| Вопросы, на которые на которые необходимо дать ответ больному
| Конкретная информация для больного в отношении определенного лекарственного средства
|
| Название лекарственного средства
| Зафирон
|
| Зачем применять лекарственное средство?
| Принимать для купирования приступа бронхиальной астмы
|
| Как и когда применять лекарственное средство?
| Принимать каждый день, утром и вечером.
|
| Как долго следует применять лекарственное средство?
| Принимать лекарство на протяжении 3-4 месяцев, далее проконсультироваться с лечащим врачом.
|
| Когда и какие положительные эффекты лекарственного средства можно ожидать?
| Уменьшение частоты приступов бронхиальной астмы.
|
| Возможные проблемы, которые могут возникнуть при применении лекарственного средства и что делать при возникновении этих проблем?
| Возможен тремор конечностей при передозировке препарата. Лечение не требуется тремор пройдет сам-собой, главное принять удобную позу.
|
| Каких пищевых продуктов, напитков (в т.ч.и алкогольных) и других лекарственных средств (в т.ч. и фитопрепаратов) необходимо избегать?
| Категорически запрещается алкоголь и табакокурение.
|
| Что делать, если пропущена доза лекарственного средства?
| Если пропущена доза ЛС, продолжать применять его без изменений в графике приема прапарата
|
| Где получить более подробную информацию о лекарственном средстве?
| www.regmed.ru
|
Таблица 8.
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР) ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
| Сообщение: Vпервичное o повторное (дата первичного ___________________)
|
| ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО: Хамицева Виктория Валерьевна
Должность и место работы:
Врач-пульмонолог
Адрес учреждения:
Телефон:
Подпись: Дата:
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
Лечение: V амбулаторное o стационарное
№ амбулаторной карты или истории болезни __ 3842 __
Возраст: _ 17 ___
Пол: VМ o Ж
Вес (кг): __________
|
| ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
|
| Международное непатентованное название (МНН)
|
|
| Торговое название (ТН)
| Заферон
|
| Производитель, страна
| Формотерола Фумарат
|
| Номер серии
| Путь введения
| Суточная доза
| Дата начала терапии
| Дата обнаружения ПД
| Показание
|
|
| пероральный
| 0,48
| 17/03 /2014
| 19/03 /2014
| Бронхиальная астма
|
| ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал
|
| МНН
| ТН
| Путь введения
| Дата начала терапии
| Дата прекращения терапии
| Показание
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
| НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
|
| Диагноз и/или симптомы:
Тремор конечностей
| Дата начала НПР:
___19___/__03_____/__2014____
Дата разрешения:
___20___/___03____ /__2014____
|
| Предпринятые меры:
¨ Без лечения ¨ Отмена подозреваемого ЛС
¨ Снижение дозы подозреваемого ЛС ¨ Отмена сопутствующего лечения
¨ Лекарственная терапия ¨ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое
вмешательство)
|
| Дополнительная лекарственная 1.
терапия (если понадобилась) 2.
3.
|
| Исход:
¨ выздоровление без последствий ¨ госпитализация или ее продление
¨ угроза жизни ¨ инвалидность
¨ состояние без динамики ¨ рождение ребенка с врожденной аномалией
¨ смерть ¨ не известно
|
| Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия:
|
| Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:
|
| Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
|
Извещения высылать одним из следующих способов:
- По почте, по адресу: Москва, 123182, ул. Щукинская, д.6.
- По факсу: (499) 190-34-61
- По электронной почте на e-mail: [email protected]
|
| | | | | | | | | | | | | |
Приведите список использованной при выполнении УИРС литературы, Интернет-ресурсов.
ЛИТЕРАТУРА
- Клиническая Фармакология под редакцией проф.РАМН В.Г.Кукеса
- www.it-apharm.ru
- www.regmed.ru
