ЖЕВАНИЕ 8 страница

Стенки и дно полости смазывают тонким слоем вазелиново­го масла. В полость зуба вдавливают моделировочный воск, смыкают окклюдатор для получения отпечатка зубов-антагонис­тов и, убрав излишки воска, восстанавливают контуры вкладки. Затем, сообразуясь с направлением выведения вкладки, в вос­ковой модели укрепляют литник (металлический или восковой) и извлекают ее из полости зуба. Замену восковой репродукции вкладки металлом производят аналогично изложенному выше.

Наибольшая точность достигается при изготовлении метал­лической вкладки литьем на огнеупорной модели. Для этого по эластичному слепку отливают комбинированную модель, в ко­торой опорные зубы изготавливают из огнеупорной массы. Тех­ника получения такой модели состоит в следующем. В слепке отпечатки опорных и рядом стоящих зубов отделяют металли­ческими пластинками. Этот участок зубного ряда заполняют ог­неупорной массой, а после ее затвердевания выступающую часть смазывают вазелином и заливают остальную часть оттиска гипсом. После отделения слепочной массы в полученной моде­ли опорные зубы будут изготовлены из огнеупорной массы, а остальная часть — из обычного медицинского гипса. Отмодели-ровав восковую репродукцию вкладки и укрепив литники, отде­ляют огнеупорный блок от остальной части гипсовой модели и после формовки в кювете заменяют восковую репродукцию вкладки металлом.

Непрямой метод изготовления вкладок имеет ряд преиму­ществ перед прямым: экономит время врача и пациента, сни­жает расход металла, особенно при изготовлении нескольких вкладок, и отличается большой точностью, что обусловлено сни­жением усадки сплава при литье на огнеупорных моделях.

Если вкладка восстанавливает губную поверхность перед­них или видимую часть боковых зубов, она может быть облицо­вана пластмассой или фарфором. Для размещения облицовоч­ного материала после моделирования всего объема вкладки острым инструментом удаляют часть воска с вестибулярной

стороны восковой композиции вкладки. Вырезают воск таким образом, чтобы по всему периметру полости получить поднут-реиие (полость с нависающими краями), которое и будет удер­живать облицовочный материал. Для удержания облицовочно­го материала могут применяться и другие способы (рис. 55, 56).

Рис. 55. Способы крепления облицовочного материала в комбинированных вкладках:

а —утолщения по краю каркаса для создания поднутрений. удерживающих облицовочный материал; 6 — шаровидные утолщения на поверхности каркаса вкладки, обращенной к облищовочному материалу; в-крючковидные и петлевидные крепления

В нашей клинике (Жулев Е. Н., Махкамов Т. Ю.) в ряде слу­чаев каркас вкладки моделируется ниже края полости с учетом толщины облицовочного слоя, а на поверхности восковой моде­ли, не прилегающей к стенкам полости, приклеиваются пласт­массовые шарики-перлы, легко выгорающие вместе с воском. На их месте образуются шаровидные выступы из металла, спо­собствующие удержанию пластмассы или фарфора.

Рис. 56. Варианты формы каркаса комбинированной вкладки прилегающего к краю полости:

а -истонченный край; б- каркас, укороченный на толщину

облицовки; в- каркас, заканчивающийся на крае полости;

При облицовке керамикой каркас вкладки следует готовить из кобальто-хромового сплава и подвергать обжигу с целью со­здания окисной пленки для надежного химического сцепления с фарфором. Сочетание же перлов с окисной пленкой дает наи­лучшие результаты. Кроме того, для облицовки металлических каркасов вкладки мы применяли пломбировочные материа­лы — композитные (эвикрол, стомадент) и гелиокомпозиты (изозит и др.). Полученные результаты показывают перспектив­ность этого направления в усовершенствовании технологии ком­бинированных вкладок.

7.9.2. Проверка и фиксация вкладок

Отлитую вкладку или ее каркас отбеливают и не обрабаты­вая передают в клинику. Врач проверяет точность изготовления вкладки сначала на рабочей модели, а затем в полости естест­венного зуба. Исправление поверхности вкладки, искаженной наплывами металла, без тщательного предварительного изуче­ния и сравнения с формой полости на рабочей гипсовой модели и естественном зубе приводит к нарушению точности прилега­ния вкладки к твердым тканям зуба.

Готовые вкладки или каркасы тщательно осматриваются. Поверхность их должна быть чистой и гладкой. Наличие пор и шарообразных выступов (приливов) в металле вкладки наруша­ет точность и затрудняет припасовку. Оно считается допусти­мым лишь в открытых для обработки местах. Дефекты отливки в углах, а также вблизи границ вкладки затрудняют обработку и часто служат поводом для повторной отливки протеза. Недоста­точное стачивание избытков металла вызывает нарушение плот­ности прилегания вкладки к стенкам и дну полости. Избыточное же удаление сплава приводит к появлению щели в этом участке и может быть причиной рассасывания цемента после укрепле­ния вкладки с тяжелыми последствиями — нарушением фикса­ции вкладки или рецидивом кариеса с присущими ему ослож­нениями.

После тщательного осмотра осуществляется припасовка вкладки, фасонными головками с алмазным покрытием или твердосплавными борами удаляют наплывы металла, нарушаю­щие точность ее рельефа. Получив гладкую и ровную поверх­ность, проверяют точность изготовления вкладки на рабочей модели. Осторожно вводят протез в полость и оценивают при­легание к ее краям. Если вкладка не опускается в протезное ложе, выявляют участки, мешающие наложению. Для этого ис­пользуют копировальную бумагу, которую подкладывают под вкладку и вместе с ней вставляют в полость. По полученным от-

печаткам определяют участки, препятствующие наложению вкладки. Стачивая их, добиваются точного положения протеза на рабочей модели. Предварительная проверка вкладки на гипсовой культе опорного зуба значительно облегчает припа­совку в полости рта.

Полость на естественном зубе, подготовленную под вклад­ку, освобождают от временной пломбы и тщательно промыва­ют. Если вкладка вводится а полость, но края ее возвышаются над тканями зуба, необходимо выявить участки, препятствую­щие полному наложению протеза. Для этого повторно исполь­зуют листок копировальной бумаги, увлажненной водой, отчего бумажная прослойка становится мягкой, не разрывается и хоро­шо облегает вкладку при введении ее в полость зуба. Получен­ные отпечатки выявляют участки, мешающие наложению вкладки. Их осторожно стачивают до окончательного установле­ния вкладки в полости зуба.

Добившись беспрепятственного введения и снятия вкладки, следует оценить прилегание ее к краям полости. Для этого ост­рым зондом проводят по границе стыка вкладки с твердыми тканями зуба и тщательно проверяют точность прилегания к краям полости. Убедившись в том, что вкладка точно прилегает к зубу, переходят к оценке окклюзионных взаимоотношений.

При смыкании зубов в положении центральной окклюзии с помощью копировальной бумаги определяют наличие или от­сутствие преждевременных контактов. Получив плотный кон­такт вкладки с зубами-антагонистами при смыкании всех антаго-нирующих зубов, переходят к оценке характера смыкания при других видах окклюзии. Места преждевременных контактов об­наруживаются с помощью копировальной бумаги при соверше­нии пациентом разнообразных жевательных движений. Сошли-фовывание лишнего металла проводится до исчезновения у па­циента ощущения помехи при смыкании зубов и жевательных движениях. Смыкание других антагонирующих зубов должно быть таким же, как и без протеза.

Исправив окклюзионные взаимоотношения вкладки с зуба­ми-антагонистами, еще раз оценивают ее края. Затем оконча­тельно стачивают излишки металла по краю вкладки, нарушаю­щие плавность перехода протеза в твердые ткани зуба или ана­томическую форму протезируемого участка. Завершают прит пасовку вкладки отделкой, шлифовкой и полировкой ее наруж­ной поверхности.

Припасованная вкладка дезинфицируется спиртом и высу­шивается эфиром. На стекло накладывают шпателем порцию порошка фиксирующего цемента и наливают несколько капель жидкости. Зуб обкладывают ватными валиками, изолируя его от

слюны, а затем ватными турундами на угловом зонде дезинфи­цируют стенки и дно полости спиртом. Высушивают полость струёй теплого воздуха из воздушного компрессора или рези­нового баллона с металлическим наконечником (пустор). Для этого может быть использована и смоченная в эфире ватная турунда.

Методика приготовления цемента должна соответствовать инструкции. Для каждого вида цемента существует своя опти­мальная консистенция. Густота замеса влияет на сроки схваты­вания, механическую прочность и химическую устойчивость це­мента.

Для укрепления вкладок применяют поликарбоксилатный цемент. Он требует быстрого замешивания о- течение 20—30 сек, но без значительных растирающих усилий. Порцию порошка делят на две равные части. Первую часть смешивают с жидкостью в течение 15 сек, затем добавляют оставшуюся часть порошка и замешивают еще 15 сек до получения однородной консистенции. Для того чтобы максимально проявились адге-зивные свойства цемента, его следует использовать в течение двух минут от начала замешивания. При фиксации вкладок и других видов несъемных протезов оптимальное соотношение дает смешивание 0,4 г порошка (1 мерник) и около 3 г жидкости (3 капли).

Методика приготовления фосфатного цемента такова. Пластинка из толстого гладкого стекла, на которой производится замешивание, должна быть сухой и стерильной. Использование хромированного или никелированного шпателя предупреждает попадание в цементную массу посторонних примесей, нару­шающих процесс кристаллизации*цемента. Оптимальная темпе­ратура для замешивания — 18—20°С. В жаркое время года (при температуре свыше 25°С) стеклянную пластинку следует охладить струёй холодной воды или эфиром. При работе в хо­лодном помещении (ниже 16°С) при замешивании требуется некоторый избыток порошка по сравнению с рекомендуемым соотношением. Необходимое соотношение, порошка и жидкос­ти указывается в инструкции и колеблется для разных марок фосфатного цемента от 1,8 до 2,2 г порошка на 0,5 см³ жидкости.

Для правильного замешивания на стеклянную пластинку пи­петкой или стеклянной палочкой наносится нужное количество Жидкости, рядом помещается соответствующее количество по­рошка. Затем шпателем порошок делят на четыре части, одну из которых также делят пополам и, наконец, одну из получен­ных восьмых частей еще раз разделяют пополам. Процесс за­мешивания следует начинать сразу же после нанесения жид­кости. Широкой плоскостью шпателя смешивают четвертую 167

часть порошка с жидкостью, тщательно перемешивая цемент­ную массу на небольшом участке пластинки размазывающими линейными движениями. После получения гомогенной массы к ней добавляют последовательно, тщательно перемешивая, ос­тавшиеся две четвертые, одну восьмую и две шестнадцатые доли порошка. Общее время замешивания цемента не должно превышать 1,5—2 мин.

В процессе замешивания следует с усилием преодолевать вязкость цементной массы, добиваясь максимального контакта порошка с жидкостью. При этом стеклянную пластинку фикси­руют на столе левой рукой. Если консистенция цемента получи­лась излишне густой, добавлять к нему жидкость нельзя, так как это нарушит процесс кристаллизации. В этом случае следует приготовить новую порцию цемента.

На основании клинического опыта Е. И. Гаврилов с соавто­рами (1991) рекомендуют упрощенную методику замешивания цемента. Первая порция порошка размером с булавочную го­ловку тщательно распределяется и размешивается в жидкости. После этого половина всего порошка энергично перемешивает­ся с жидкостью в течение 20—30 сек, а затем производится окончательное размешивание с постепенным добавлением не­больших порций оставшегося порошка. Весь процесс приготов­ления цемента должен занимать не более двух минут. Готовый к работе цемент отделяется от шпателя густой вязкой каплей.

Приготовленным цементом обмазывают поверхность вкладки, обращенную к полости. Небольшой порцией цемента необходимо обмазать и полость в зубе. Вкладку вводят в по­лость и прижимают пальцем, а затем просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. Очищают вкладку и зуб от остатков цемента гладилкой примерно через 5—7 мин. Во избежание травмы слизистой оболочки полоста рта рука, удерживающая гладилку, должна быть надежно фиксирована на рядом стоящих зубах. Из межзубного промежутка излишки цемента могут быть удалены с помощью зонда или металли­ческой матрицы.

Пациенту рекомендуют в течение 2 часов не принимать пи­щу и не полоскать рот, а также в течение 24 часов не разжевы­вать на восстановленном зубе твердую пищу. В этот период за­вершается структурирование фиксирующего цемента. Больно­му назначают явиться на прием через двое суток для оценки ближайших результатов протезирования и полировки краев вкладки. Правильно изготовленная вкладка полностью восста­навливает анатомическую форму зуба, привычные окклюзион­ные взаимоотношения с зубами-антагонистами и контакт с ря­дом стоящими зубами. Пациент не должен ощущать помехи

при смыкании зубов и жевании, жаловаться на чувствительность зуба к температурным и химическим раздражителям.

8. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ ИСКУССТВЕННЫМИ КОРОНКАМИ

Искусственной коронкой называют несъемный протез, по­крывающий клиническую коронку зуба и восстанавливающий его анатомическую форму, размеры и функцию. Принято раз­личать полные искусственные коронки, покрывающие всю по­верхность клинической коронки зуба (включая культовые, ко­ронки со штифтом и телескопические), и частичные, покрываю­щие только часть ее (полукоронки, трехчетвертные, экватор-ные,панцирные).

Культовые коронки применяются после изготовления искус­ственной культи со штифтом из сплава или пластмассы. Искусст­венные коронки со штифтом используются при.полном разру­шении коронки зуба, а телескопические представляют собой со­четание двух коронок (внутренней и наружной) и предназначе­ны для фиксации съемного протеза.

Полукоронки закрывают небную поверхность резцов и клы­ков, оставляя открытой вестибулярную часть естественной ко­ронки зуба. Трехчетвертные готовятся, как правило, для премо-ляров. Они покрывают большую часть коронки зуба за исклю­чением вестибулярной стороны, то есть примерно 3/4 ее на­ружной поверхности. Экваторные коронки, применяющиеся в основном на молярах, закрывают верхнюю часть зуба до эква­тора. Панцирные коронки покрывают обычно только губную по­верхность зуба и имеют вид фарфоровых или пластмассовых накладок.

По назначению коронки могут быть восстановительными, опорными и фиксирующими. Первые применяют для восста­новления анатомической формы зубов, вторые используют главным образом для опоры мостовидных протезов, а третьи — для фиксации съемных пластиночных и дуговых протезов или специальных аппаратов (ортодонтических, челюстно-ортопеди-ческих и т. д.). Кроме того, искусственные коронки бывают вре­менными и постоянными. Временные используются для защиты подготовленных зубов от воздействия внешней среды, преду­преждения развития воспалительных изменений пульпы, удер­жания лекарственных веществ и фиксации различных аппаратов на период проведения специальных подготовительных меро­приятий перед протезированием. Постоянные коронки приме­няют для опоры мостовидных протезов или покрытия опорных

зубов леред изготовлением съемного протеза с кламмерной фиксацией.

По методу изготовления выделяют штампованные, литые и паяные (шовные) коронки. Кроме того, коронки различаются по • своему материалу: это могут быть сплавы металлов (золотые, серебряно-палладиевые и стальные), пластмасса или фарфор. Отдельную группу составляют комбинированные коронки, сост • тоящие из металлической основы, облицованной пластмассой или фарфором.

Качество протезирования искусственными коронками во многом определяется тщательностью обследования пациента, учетом показаний и соблюдением определенных требований, предъявляемых к коронке.

Побочное действие присуще искусственной коронке так же, как и любому другому протезу. Однако отрицательное воз­действие многократно снижается при индивидуальном подходе к протезированию в каждом конкретном случае. В этой главе мы последовательно рассмотрим методики протезирования разными конструкциями коронок и сделаем попытку изложить основные подходы к ортопедическому лечению, способствую­щие достижению высокого качества протезов.

8.1. ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ИСКУССТВЕННЫМИ КОРОНКАМИ

Искусственные коронки, как разновидность протезов, име­ют определенные показания к применению. В учебниках и спе­циальных руководствах в первую очередь рассматриваются об­щие показания. Это целесообразно, так как они основаны преж­де всего на предварительном ориентировочном анализе клини-, ческой картины. При определении же более конкретных пока­заний для каждой конструкции следует опираться на углублен-;

ное изучение клинической картины и обязательно учитывать. конструктивные особенности данного вида протеза. Такой под­ход к индивидуальному планированию ортопедического лече­ния представляется нам наиболее правильным.

Итак, имеются следующие общие показания к применению искусственных коронок:

1. Для восстановления анатомической формы и цвета коро­нок естественных зубов, нарушенных в результате различных патологических состояний: врожденных (наследственные пора-:

жеиия твердых тканей зубов, повышенная стираемость, анома­лии формы, цвета и положения зубов) или приобретенных (ка-;

риес, травма, клиновидные дефекты, повышенная стираемость,! изменение цвета после пломбирования и др.).

2. Как опорные элементы протезов (при применении мосто-видных протезов, съемных протезов с балочным креплением, съемных и несъемных протезов с замковым креплением на опорной коронке типа аттачмен, а также при создании ложа для окклюзионной накладки в искусственной коронке и др.).

3. Для фиксации протезов и различных лечебных аппаратов (улучшение фиксации протеза достигается путем получения бо­лее выраженного экватора зуба на искусственной коронке).

4. При ортопедическом лечении заболеваний пародонта — для конструирования шин, состоящих из нескольких искусствен­ных коронок.

5. При деформации зубных рядов, когда сместившиеся зу­бы после укорочения или исправления формы необходимо по­крыть искусственными коронками.

Наряду с общими существуют показания к применению конкретных протезов (штампованные, фарфоровые и комбини­рованные коронки), существенно различающихся по конструк­ции, механическим и эстетическим свойствам.

Оптимальные условия для применения фарфоровых коро­нок создаются при протезировании резцов с крупными корон­ками, занимающих правильное положение в зубном ряду и ми­нимально перекрывающихся зубами-антагонистами. Последнее условие, независимо от характера поражения твердых тканей (гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, изменение цве­та), часто играет ведущую роль при определении показаний к применению жакетных коронок.

Если при прямом прикусе или перекрытии не более чем на одну треть высоты коронок зубов-антагонистов, как правило, препятствий для протезирования -не бывает, то с углублением перекрытия возникают определенные трудности. Так, принято считать, что глубокий прикус является противопоказанием для использования фарфоровых и пластмассовых коронок при плоских или низких резцах. Это объясняется недостаточной прочностью пластмассы и фарфора при изготовлении тонких ко­ронок. Однако соотношение передних зубов при любой форме патологического прикуса индивидуально. Наибольшее значение приобретает так называемый межрезцовый угол, то есть угол между осями резцов верхней и нижней челюстей. Чем он меньше, тем лучше условия для протезирования, поскольку площадь режущего бугоркоаого контакта невелика, а прост­ранство между небной поверхностью резцов верхней челюсти и режуще-вестибулярной поверхностью резцов нижней челюсти может быть использовано для размещения достаточно толстой небной части искусственной фарфоровой коронки. Стачивание небной поверхности коронки при глубоком резцовом перекры­тии и глубоком прикусе может привести к вскрытию полости зу-171

ба в опасных зонах. Кроме того, на передние «у бы при глубо­ком прикусе падает повышенная нагрузка, обусловленная на­рушением функции нижней челюсти. Следствием этого может стать раскалывание хрупких фарфоровых коронок, испытываю­щих давление режущего края резцов нижней челюсти у шейки верхних резцов с небной стороны.

Наиболее трудными для протезирования считаются случаи глубокого блокирующего прикуса, когда подготовить место для искусственной коронки, особенно при плоской форме резцов, практически невозможно без вскрытия полости зуба. В связи с этим блокирующий глубокийприкус^дедут отнястч К аРуопют-

массовых коронок. Лишь предварительное увеличение меж-'альвеолярноТо~расстояния при наличии показаний позволяет применить и эти виды протезов.

Разобщение зубных рядов улучшает условия для протези­рования и дает возможность получить место для фарфоровой коронки. Тем не менее фиксация межальвеолярного расстоя­ния должна осуществляться на литых жевательных поверхнос­тях несъемных или на искусственных зубах съемных протезов, отличающихся значительной прочностью и способных противо­стоять повышенной функциональной нагрузке.

Оценивая глубину перекрытия, следует обратить внимание на соотношение резцов в сагиттальной плоскости. Например, при дистальной окклюзии нередко наблюдается так называе­мый горизонтально-открытый прикус, с разобщением передних зубов в вестибулооральном направлении. Протезирование фарфоровыми коронками в этих случаях не представляет труд­ностей.

При применении фарфоровых коронок нужно учитывать возраст больного. У молодых пациентов первостепенное значе­ние приобретают размер коронки и полости зуба, характер рез­цового перекрытия. У пожилых, в связи с отложениями дентина на стенках полости зуба, возможно стачивание большего слоя твердых тканей без опасности ее вскрытия. При протезировании фарфоровыми коронками полезно использовать депульпиро-ванные зубы. Однако методика протезирования в этом случав существенно меняется. Коронки депульпированных зубов об­ладают меньшей прочностью, становятся хрупкими. Снятие большого слоя тканей существенно ослабляет их. Заполнение цементом коронковой части полости зуба не способствует со­хранению прочности зубов на излом. Именно поэтому после стачивания твердых тканей коронковая часть нередко обламы­вается вместе с протезом. Для восстановления прочности зуба и его устойчивости к жевательному давлению следует сточить ос­лабленную депульпированием коронковую часть и восстано-

вить ее металлической искусственной культей со штифтом, а за­тем покрыть полной искусственной коронкой по показаниям.

При интактных коронках депульпироввние здоровых зубов противопоказано. Оно может применяться лишь при некоторых патологических состояниях, связанных, например, с перемеще­нием отдельных передних зубов при пародоитозе, когда требу­ется шинирование, или при аномалиях положения зубов, когда ортодонтическое лечение затруднено.

фарфоровые коронки не используют при бруксиаме (в связи с риском раскалывания их при непроизвольном спасти­ческом сокращении жевательных мышц), принидщих лоронках резцов нижней чипмчсти и несформированным корнях с ишакт-ноипульпои^опасность перфорации полости зуба).

Трудно провести строгую границу между показаниями к применению фарфоровых и пластмассовых коронок. Послед­ним следует отдать предпочтение при глубоком перекрытии передних зубов, когда межрезцовый угол имеет малую вели­чину или отсутствуют условия для приготовления уступа — при небольших размерах передних зубов. Пластмассовые коронки можно использовать при протезировании резцов нижней че­люсти, когда нет условий для стачивания большого слоя твер­дых тканей. Этот вид протезов следует шире применять как временное средство для покрытия зубов при протезировании фарфоровыми или металлокерамическими коронками. При за­болеваниях пародонта, особенно при наличии невысоких коро­нок или депульпированных зубов, пластмассовая коронка мо­жет выполнять функцию временной или постоянной шины. От­носительная дешевизна, простота изготовления, возможность коррекции делают пластмассовые коронки одним из самых до­ступных средств ортопедического лечения передних зубов. Протибоддказаны эти коронки при резко выраженной компем-сированной_Фоамд—патологической стираемоонг бруксиаме, глубоком прикусе,—

"Комбинированные коронки со штампованным каркасом от­личаются тонкой небной частью и показаны пациентам с наибо­лее глубокими формами резцового перекрытия. Соответствен­но их не следует применять при минимальном перекрытии, особенно на плоских резцах с тонким режущим краем. Сочета­ние пластмассы или фарфора со сплавами металлов затрудняет сохранение естественной толщины режущего края резцов, по-^пка же достичь этого приводит к нарушению эстетики из-за просвечивания металла через тонкую облицовку. Использова­ние литых комбинированных коронок с облицовкой из фарфора при глубоком прикусе может быть затруднено в связке необ­ходимостью стачивания значительно большего слоя твердых ^аней зуба с небной стороны.

Комбинированные коронки более удобны при патологичес­кой стираемости передних зубов Особенности протезирования этой группы больных рассматриваются в специальных руковод­ствах, однако мы хотели бы сделать здесь некоторые замеча­ния, имеющие отношение к практической работе Как известно, повышенная стираемость зубов проявляется в основном в двух клинических формах'_компенсированной и некомпенсирован­ной, — и это влияет на выбор общего плана ортопедического лечения Относительно просто решается вопрос о протезирова­нии при некомпенсированной форме, когда имеется возмож­ность увеличить межальвеолярное расстояние и использовать полученное пространство для конструирования протезов Го­раздо сложнее обстоит дело с компенсированной и смешанной субкомпенсированной формами, требующими тщательного из­мерения высоты нижнего отдела лица в состоянии покоя ниж­ней челюсти Для восстановления зубных рядов во всех случаях необходимо применять наиболее прочные конструкции не­съемных протезов паяные металлические или цельнолитые комбинированные Одновременно с ними могут быть изготов­лены одиночные фарфоровые или пластмассовые коронки Но последние не используются для удержания межальаеолярного расстояния при центральном соотношении челюстей и, как мы отмечали, могут с успехом сочетаться лишь с более прочными фиксаторами высоты нижней трети лица Этот принцип следует соблюдать и при лечении других заболеваний, сопровождаю­щихся укорочением межальвеолярного расстояния

Группы литых или паяных комбинированных коронок осо­бенно удобны при шинировании передних зубов Однако, опре­деляя показания к ортопедическому лечению, у таких больных необходимо тщательно изучить состояние пародонта Спе­циальная подготовка должна быть направлена на снятие воспа­лительных изменений острого характера При наличии призна­ков системного заболевания пародонта предпочтение следует отдавать лечебным ортопедическим средствам, обладающим шинирующими свойствами. Одиночные комбинированные ко­ронки или коронки из фарфора и пластмассы при заболеваниях пародонта противопоказаны " ";"—— *'' Комбинированные коронки имеют преимущество перед другими при устранении некоторых аномалий положения пе­редних зубов Мы не рассматриваем здесь аномалии формы и размера Подходы к их лечению те же, что и а приведенных ра­нее примерах Это связано с необходимостью применять искус­ственные коронки, в наименьшей степени изменяющие объем аномально расположенных зубов, не забывая в то же время о возможности проведения предварительного ортодонтического лечения у взрослых больных Однако при небольших диастемах

и тремах или слабо выраженном вертикально-открытом прику­се могут быть успешно применены фарфоровые или пластмас­совые коронки.

Основным ориентиром при выборе цвета искусственной ко­ронки считаются стоящие рядом здоровые зубы и отчасти анм-гонисты. Особенно сложная цветовая гамма естественных зубов требует создания нескольких промежуточных цветов, а также применения красителей. Прилагаемые к наборам материалов образцы расцв«гк пластмасс и фарфора готовятся на фабриках в виде искусственных зубов, а коронки или облицовки для них выполняются в три-четыре раза тоньше. Именно поэтому цвет их существенно меняется и практически никогда не совпадает с эталоном. Предупредить подобные ошибки можно с помощью создания добавочного набора расцветок в виде тонких пласти­нок толщиной 2—3 мм. В этом наборе полезно также иметь и промежуточные цвета, полученные путем смешивания различ­ных цветов в разных пропорциях.

Расцветки фарфоровых коронок отличаются более широ­ким спектром. Вероятность ошибок при выборе цвета сведена к минимуму. Однако здесь нужно соблюдать некоторые пра­вила. Подбор проводят при дневном освещении; полезно де­лать пробное замешивание массы для подтверждения сходства цветов в присутствии больного. Наконец, наилучшие результаты дает использование красителей.

При протезировании искусственными коронками следует учитывать особенности улыбки. Если во время улыбки открыва­ются шейки зубов, место контакта края коронки с уступом необ­ходимо погружать под десну..

Стремление достичь гармонии между формой, цветом ис­кусственных и естественных зубов, возрастом, полом и типом лица больного позволяет получить наилучший естественный эф­фект при протезировании искусственными коронками.

8.2. ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ПОЛНЫМ ИСКУССТВЕННЫМ КОРОНКАМ