ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТ. ЖЕЛ.

Ухудшение экологии окружающей среды и увеличение количества стрессовых ситуаций в нашей жизни приводит к росту числа заболеваний щитовидной железы, являющейся главным природным заслоном организма от различных неблагоприятных факторов. Среди эндокринных заболеваний патологии щитовидной железы занимают второе место после сахарного диабета. Причем если раньше они считались больше «женскими» болезнями, то теперь щитовидка страдает и у мужчин.

Тиреотоксикоз Так называется заболевание, связанное с повышением функции щитовидной железы и, как следствие, патологическим избытком тиреоидных гормонов. Больные ощущают сердцебиение (у людей пожилого возраста оно может сочетаться с нарушеним сердечного ритма), становятся эмоционально возбудимыми, раздражительными, плаксивыми. Характерны также дрожание пальцев рук и всего тела, чувство жара, у некоторых бывает стойкая субфебрильная температура. Нередко возникает нарушение артериального давления: систолическое (верхнее) возрастает, диастолическое (нижнее) падает. Несмотря на хороший аппетит, больные тиреотоксикозом сильно худеют, у них может быть жидкий стул.

Гипотиреоз В противоположность вышеописанному заболеванию, гипотиреоз развивается из-за нехватки гормонов щитовидной железы. Наиболее распространенной причиной первичного гипотиреоза является хронический аутоиммунный тиреоидит с последующей атрофией щитовидной железы. Ее функция может также понизиться из-за врожденного недоразвития железы, воспалительного процесса, разрушения опухолью или избыточного удаления во время операции, передозировкой лекарственных средств, недостаточностью йода и т.д. Как и тиреотоксикоз, гипотиреоз иногда возникает при патологических процессах в гипофизе.

Симптомы гипотиреоза, степень их выраженности и быстрота нарастания зависят от причины, вызвавшей заболевание. Так, если после удаления щитовидной железы недостаток ее гормонов проявляется через 2—3 недели, то при воспалении железы снижение функции может происходить в течение нескольких лет.

Эндемический зоб

Главный симптом этой патологии щитовидной железы обозначен уже в самом ее названии — увеличение размеров железы прогрессирует настолько, что становится явно видимым. Это реакция железы на недостаток йода в продуктах питания, воде и почве. Преобладание в пище солей других элементов (кальция, фтора), особых веществ — струмогенов (они содержатся в капусте, сое, репе) и недостаток в рационе витаминов способствуют усилению процесса роста зоба, так же как и токсическое воздействие вредных факторов среды, перенесенные человеком инфекции, стрессы. «Зобом» считают значительное, то есть явно выраженное, увеличение железы — до III степени и выше. Обычно функции железы при этом не нарушаются. Однако при крайней степени йодного дефицита может развиться гипотиреоз. Поэтому тактика лечения определяется функциональным состоянием больного. Особенно опасен дефицит йода при беременности.

Тиреоидит Так называется воспаление тканей щитовидной железы, которое может развиться как осложнение после гриппа, ОРВИ и других инфекций. При остром воспалении температура повышается до 39—40°С, железа становится чрезвычайно болезненной, порой поверхность кожи над нею краснеет и к ней невозможно прикоснуться. Лечение проводят антибиотиками и сульфаниламидами.

Узлы щитовидной железы Узлы в ткани щитовидной железы могут сформироваться не только в результате нелеченного или плохо леченого тиреоидита, но и в силу неблагоприятной экологии, нарушения гормонального баланса в организме человека, патологий гипофиза.

Узлы бывают разных размеров. Одни, мелкие и малозаметные, никак не влияют на состояние человека и случайно выявляются во время УЗИ, другие достигают значительных размеров. Когда большие узлы начинают негативно влиять на работу соседних органов, необходимо делать операцию. Кроме того, при активно растущих узлах есть риск перерождения их в злокачественные.

58 Эндемический зоб – заболевание, поражающее население в географических районах, биосфера которых бедна йодом. Недостаточное поступление йода в организм приводит к понижению выработки тиреоидных гормонов,, что неизбежно сопровождается ком-пенсаторной гиперплазией щитовидной железы и ведет к образованию зоба. Такая гиперплазия вначале восполняет недостаток тиреоидных гормонов. При выраженной зобной эндемии характерна почти равная заболеваемость мужчин и женщин.

Спорадический зоб возникает у людей, проживающих вне районов зобной эндемии, вследствие недостаточного всасывания йода в кишечнике, гормональных нарушений и др. Наблюдается у женщин в 8–10 раз чаще, чем у мужчин. Клиника и диагностика: ведущим симптомом эндемического и спорадического зоба является увеличение щитовидной железы.

Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы: – О степень – железа не видна и не пальпируется; – I степень – железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях; – II степень–во время глотания видна и хорошо прощупывается щитовидная железа, но форма шеи не изменена; – III степень железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид "толстой шеи"; – IV степень – явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи; – V степень – увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания. По функциональному состоянию зоб может быть: а) гипертиреоидный – функция щитовидной железы повышена; б) эутиреоидный – функция щитовидной железы не нарушена; в) гипотиреоидный – функция щитовидной железы снижена. По локализации различают шейный, загрудинный, частично загрудинный, позадипищеводный зоб и зоб корня языка. У большинства больных нарушений функции щитовидной железы нет, однако у людей, проживающих в местах выраженной зобной эндемии, заболевание иногда протекает с явлениями гипотиреоза. У этих больных замедлены реакции на внешние раздражители, понижена умственная и физическая работоспособность. Больные отмечают вялость, зябкость. При исследовании выявляется брадикардия, снижение рефлексов. Врожденный гипотиреоз сопровождается развитием кретинизма, который характеризуется резким отставанием физического и психического развития.

Симптомы: наиболее часто больные отмечают "чувство неловкости" в области шеи при движении, застегивании воротника, сухой кашель, охриплость голоса, затруднение дыхания. Последнее связано с трахеомаляцией – истончением стенки трахеи вследствие постоянного давления зоба с нарушением нервной регуляции трахеи и гортани при смещении их в сторону. Нарушение дыхания – наиболее частый симптом загрудинного зоба. Нередко (особенно при загрудинном зобе) больные жалуются на состояние тяжести в голове при наклонах тела. При осмотре этих больных можно отметить расширение вен шеи, характерный рисунок "голова медузы" в области верхней части грудной стенки. Нарушение дыхания обусловливает развитие изменений, характеризующихся как "зобное сердце". Сдавление симпатического ствола вызывает появление синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм), изменение потоотделения половины тела на стороне сдавления.

При подъязычном зобе вследствие оттеснения надгортанника нарушается дыхание. При зобе, расположенном позади пищевода, отмечается затрудненное глотание, особенно при повороте головы.Рентгенологическое исследование позволяет установить задержку бария на уровне аберрантного зоба, смещение пищевода кпереди или в латеральном направлении. Аберрантный зоб – патологически увеличенная добавочная щитовидная железа, часто подвергается злокачественному перерождению. Нередко за аберрантный зоб принимают метастазы рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи. Лечение: при небольших диффузных зобах назначают тиреоидин. При большом диффузном зобе, вызывающем сдавление трахеи и сосудов, показана резекция щитовидной железы. При всех формах узлового зоба, если учитывать возможность малигнизации узлов, необходимо хирургическое вмешательство – резекция щитовидной железы с последующим срочным гистологическим исследованием, которое определяет дальнейшую тактику. Профилактика эндемического зоба заключается в применении йодированной поваренной соли, проведении комплекса санитарно-гигиенических мероприятий.

59 ЗОБ ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ (болезнь Грейвса- Базедова)-заболевание, характеризующееся гиперплазией и гиперфункцией щитовидной железы.

Этиология, патогенез.Имеют значение наследственные факторы, инфекции, интоксикации, психические травмы. В основе патогенеза - нарушения иммунного "надзора", приводящие к образованию аутоантител, обладающих стимулирующим действием, ведущим к гиперфункции, гиперплазии и гипертрофии железы. Имеют значение изменение чувствительности тканей к тиреоидным гормонам и нарушение их обмена. Клинические проявления обусловлены действием избытка тиреоидных гормонов на различные виды обмена веществ, органы и ткани.

Симптомы, течение.Больные жалуются на раздражительность, плаксивость, повышенную возбудимость, нарушение сна, слабость, утомляемость, потливость, тремор рук и дрожание всего тела. Прогрессирует похудание при сохраненном или даже повышенном аппетите. У больных молодого возраста может отмечаться, наоборот, увеличение массы тела - "жирный Базедов". Щитовидная железа диффузно увеличена; зависимости между степенью ее увеличения и тяжестью тиреотоксикоза нет. Изменения со стороны глаз: экзофтальм, как правило, двусторонний без трофических нарушений и ограничения движения глазных яблок, симптомы Грефе (отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз), Дальримпля(широкое раскрытие глазных щелей), Мебиуса (слабость конвергенции), Кохера (ретракция верхнего века при быстром переводе взгляда).К ведущим проявлениям тиреотоксикоза относятся изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - тиреотоксическая кардиомиопатия: тахикардия различной интенсивности, тахисистолическая форма мерцательной аритмии (пароксизмальная либо постоянная), в тяжелых случаях приводящая к развитию сердечной недостаточности. В редких случаях, чаще у мужчин, пароксизмы мерцательной аритмии могут быть единственным симптомом тиреотоксикоза. Характерно большое пульсовое давление вследствие повышения систолического и снижения диастолического давления, расширение границ сердца влево, усиление тонов, функциональные систолические шумы над верхушкой и легочной артерией, пульсация сосудов в области шеи, живота.Отмечаются также диспепсические явления, боль в животе, в тяжелых случаях-увеличение размеров и нарушение функции печени, желудка. Нередко нарушение толерантности к углеводам.При тяжелом тиреотоксикозе или длительном его течении появляются симптомы надпочечниковой недостаточности: резкая адинамия, гипотензия, гиперпигментация кожных покровов. Частым симптомом токсического зоба является мышечная слабость, сопровождающаяся атрофией мышц, иногда развивается паралич проксимальных отделов мышц конечностей. Неврологическое обследование выявляет гиперрефлексию, анизорефлексию, неустойчивость в позе Ромберга. В некоторых случаях может наблюдаться утолщение кожи на передней поверхности голеней и тыле стоп (претибиальная микседема). У женщин часто развивается нарушение менструального цикла, у мужчин - снижение потенции, иногда дву- или односторонняя гинекомастия, исчезающая после излечения тиреотоксикоза. В пожилом возрасте развитие тиреотоксикоза вызывает потерю массы тела, слабость, мерцательную аритмию, быстрое развитие сердечной недостаточности, ухудшение течения ИБС. Часты изменения психики - апатия, депрессия, может развиться проксимальная миопатия.

Различают легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболевания. При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в 1 мин, потеря массы тела не более 3-5 кг. Для заболевания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тиреотоксикоза, тахикардия 100-120 в 1 мин, потеря массы тела 8-10 кг. При тяжелом течении частота пульса превышает 120-140 в 1 мин, отмечаются резкое похудание, вторичные изменения во внутренних органах.

В крови снижен уровень холестерина, повышены содержание связанного с белком йода, уровень тироксина и трийодтиреонина; уровень тиреотропного гормона низкий. Поглощение 131I и 99Т с щитовидной железой высокое. При рефлексометрии - укорочение продолжительности ахиллова рефлекса.

В сомнительных случаях проводят пробы с тиролиберином. Отсутствие повышения уровня тиреотропного гормона при введении тиролиберина подтверждает диагноз диффузного токсического зоба.

ЛечениеЛечение. Применяют медикаментозные и хирургический мeтоды. При отсутствии стойкого эффекта медикаментозной терапии, развитии осложнений (аллергические реакции, лейкопения, агранулоцитоз при введении мерказолила), а также при тяжелом течении тиреотоксикоза, наличии мерцательной аритмии после соответствующей подготовки направляют на хирургическое лечение или радиойодтерапию.

60 тиреоидит или тиреоидит Риделя встречается редко. Особенностью этой формы Т. является чрезвычайная плотность ткани увеличенной асимметрично или симметрично зобно-измененной железы и склонность зоба к инвазивному росту, вследствие чего струма мало подвижна; при выраженном процессе зоб как кольцом охватывает шею. Кожа над щитовидной железой не изменена и легко собирается в складки. Заболевание медленно прогрессирует, приводя к гипотиреозу. Смещение и сдавление трахеи ведут к выраженному изменению голоса. При вовлечении в процесс обоих возвратных гортанных нервов может развиться паралич гортани. Паренхима щитовидной железы почти полностью замещается гиалинизированной фиброзной соединительной тканью с небольшой инфильтрацией лимфоцитами, реже — нейтрофилами и эозинофилами.

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины. При сканировании зобно-измененной щитовидной железы обнаруживают так называемые холодные очаги. Особенно информативны результаты биопсии зоба. Дифференциальный диагноз проводят с аутоиммунным тиреоидитом, амилоидозом и раком щитовидной железы. В пользу фиброзно-инвазивного Т. свидетельствуют чрезвычайная плотность ткани зоба, его спаянность с близлежащими органами и тканями, отсутствие в организме иммунологических сдвигов. Фиброзно-инвазивный Т. может сочетаться с ретроперитонеальным, медиастинальным, орбитальным фиброзом и др.

Лечение оперативное. Описаны случаи спонтанного прекращения прогрессирования патологического процесса и даже обратного его развития после биопсии железы. При развившемся гипотиреозе показана заместительная гормонотерапия. Прогноз зависит от своевременности операции.

Болезнь Хасимото-хроническое воспаление щитовидной железы (тиреоидит (thyroiditis)), вызванное образованием антител, поражающих нормальные ткани щитовидной железы (аутоантител). Основными симптомами заболевания являются твердая на ощупь припухлость щитовидной железы и частичное или полное прекращение выработки ею гормонов; часто в организме человека вырабатываются также аутоантитела, воздействующие на другие органы (например, на желудок). Болезнь встречается чаще у женщин, чем у мужчин, причем нередко она наблюдается у нескольких членов одной семьи.