как это делается.

– Просто небольшой перелом. Ничего особенного, – постоянно приговаривал Кирилл, пока я закрепляла проволоку.

Пока он приходил в себя от наших неловких манипуляций, я поискала самую чистую лужу. А нашла еще один ручей. Этот гаденыш тоже куда‑то тек. Не иначе, в то же поганое болото.

– Теперь у нас будет вода впрок!

Палку искать не пришлось. Я ее просто срезала. Получился почти костыль. Сверху развилка. Оставалось попробовать подняться.

– Хорошо, что одна нога цела, – попробовал шутить Кирилл. – А иначе пополз бы, как анаконда.

– И я бы рядом. Прикинь, две змеюки. Интересно, а как солдаты по‑пластунски ползают? Хотя у них обычно две ноги. А на войне? Мы с тобой как на войне, – я болтала без умолку, чтоб хоть как‑то отвлечь его от боли.

Совместными усилиями мы поднялись. Но с первым шагом что‑то не ладилось. Наверняка Кириллу было очень больно. Гораздо больнее, чем он пытался показать. Он стоял на одной ноге, вторая подогнута немного. Я – в виде живой опоры, а как же идти?

– Ты кричи. Если больно, надо кричать.

– Не оглохнешь?

– Может, ты навалишься мне на спину? Я сильная.

– Лучше помолчи, Стася. Не волнуйся. Сейчас проинтуичу, и пойдем маршем с песнями. Ты какие марши знаешь?

Несмотря на мое полное незнание маршей, мы все‑таки передвигались. Прыгая на одной ноге и опираясь на меня, Кирилл прошел совсем немного. Но все‑таки – получилось!

– Погоди. Немного передохну и попробую иначе. Меня эти доски задрали.

Доски постоянно норовили расползтись в разные стороны. Пока Кирилл, якобы в шутку подвывая от боли, не перевязал их по‑новому.

Одна нога у ней была короче, другая деревянная была, а левый глаз фанеркой заколочен, а левым она видеть не могла…

– Откуда ты выкопал эту песню? Или тебе ее мама на ночь в детстве пела вместо колыбельной?

– Там дальше такое… Но тебе, деточка, я не спою.

Я тут же принялась капризничать. А что еще делать? Мне казалось, что, когда он придуривается, ему лучше.

Мне исполнили оду про речку‑говнотечку и «пела так, что все собаки выли, а у соседа отвалился потолок».

 

– Забыл! Все ценное забыл! Ничего, доберемся до дома, я найду бывшего одноклассника. Он просто кладезь ценного рифмованного фольклора. Он такое знает – зашибись.

– Такой культурный мальчик, а водишься со всякой шпаной.

– Вожусь. Точнее – водился. Хорошие были времена.

Метров через сто мы снова передохнули. Сколько прошли до вечера, не скажу, но не много. Теперь настал мой черед резать лапник. От страха я соорудила такую кучу, что впору трем медведям ночевать.

– Хорошо, что черника тут созрела, – подбадривал меня Кирилл, словно мы поужинали салатом оливье и икрой.

Лапник на землю. Слой травы. Потом мы. Потом наши куртки и снова лапник. Такой бутерброд. Сначала было сыро. Потом ничего, согрелись. Но ему ночью было очень больно. Я знаю. Он почти не спал и все время стонал, когда хоть чуть шевелился.

 

* * *

 

Я с утра сбегала на разведку, проверить, вдруг рядом уже настоящая дорога. Но ее не было. Зато набрала ягод в большой кулек из свернутого лопуха. Лопух, когда рос, казался твердым, но потом размяк, и черника норовила высыпаться на землю.

Где‑то к полудню у Кирилла начала подниматься температура. И начался дождь. Мерзкий, противный, долгоиграющий. Воздух стал как вода.

Я предложила Кириллу укрыться под деревом и побежала на разведку. Снова напрасно. Только устала как собака. Кололо в правом боку, но я стремглав неслась обратно, боясь, что Кириллу стало еще хуже.

– Ты как? – спросила я, протягивая ему выдранный с корнем урожайный куст черники.

Кирилл попытался выглядеть здоровым, но у него не получалось даже быть похожим на больного. Только – на очень больного.

Дождь не переставал, угрожая зарядить на всю ночь. Но мы все равно передвигались. Поскальзываясь на неровных плитах, между которыми росла трава. Когда солдатская дорога шла под уклон, то внизу всегда оказывалась огромная лужа. Неизвестной глубины. Вот уж не думала, что перебраться по осыпающейся вязкой обочине будет так сложно. Иногда приходилось тащить Кирилла на спине. Он ругался всякими смешными словами. На себя, на ногу, на погоду. Реже – на предков, которые загнали нас в этот чертов бесконечный лес.

– Лес – гуммозный. Дождик – потужливый. Эмо во всем виноваты!

Про мать сказал, что глаз ей на жопу натянет и телевизор сделает. Потом сквозь зубы упражнялся в остроумии насчет тетки с дядей. Когда добрался до характеристики директрисы, мы преодолели небольшой подъем, который отобрал последние силы.

И тут я услышала знакомый звук. Где‑то явно проехала машина. Большая. С таким характерным ревом на подъеме.

– Кирилл! Ты тоже слышал? Там дорога!

– Справа? Ая думал, почудилось, – он просто повалился на землю, попутно уронив и меня.

– Хорошие доски. Если б не они, щас бы еще раз ногу сломал! – ругалась я неизвестно на кого.

Я помогла ему подползти к ближнему дереву. По‑моему, это была осина, только здоровенная жутко. Я раньше таких не видела.

– Одна нога туда, другая обратно!

– Ты про что?

– Про то, что я скоро вернусь. Машина была там, совсем рядом. Я понимаю, что она уже уехала. Но я выйду на дорогу, дождусь следующую и проголосую. Только не уверена, что они тут косяком ходят. Так что тебе придется подождать немного. Потерпишь?

– Я‑то потерплю. Только ты возвращайся скорее.

– Как только, так сразу, – моя усталость почти рассеялась, только от голода здорово мутило.

– Тут муравьи, – пожаловался Кирилл. Действительно, по земле около самого ствола копошились крупные черные насекомые. Только шорох стоял. Они и на дерево зачем‑то лезли, создав плотную черную цепочку.

Пришлось перемещать Кирилла под другую, не менее огромную осину. Пока не облюбованную всякими ползучими тварями.

– Тут их нет. Ну, я побежала. А то все вкусное расхватают.

Поцеловала его в макушку. Потом спохватилась и чмокнула в нос.

Пройдя всего пару шагов, я решила отдать ему свою куртку и вернулась:

– А то замерзнешь.

Потом вспомнила, что снова могу заблудиться, и вынула из кармана куртки остатки туалетной бумаги.

– Теперь точно ухожу.

И пошла. Отрывая по куску от тощего рулона. Белые клочки были так хорошо видны даже в сумерки. Даже мокрые, они помогут мне вернуться к Кириллу.

Я считала шаги. Потом сбилась со счета. И скоро вышла на дорогу. Настоящую. С асфальтом, и даже столбик километровый был. При ближайшем рассмотрении оказалось, что асфальт состоит преимущественно из ям и колдобин. Но меня это не обескуражило. Оставалась дождаться первой машины.

Минуты тянулись мучительно долго. Темнота сгущалась. Скоро я перестала видеть деревья по ту сторону дороги. От дождя и усталости начался озноб.

 

Только теперь я по‑настоящему поняла, как устала. Звуки мотора мерещились постоянно. Я путала их с шумом ветра, который шевелил листву.

А потом из‑за поворота, который оказался ужасающе рядом, из темноты мне в лицо врезался свет фар. Ослепив меня моментально. Я бросилась на дорогу, размахивая руками.

 

* * *

 

Он врезался в меня левым углом железной морды. Я сразу престала понимать, есть ли у меня ноги. Когда я летела, они болтались как не мои. Руки были целы. И я машинально вцепилась ими в живот. Опасаясь, что кишки вывалятся наружу. Рукам было мокро. Промелькнула мысль – хорошо, что на мне кофта плотная и я наверняка не знаю, лопнула ли кожа. Казалось страшнее всего дотронуться рукой до склизлых болтающихся кишок. Потом голова ударилась обо что‑то твердое. Наверное, на секунду сознание потеряло меня. Потому что очнулась я, уже падая вниз. Снова ударилась. Об асфальт. Хрустнуло плечо, потом ребра, и стало так больно, что слезы брызнули из глаз. И все это время я крепко прижимала руки к животу. Надеясь из последних сил, что мои внутренности не выплеснуло наружу. Понимая, что моя шея как‑то неестественно вывернута, я успела посмотреть на ноги. Вроде как не оторвались.

А потом умерла.

 

* * *

 

Тем временем кто‑то что‑то делал, ну и насрать на них три кучи. Особенно на Дочечку.

А Кирилл прождал несколько часов и, понимая, что случилось что‑то непоправимое, попытался ползти в направлении ухода Стаси. У него плохо получалось. Было больно и неудобно. Хотелось оторвать сломанную ногу. Но когда он заметил первый клочок бумаги, то решительно двинулся вперед. Опираясь на палку и хватаясь за мокрые стволы деревьев.

Какая она молодчина. Теперь мы ни за что не потеряем друг друга. Он усмехнулся. Кто‑то из сказки сыпал зерна, а нас спасет туалетная бумага. Время от клочка до клочка становилось все длиннее.

Он заметно устал. Он буквально обессилел. Лежал, глядя на небо сквозь ветки деревьев, и успокаивал себя, что Стася наверняка ждет помощи на дороге. Просто эти гады не остановились. Он точно слышал звук машины. Стася умница, абы кого останавливать не станет. Наверное, попробует затормозить дальнобойщика. Они классные. Никогда не откажут в помощи.

Потом он снова пошел. Точнее, прыгал от дерева к дереву, хватаясь за них обеими руками. Палка осталась валяться. Она уже не нужна. Еще чуть‑чуть, и лес кончится.

 

Потом ему стало плохо. Он пожевал еловых иголок. Тошнота прошла, но не совсем.

Он во второй раз услышал звук проезжающей машины. И понял, что дорога совсем рядом. Вот белеет еще один обрывок бумаги. Прицеплен на коре сосны. Стася не может быть далеко. Она где‑то здесь. Просто темно, и он ее пока не видит.

Он попробовал закричать, позвать ее. Но голоса не было. Пришлось снова отпить глоток.

Так всю воду выжру, а она тоже пить хочет.

Позвал: «Стася!»

Визг тормозов. Буквально в десятке шагов остановилась машина. «Стася!»

Почему она меня не слышит? Ведь это она тормознула эту машину.

Начался кустарник, на который не опереться. Пришлось ползти. Потом кусты кончились. Началось открытое место. Песчаная обочина. В темноте фары машин. Трех или четырех. Какие‑то люди размахивают руками. Истерично галдят в мобильники.

– Смотрите, пацан какой‑то. Парень, ты откуда?

– Да помогите же ему! – закричала какая‑то насмерть испуганная женщина.

 

 

Скачать книги бесплатно Вы можете здесь http://emo-portal.ucoz.ua/

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

Третье издание учебника "Хирургические болезни" основательно перера­ботано и дополнено новыми сведениями о патогенезе, диагностике и лече­нии хирургических болезней. В книгу включена новая глава "Синдром сис­темной реакции на воспаление", в которой представлены современные взгляды на воспаление и иммунитет, подчеркнута роль цитокиновой систе­мы и межклеточных взаимоотношений, регулирующих физиологические и патологические процессы в организме.

Мы сочли целесообразным перед изложением частных вопросов хирур­гии поместить специальную главу "Малоинвазивные технологии в хирур­гии" для того, чтобы сразу познакомить читателя с видеоэндоскопической аппаратурой и видеоэндоскопическими оперативными вмешательствами, а также с методами интервенционной радиологии и мини-инвазивными вме­шательствами под контролем ультразвуковой техники.

Учитывая распространенность морбидных форм ожирения и социальную значимость этой болезни, мы включили специальную главу о хирургиче­ском лечении ожирения, поскольку различные варианты оперативного ле­чения ожирения получают все большее распространение как за рубежом, так и в России. Заново написана глава "Трансплантация органов" с учетом новых достижений в этой области.

Третье издание соответствует программе и квалификационной характе­ристике врача по разделу "Хирургические болезни". Как и в предыдущем из­дании, в учебник не включены те разделы хирургии, которые студенты изу­чают по специальным учебникам стоматологии, нейрохирургии, урологии, ортопедии и травматологии.

Авторы будут благодарны читателям за ценные замечания и предло­жения.

Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ

 

Среди хирургических заболеваний значительное место занимают острые воспалительные болезни органов брюшной и грудной полостей, мягких тка­ней тела. Достижения молекулярной биологии дали основание для пе­ресмотра прежних представлений о сути воспаления и регуляции иммунно­го ответа на него. Установлено, что универсальным механизмом, опреде­ляющим физиологические и патологические процессы в организме, явля­ются межклеточные взаимоотношения.

Основную роль в регуляции межклеточных взаимоотношений играет группа белковых молекул, получившая название цитокиновои системы. В связи с этим мы сочли целесообразным перед изложением частных вопросов вос­палительных заболеваний дать краткие сведения о современных представ­лениях о сути воспаления и регуляции иммунного ответа на него.

Ответная реакция организма на воспаление, независимо от локализации воспалительного процесса, развивается в соответствии с общими закономер­ностями, свойственными всякому острому воспалению. Воспалительный про­цесс и ответная реакция на него развиваются при участии многочисленных медиаторов воспаления, в том числе цитокиновои системы, по одним и тем же закономерностям, как при внедрении инфекции, так и при воздействии трав­мы, очагов некроза тканей, ожогов и некоторых других факторов.

Клинические проявления острых воспалительных заболеваний наряду с общими для воспаления симптомами имеют специфические симптомы, обусловленные поражением того или другого органа, его локализацией: на­пример, при остром аппендиците и остром холецистите общими свойствен­ными воспалению симптомами являются боли, повышение температуры те­ла, лейкоцитоз, увеличение частоты пульса. При физикальном исследова­нии выявляются специфические для каждого заболевания симптомы, по­зволяющие дифференцировать одно заболевание от другого. Реакция орга­низма на воспаление, при которой не нарушаются функции жизненно важ­ных систем организма, называется местной.

При флегмоне или гангрене пораженного органа симптомы, свойствен­ные воспалению, становится более выраженными, обычно начинают появ­ляться признаки нарушения функции жизненно важных систем организма в ви­де значительной тахикардии, тахипноэ, гипертермии, высокого лейкоцито­за. Реакция на тяжелое воспаление принимает системный характер и проте­кает как тяжелое общее заболевание воспалительной природы, вовлекающее в ответную реакцию практически все системы организма. Такой тип реак­ции по предложению согласительной комиссии американских хирургов (1992) называют синдромом системной реакции организма на воспаление (Sys­temic Inflammatory Response Syndrome — SIRS).

Воспаление представляет собой приспособительную реакцию организма, направленную на уничтожение агента, вызвавшего воспалительный про­цесс, и восстановление поврежденной ткани.

Воспалительный процесс, развиваясь при обязательном участии медиа­торов воспаления, может сопровождаться преимущественно местной реак­цией с типичными местными проявлениями болезни и умеренной, малоза­метной общей реакцией органов и систем организма. Местная реакция за­щищает организм, освобождает его от патогенных факторов, отграничивает "чужеродное" от "своего", чем способствует выздоровлению.

Медиаторы воспаления. В эту группу входит множество активных хими­ческих соединений: 1) цитокины (провоспалительные и антивоспалитель­ные); 2) интерфероны; 3) эйкозаноиды; 4) активные кислородные радика­лы; 5) комплемент плазмы крови; 6) биологически активные вещества и стрессорные гормоны (гистамин, серотонин, катехоламин, кортизол, вазо-прессин, простагландины, гормон роста); 7) фактор активации тромбоци­тов; 8) монооксид азота (N0) и др.

Воспаление и иммунитет функционируют в тесном взаимодействии, они очищают внутреннюю среду организма как от чужеродных элементов, так и от поврежденных, измененных своих тканей с последующим отторжением их и ликвидацией последствий повреждения. Нормально функционирую­щие контрольные механизмы иммунной системы препятствуют бескон­трольному выделению цитокинов и других медиаторов воспаления, обеспе­чивают адекватную местную реакцию на процесс (см. схему).

Местная реакция организма на воспаление. Проникновение инфекции и воздействие других повреждающих факторов вызывают активацию комплемента, который в свою очередь способствует синтезу С-реактивных белков (С-3, С-5), стимулирует продукцию фактора активации тромбо­цитов, образование опсонинов, участвующих в процессе фагоцитоза и хе­мотаксиса. Основная задача воспалительной фагоцитарной реакции заклю­чается в удалении микроорганизмов и ограничении воспаления. В этом пе­риоде может появляться транзиторная бактериемия. Проникшие в кровь микроорганизмы уничтожаются нейтрофильными лейкоцитами, макрофа­гами, свободно циркулирующими в крови, и купферовскими клетками, вы­полняющими роль макрофагов. Наиболее важная роль в удалении микроор­ганизмов и других чужеродных веществ, а также в продукции цитокинов и различных медиаторов воспаления принадлежит активированным макрофа­гам, как свободно циркулирующим в крови, так и резидентным, фиксиро­ванным в печени, селезенке, легких и других органах. Следует подчеркнуть, что купферовские клетки, относящиеся к резидентным макрофагам, состав­ляют более 70% всех макрофагов организма. Им принадлежит главная роль в удалении микроорганизмов в случае появления транзиторной или персистирующей бактериемии, продуктов распада белков, ксеногенных веществ, обезвреживании эндотоксинов.

Одновременно с активацией комплемента происходит активация нейтрофилов и макрофагов. Нейтрофилы — первые фагоцитирующие клетки, по­являющиеся в очаге воспаления, выделяют активные кислородные радика­лы, которые приводят к п о в р е ж д е н и ю и одновременно к актива­ции э н д о т е л и а л ь н ы х клеток. Нейтрофилы начинают выделять провоспалительные и антивоспалительные интерлейкины (ИЛ), относя­щиеся к цитокиновой системе. При этом антивоспалительные способны ос­лабить действие провоспалительных интерлейкинов. Благодаря этому дос­тигаются их баланс и уменьшение тяжести воспаления.

Активация макрофагов. Макрофаги появляются в очаге повреждения в течение 24 ч с начала воспалительной реакции. Активированные макрофаги осуществляют транскрипцию антигенов (бактерий, эндотоксинов и др.). С по­мощью этого механизма они представляют антигены лимфоцитам, способ­ствуют их активации и пролиферации. Активированные Т-лимфоциты при­обретают значительно большие цитотоксические и цитолитичесие свойства, резко увеличивают продукцию цитокинов. В-лимфоциты начинают проду­цировать специфические антитела. В связи с активацией лимфоцитов резко увеличивается продукция цитокинов и других медиаторов воспаления, воз­никает гиперцитокинемия. Включение активированных макрофагов в развивающееся воспаление является гранью между локальной и системной ре­акцией на воспаление.

Взаимодействие макрофагов с Т-лимфоцитами и клетками "натуральных киллеров" при посредничестве цитокинов обеспечивает необходимые усло­вия для уничтожения бактерий и обезвреживания эндотоксинов, локализа­ции воспаления, предотвращения генерализации инфекции. Важную роль в защите организма от инфекции играют натуральные (естественные) клетки-киллеры (Natural Killer — NK-клетки). Они происходят из костного мозга и представляют собой субпопуляцию больших гранулярных лимфоцитов, спо­собных в отличие от Т-киллеров лизировать бактерии и клетки-мишени без предварительной их сенсибилизации. Эти клетки, так же как макрофаги, удаляют из крови чуждые организму частицы и микроорганизмы, обеспечи­вают адекватную продукцию медиаторов воспаления и местную защиту от инфекции, сохраняют баланс между провоспалительными и антивоспа­лительными медиаторами воспаления. Таким образом они препятствуют нарушению микроциркуляции и повреждению паренхиматозных органов избыточным количеством продуцируемых цитокинов, локализуют воспале­ние, предупреждают развитие тяжелой общей (системной) реакции жизненно важных органов в ответ на воспаление, препятствуют развитию дисфунк­ции паренхиматозных органов.

Большое значение для регуляции острого воспаления через посредство фактора некроза опухоли имеют молекулы белка, известные под названием "ядерный фактор каппа В" (Nuclear factor к-kappa В), играющие важную роль в развитии синдрома системной реакции на воспаление и синдрома полиорганной дисфункции. В терапевтических целях можно ограничить ак­тивацию данного фактора, что приведет к снижению продукции медиаторов воспаления и может оказать благоприятный эффект, уменьшив поврежде­ние тканей медиаторами воспаления и снизив опасность развития дисфунк­ции органов.

Роль клеток эндотелия в развитии воспаления. Клетки эндотелия являются связующим звеном между клетками паренхиматозных органов и циркулирую­щими в кровеносном русле тромбоцитами, макрофагами, нейтрофилами, цитокинами и их растворимыми рецепторами, поэтому эндотелий микроциркуляторного русла тонко реагирует как на изменения концентрации медиаторов воспаления в крови, так и на содержание их вне сосудистого русла.

В ответ на повреждение клетки эндотелия продуцируют монооксид азота (N0), эндотелии, фактор активации тромбоцитов, цитокины и другие медиа­торы. Эндотелиальные клетки находятся в центре всех реакций, развиваю­щихся при воспалении. Именно эти клетки после стимуляции их цитокинами приобретают способность "направлять" лейкоциты к месту повреждения.

Активированные лейкоциты, находящиеся в сосудистом русле, соверша­ют вращательные движения по поверхности эндотелия микроциркуляторного русла; возникает краевое стояние лейкоцитов. На поверхности лейко­цитов, тромбоцитов и клеток эндотелия образуются адгезивные молекулы. Клетки крови начинают прилипать к стенкам венул, движение их останав­ливается. В капиллярах образуются микротромбы, состоящие из тромбоци­тов, нейтрофилов и фибрина. В результате этого сначала в зоне очага вос­паления нарушается кровообращение в микроциркуляторном русле, резко повышается проницаемость капилляров, появляется отек, облегчается ми­грация лейкоцитов за пределы капилляров, возникают типичные признаки местного воспаления.

При тяжелой агрессии происходит гиперактивация клеток, про­дуцирующих цитокины и другие медиаторы воспаления. Количество цитокинов и монооксида азота увеличивается не только в очаге воспаления, но и за его пределами в циркулирующей крови. В связи с избытком цитокинов и других медиаторов в крови в той или иной мере повреждается микроциркуляторная система органов и тканей за пределами первичного очага воспа­ления. Нарушается функция жизненно важных систем и органов, начинает развиваться синдром системной реакции на воспаление (SIRS).

При этом на фоне выраженных местных признаков воспаления возника­ет нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени и воспаление протекает как тяжелое общее заболевание с вовлече­нием всех функциональных систем организма.

Цитокины представляют собой сравнительно крупные молекулы белка с молекулярной массой от 10 000 до 45 000 дальтон. По химической структуре они близки друг к другу, однако обладают разными функциональными свойствами. Они обеспечивают взаимодействие между клетками, активно участвующими в развитии местной и системной реакции на воспаление пу­тем усиления или угнетения способности клеток продуцировать цитокины и другие медиаторы воспаления.