Актуальность

Pre-Intermediate или Intermediate?

Выберите правильный вариант:

1. Have you written down ______ names?
everybody
everybody’s
everybodys’
everybodies’

2. They decided to go on a hike ______ the rain.
despite of
despite in
in spite
in spite of

3. If you don't know the meaning of this word, _____ in the dictionary.
chase it up
search it out
look it up
find it out

4. Did you fix these shelves ______?
all on yourself
all at yourself
all with yourself
all by yourself

5. My grandma makes me ______ carrots, but I prefer ice-cream.
eat
eating
to eat
to eating

6. You were rude ______ him for no reason.
at
to
with
on

7. When I was a student I ______ to discos every Friday night.
used to go
was used to go
use to went
used to going

8. We ______ the project by the end of the month.
shall finish
are finishing
will have finished
will be finishing

9. I am here to say that we ______ next week. Everything is ready.
will leave
are leaving
will be leaving
will have left

10. This time tomorrow our family ______ on the beach of the Mediterranean sea.
will lie
is lying
will be lying
will have lain

11. I have found only one book. Where is ______?
the others
another
other
the other

12. She didn't know that he ______ her.
betrayed
would betray
will betray
is going to betray

13. ______ three years had passed before we met again.
Other
The other
Another

14. The happy man went to see his mother-in-law ______.
down
on
off
away

15. I ______ him since we ______school.
haven't seen / left
didn't see / left
didn't see / have left
haven't seen / have left

16. If the child ______ no better, we shall have to take him to hospital.
does
is
has
was

17. The boy almost never walks his dog in the morning, ______?
is he
doesn’t he
does he
isn't he

18. I play football with friends every weekend. — ______.
So I play
So I do
So am I
So do I

19. I ______ home when somebody ______ my name.
went / was calling
was going / called
went / called

20. ______ tourists are staying here.
only few
only little
only a few
only a little

Заполненный тест отправляйте на проверку:

- почта: [email protected]

- личным сообщением: https://vk.com/aschoolinfo

Курсы английского на Комендантском “Alex school” http://alex-school.ru/

тел. 8-(921)-323-81-65

 

Актуальность

В настоящее время острый холецистит стал одним из самых распространенных хирургических заболеваний в стационарах. Несмотря на заметное улучшение результатов лечения, летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах. Это связано как с поздней госпитализацией пациентов, так и с несовершенством хирургической тактики.

В 80-е — начале 90-х гг. прошлого века средняя летальность после операций по поводу острого холецистита составляла 6–10%, достигая в группе повышенного операционного риска 15 и даже 30%. В настоящее время в ведущих клиниках, специализирующихся на этой проблеме, летальность редко превышает 2%, а в отдельные годы показатели смертности в подобных лечебных учреждениях оказывались равны нулю.

На сегодняшний день общедоступными стали 3 основных технологии оперирования больных с острым холециститом:

- традиционная холецистэктомия (Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. 2 том, Под редакцией проф. А.Е.Борисова, стр.39-44);

- видеолапароскопическая холецистэктомия. (Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева, стр.163-175);

- холецистэктомия из мини-доступа. (Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева, стр.176-183).

Традиционная холецистэктомия может выполняться через верхний срединный лапаротомный доступ или из разреза в правом подреберье по Кохеру. Другие доступы (С.Л.Федоров, Шпренгеля, Рио Бранка и т.д.) в настоящее время не применяются. В плановой и неотложной хирургии чаще применяется верхняя срединная лапаротомия, иногда с продолжением вниз с обходом пупка слева. При наличии же инфильтрата, при технических трудностях у людей гиперстенического типа более удобным считается косой подреберный разрез. Основным недостатком доступа по Кохеру является травматичность. Верхняя срединная лапаротомия осуществляется путем послойного рассечения тканей по средней линии от мечевидного отростка до пупка и ниже. Рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, белая линия живота, париетальная брюшина.

При доступе по Кохеру разрез производят параллельно и ниже правой реберной дуги на 4-5 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки вскрывают переднюю стенку влагалища с пересечением прямой мышцы живота в поперечном направлении. С медиальной стороны рассекают апоневроз белой линии живота. В латеральном направлении вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота до уровня латерального угла раны брюшной стенки. Прямую мышцу пересекают с наложением длинных зажимов Бильрота и перевязыванием культей рассасывающимся шовным материалом. Волокна внутренней косой мышцы живота разводят тупым путем вдоль волокон, при необходимости край наружной косой мышцы пересекают. Рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота поперечно с париетальной брюшиной. К париетальной брюшине фиксируют салфетки. Затем создается экспозиция большими операционными крючками. Существуют два метода холецистэктомии «от дна» и «от шейки» (антеградная или ретроградная холецистэктомия).

Ретроградная ХЭ начинается с выделения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии. При антеградной ХЭ начинается с препарирования желчного пузыря от дна. Методика традиционной холецистэктомии признана максимально безопасной, особенно при выраженных воспалительных или рубцовых изменениях в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки.

Недостатки метода:

- значительная травма структур передней брюшной стенки и иннервации мышц передней брюшной стенки, значительное число ранних и поздних осложнений, в частности послеоперационных вентральных грыж;

- операционная травма средней степени тяжести, приводящая к увеличению катаболической фазы п/о периода, нарушению функций внешнего дыхания, парезу кишечника, ограничению физической активности больного;

- существенный косметический дефект;

- более длительный период п/о реабилитации и нетрудоспособности.

Видеолапароскопическая холецистэктомия:

Данная методика подразумевает ХЭ без вскрытия брюшной полости. Существуют два основных способа: американская и французская, отличающиеся расположением оператора по отношению к больному, местами введения троакаров. Принцип один - создание пневмоперитонеума, удаление желчного пузыря с использованием специальных манипуляторов, лапароскопа без вскрытия брюшной полости. Недостатком ЛХЭ является наличие обстоятельств, препятствующих ее выполнению. Так называемые абсолютные и относительные противопоказания - абсолютные противопоказания:

1) Деструктивный холецистит с плотным перивезикальным воспалительным инфильтратом или разлитым перитонитом.

2) Острый холицистопанкреатит на фоне холедохолитиаза.

3) Злокачественные опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны.

4) Билиодигестивные и билиобилиарные свищи.

5) Врожденные аномалии развития желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Наиболее близким является холецистэктомия из минимального доступа с использованием комплекта инструментов «мини-ассистент» по М.И. Прудкову (Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева).

Данная операция предусматривает малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию. Комплект «мини-ассистент» представлен кольцевидным ранорасширителем, набором крючков-зеркал, системой освещения. При помощи специального механизма изменения угла наклона зажимов при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см создается адекватная экспозиция. При этом разрез брюшной стенки выполняют отступя на 2 поперечных пальца вправо от срединной линии, начиная от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см.

Противопоказания к холецистэктомии из мини-доступа:

- необходимость ревизии органов брюшной полости;

- диффузный перитонит;

- некорректируемые нарушения свертываемости;

- цирроз печени;

- рак желчного пузыря.

Недостатками прототипа являются:

- необходимость иметь в арсенале специальный комплект инструментов «мини-ассистент»;

- длительное время установки системы крючков-зеркал и освещения - открытая лапароскопия;

- не всегда удается установить зеркала правильно, достигая полной фиксации ранорасшерителя, адекватное освещение в подпеченочном пространстве;

- постоянный разрез на 3-4 см правее срединной линии не всегда позволяет выйти к месту операционного воздействия.

Задачей предлагаемого изобретения является: сокращение продолжительности операции, возможность выполнения операции без специального инструментария, минимизация травмы брюшной стенки без повышения давления в брюшной полости.

Тем не менее проблема острого холецистита у больных в пожилом возрасте лет и на сегодняшний день сохраняет свою актуальность. У большинства пациентов пожилого и старческого возраста имеется несоответствие клинических проявлений заболевания и патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря, в том числе перивезикулярных гнойных осложнений и перитонита, которые протекают асимптомно. Необходимость оптимизации тактики лечения у этой группы пациентов, связана не только с увеличением их числа по отношению ко всем больным с острым холециститом (40–65 %), но и высоким уровнем летальности и гнойно-септических осложнений. По литературным данным уровень послеоперационной летальности при остром холецистите составляет 1,5–12 %, а у пожилых пациентов составляет 15–25 %. Традиционно, одной из основных причин смерти являются гнойно-септические осложнения, которые составляют 5–50 %.

Согласно данным классификациям была проведена балльная оценка рисков в зависимости от возраста пациентов для предоперационного, интраоперационного и послеоперационного периодов. Значения риска в каждой группе увеличиваются соответственно календарному возрасту пациентов. При оценке предоперационного риска различия были достоверны среди всех возрастных групп. Послеоперационный риск достоверно от-личался среди групп среднего и пожилого, сред-него и старческого возрастов. Что все же не позволяет нам судить на основании календарного возраста о степени риска. Так как риск определялся в основном наличием сопутствующей патологии и выраженности полифункциональных нарушений.

 

Показатели операционных рисков в зависимости от возраста больных

 

Возраст	Предоперационный	Интраоперационный	Послеоперационный
Средний (45-59)	4,2 ± 0,9*2,3	7,9 ± 1,9	7,2 ± 1,3*2,3
Пожилой (60-74)	5,9 ± 1,2*1,3	8,7 ± 2,1	8,7 ± 1,6*1
Старческий (75-89)	7,7 ± 1,8*1,2	9,7 ± 3,4	9,9 ± 2,2*1

 

Новые перспективы радикального хирургического лечения пациентов с острым холециститом появились благодаря внедрению в клиническую практику малотравматичных операций: лапароскопическая холецистэктомия Ii холецистэктомия из минидоступа (Ермолов A.C. с соавт, 2004; Бобров O.E., 2008; Бысгров С.А. с соавт., 2010).

Холецистэктомия из малоинвазивных доступов обеспечивают более быстрое выздоровление, снижение дискомфорта в нослеоперационном периоде, раннее возвращение к активной деятельности, хороший косметический эффект (Кошелев A.M., 2006; Лодыгин A.B., 2006; Прудков М.И., 2007; Микаелян И. А., 2009).

Показатели операционных рисков в зависимости от метода лечения (в баллах)

 

Метод лечения	Риск
Предоперационный	Интраоперационный	Послеоперационный
Холецистэктомия	5,7 ± 1,9	10,9 ± 2,6**2	9,5 ± 2,4*2
Малоинвазивные методы	5,5 ± 1,4	6,8 ± 1,1**1	9,1 ± 1,3*1

 

На сегодняшний день нерешенными остаются вопросы выбора сроков выполнения операции, методики малоинвазивной холецистэктомии в зависимости от клинической формы и характера осложнений острого холецистита, противопоказания к малоинвазивным технологиям.

Основным достоинством лапароскопических вмешательств и операций из минидоступа является малая степень травматизации тканей передней брюшной стенки. Одними из показателей травматичности оперативного вмешательства многие авторы считают изменение функции внешнего дыхания и интенсивность послеоперационного болевого синдрома (Тимошин А. Д. с соавт., 2003; Ветшев П.С. с соавт., 2008).

Цель работы:

 

Донести до читателя информацию о современных методах лечения ЖКБ.