Венозная трофическая язва представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение 4 нед. Это осложнение встречается у 1–2% населения индустриально развитых стран и занимает лидирующее место в общей структуре язв нижних конечностей различного генеза (более 70%) [1,2].
Лечение таких пациентов – сложная медико-социальная задача. Дело в том, что длительное течение трофических язв и их частые рецидивы приводят к утрате трудоспособности, инвалидизации, значительно снижают качество жизни. Проводя экономический анализ, приходится учитывать не только прямые медицинские расходы (затраты на лечение), но и материальные потери, связанные с утратой трудоспособности пациента или выключением из процесса воспроизводства лиц, ухаживающих за больными. При этом стоимость лечения одного пациента в России может превысить 3,5 тыс. долларов США [3]. В США общий материальный ущерб, в зависимости от социального статуса больного, нередко достигает нескольких сотен тысяч долларов [ 4].
Трофические нарушения при хронической венозной недостаточности (ХВН) провоцирует флебогипертензия, приводящая к каскаду разнообразных патологических реакций на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, значение которых с учетом закономерностей течения раневого процесса и механизма действия лекарственных средств необходимо для выбора рациональной программы лечения (рис. 1).
Не вызывает сомнений, что терапия венозных трофических язв должна включать комплекс мероприятий, важнейшее место среди которых занимают эластическая компрессия, лечебно-охранительный режим, препараты системного действия и различные топические лечебные средства. В некоторых случаях полезны физиотерапевтические процедуры и прежде всего пневматическая компрессия. Хирургическая коррекция нарушений венозного оттока с преимущественным использованием специальной эндовидеохирургической техники возможна на заключительном этапе лечения трофической язвы при отсутствии противопоказаний (рис. 2).
Рис. 1. Механизм развития трофических нарушений при ХВН.
Рис. 2. Принципы лечения венозных трофических язв.
Местное лечение венозных трофических язв играет одну из ключевых ролей, во многом предопределяющую дальнейшую тактику лечения. Его основными задачами являются купирование воспалительного процесса, очищение язвы от гнойно-некротических тканей, стимуляция процессов регенерации, а конечной целью – тщательная санация и полное заживление язвы. Для ее достижения применяют местные (топические) фармакологические лекарственные средства (табл. 1), различные раневые покрытия и готовые повязки с лечебными свойствами (табл. 2).
Рис. 3. Этапы местного лечения венозных трофических язв
Таблица 1. Современные топические фармакологические препараты и их основные свойства
| Классификация
| Представители
| Основные свойства
|
| антибактериальное действие
| сорбирующая способность
| очищение язвы
| ускорение регенерации
|
| Растворы антисептиков
| 3% перекись водорода, перманганат калия, диоксидин, мирамистин, хлоргексидин, 0,25% раствор нитрата серебра
| +
| -
| -
| -
|
| Мази:
|
| - однонаправленного действия
| Бактробан, банеоцин, мирамистиновая
| +
| -
| -
| -
|
| - многонаправленного действия на гидрофильной основе
| Левосин, левомеколь, диоксиколь
| +
| +
| -
| -
|
| Протеолитические ферменты:
|
| - кристаллические
| Коллагеназа, трипсин, химотрипсин
| -
| -
| +
| -
|
| - мази
| Ируксол
| -
| -
| +
| +
|
| Аэрозоли
| Винизоль, левовинизоль
| +
| -
| -
| +
|
| Пены
| Диоксизоль
| +
| -
| -
| -
|
|
| Олазоль
| +
| -
| -
| +
|
| Кортикостероидные мази
| Синафлан, целестодерм, лоринден А
| -
| -
| -
| -
|
| Препараты гиалуроновой кислоты
| Гиалуронат цинка (0,2% раствор куриозина, гель)
| +
| -
| +
| +
|
Таблица 2. Современные раневые покрытия и их основные свойства
| Классификация
| Представители
| Основные свойства
|
|
|
| антибактериальное действие
| сорбирующая способность
| очищение язвы
| ускорение регенерации
| гипоадгезивность(неприлипаемость к язве)
|
| Губки:
|
| - из природных полисахаридов
| Альгипор, альгимаф
| +
| +
| +
| +
| +
|
| - из коллагена
| комбутек,облекол
| -
| +
| -
| +
| +
|
|
| гешиспон
| +
| +
| -
| +
| +
|
| Гелеобразующие
| Дебризан
| +
| +
| -
| -
| +
|
|
| Колласорб
| -
| +
| +
| -
| +
|
| Гидрогели
| Опрагель
| -
| +
|
| +
| +
|
|
| Гидросорб
|
|
|
|
|
|
| Гидроколлоиды
| Гидроколл, грануфлекс
| +
| -
| +
| +
| +
|
| Синтетические
|
| - однослойные
| Op Sit, Tegaderm
| -
| -
| -
| +
| +
|
| - многослойные
| Карбонет
| +
| +
| +
| -
| +
|
|
| Аллевин
| -
| +
| +
| +
| +
|
| Биологические
| Аутокожа
| +
| -
| -
| +
| -
|
|
| Аллокожа, ксенокожа
| -
| -
| -
| +
| -
|
| Салфетки на текстильной основе:
|
| - с иммобилизованными лекарственными средствами(сухие)
| Активтэкс
| +
| -
| +
| +
| -
|
| - мазевые
| Branolind, с 0,5%
| +
| -
| +
| +
| +
|
|
| диоксидиновой мазью
|
|
|
|
|
|
| - гелевые
| Апполо-ПАК, гиаплюс
| -
| -
| -
| +
| ++
|
| Компоненты соединительной ткани
| Клеточные клоны:
|
|
|
|
|
|
|
| - фибробласты, - эндотелиоциты, - кератиноциты
| -
| -
| -
| +
| -
|
Выбор того или иного варианта местного лечения определяется прежде всего стадией раневого процесса, сопутствующими осложнениями (дерматит, целлюлит), индивидуальными особенностями пациента (наличие поливалентной аллергии, непереносимости того или иного препарата), его финансовыми возможностями, а также готовностью больного к сотрудничеству. Следует четко представлять, что различные комбинации и схемы использования местных лечебных средств следует строить с учетом механизма их действия и конкретной клинической ситуации. При этом необходимо строго следовать принципу: “От простого к сложному. От дешевого к более дорогому”.
Процесс местного лечения должен включать три важных момента: туалет язвенной поверхности, санацию окружающей язву кожи и собственно перевязку (рис. 3). Кратность этих процедур зависит от клинических проявлений раневого процесса (наличие некротических тканей, количество и характер экссудата, выраженность грануляций, степень эпителизации и др.).
Принципиальной особенностью венозных трофических язв является отсутствие четкой стадийности раневого процесса. При этом в пределах одного язвенного дефекта могут одновременно определяться признаки, соответствующие фазам экссудации, грануляции и эпителизации. В этом случае конкретный регламент лечения определяется превалирующими проявлениями.
Схема 1. Местное лечение впервые выявленной трофической язвы.
| Фаза
| Цель применения
|
|
| Туалет язвы ®
| <p>санация size="2" face="Symbol">®</p>санация>
| Перевязка язвы
|
| I
| 1. Мыльный раствор 2-3 раза в неделю 2. 3% раствор перекиси водорода+ + перманганат калия 2 раза в день
| 1. 3% борный спирт 1 раз в день 2. Смягчающий крем (детский) 3. Цинковая паста
| 1. Протеолитические ферменты 2-3 раза в день Или 2. Мази на гидрофильной основе 2-3 раза в день
|
| II
| 1. Мыльный раствор 1 раз в неделю 2. Растворы антисептиков (хлоргексидина, мирамистина) через день
| 3% борный спирт или раствор эплана через день
| 1. Мази на гидрофильной основе через день или 2. Салфетки (активтэкс, апполо-ПАК) 3. Аэрозоли или пены (олазоль) затем 4. Растворы антисептиков
|
| III
| 1. Растворр мирамистина или хлоргексидина + физиологический раствор 1 раз в 2-3 дня
| 1. Раствор эплана 1 раз в 2-3 дня
| 1. 0,2% раствор куриозина 1 раз в день или 2. Примочки с растворами антисептиков 1 раз в 2-3 дня или 3. Салфетки на трикотажной основе
|
В фазу экссудации (I стадия)– первоочередной задачей является удаление избыточного экссудата, очищение язвенной поверхности от гнойно-некротических масс. С этой целью, необходимо проводить 2–3-кратный туалет язвы с помощью мягкой губки и различных антисептических растворов (хлоргексидин, мирамистин, перекись водорода), а также приготовленных в домашних условиях отваров ромашки, череды, слабого раствора перманганата калия. Хороший эффект дает промывание язвы мыльным раствором (детское, хозяйственное или антисептическое мыло) с последующим ее орошением антисептиками. После механической очистки язвы проводят санацию окружающих тканей и защиту их от мацерации. Обычно для этого используют 3% борный спирт, 0,25% раствор нитрата серебра или один из антисептических растворов. Для предотвращения чрезмерной дегидратации кожи дополнительно применяют увлажняющие кремы (детский, после бритья с витамином F) или защищают ее слоем цинк-оксидной пасты. Схема 2. Местное лечение длительно не заживающей трофической язвы, осложненной дерматитом.
| Фаза
| Цель применения
|
| Туалет язвы ®
| Санация периульцерозных тканей ®
| Перевязка язвы
|
| I
| 1. Мыльный раствор 2 раза в неделю 2. 3% раствор перекиси водорода + растворы антисептиков (хлоргексидин, мирамистин) 2 раза в день
| 1. 0,25% раствор нитрата серебра или 2. 3% раствор борного спирта 2 раза в день + кортикостероидные мази (целестодерм, синафлан) 2 раза в день 5-7 дней
| 1. Салфетки на текстильной основе или 2. Раневые покрытия (аллевин, гидроколл) 1-2 раза в день
|
| II
| 1. Мыльный раствор 1 раз в неделю 2. Растворы антисептиков через день
| 1. 3% борный спирт или 2. Раствор эплана + увлажняющий крем(детский, после бритья с витамином F) через день
| 1. Мази на гидрофильной основе или 2. Гелевые повязки на текстильной основе 1 раз в 2-3 дня 3. Губки (альгипор, альгимаф, гешиспон) или 4. Раневые покрытия (грануфлекс)
|
| III
| 1. Растворы антисептиков + физиологический раствор 1 раз в 2-3 дня
| 1. Раствор эплана или 2. 3% борный спирт + увлажняющий крем 1 раз в 2-3 дня
| 1. 0,2% раствор куриозина 1 раз в день или 2. Салфетки на текстильной основе(активтэкс, Comprigel) 1 раз в 2-3 дня 3. Пленки (тегадерм, фолидерм) 4. Дермопластика
|
